1、精品医学1二氧化碳点阵剥脱激光早期预防瘢痕增二氧化碳点阵剥脱激光早期预防瘢痕增生的效果评价生的效果评价 报告人报告人 ：张：张*专专 业业：整形外科整形外科研究方向研究方向：瘢痕的综合治疗瘢痕的综合治疗指导老师：指导老师：*导师导师学学 号号：2014*精品医学2主要内容主要内容p 研究背景与目的研究背景与目的p 研究内容与意义研究内容与意义p 研究方法研究方法p 拟解决的关键问题拟解决的关键问题p 可行性分析可行性分析p 进度安排进度安排精品医学3研究背景研究背景 瘢痕是各种创伤后引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学不瘢痕是各种创伤后引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学不规则改变的统
2、称，是一种血液循环不良、结构异常、神经分布错乱的纤规则改变的统称，是一种血液循环不良、结构异常、神经分布错乱的纤维化改变，是人体创伤修复过程中的一种自然产物。瘢痕是机体损伤修维化改变，是人体创伤修复过程中的一种自然产物。瘢痕是机体损伤修复后形成的结果，它不仅影响患者的外观，而且导致严重的功能障碍，复后形成的结果，它不仅影响患者的外观，而且导致严重的功能障碍，重者可出现溃疡、感染和癌变。瘢痕的形成机制复杂，目前的研究虽然重者可出现溃疡、感染和癌变。瘢痕的形成机制复杂，目前的研究虽然已经取得一定进展，但总体来说已经取得一定进展，但总体来说 仍不十分清楚，人们尚不能有效地控制仍不十分清楚，人们尚不能
3、有效地控制其发生和其发生和 发展过程。当前，瘢痕的治疗方法很多，但都还不能达到完全发展过程。当前，瘢痕的治疗方法很多，但都还不能达到完全满意的疗效，对瘢痕的防治目前仍然是医满意的疗效，对瘢痕的防治目前仍然是医 学难题旧。创伤是造成瘢痕的学难题旧。创伤是造成瘢痕的原因之一，创伤性瘢痕防治也随之成为重点研究内容。原因之一，创伤性瘢痕防治也随之成为重点研究内容。精品医学4研究背景研究背景 目前预防瘢痕增生的方法较多，主要有手术和非手术目前预防瘢痕增生的方法较多，主要有手术和非手术两大类，手术方法主要包括一次或分次切除缝合术、瘢痕两大类，手术方法主要包括一次或分次切除缝合术、瘢痕切除局部皮瓣、游离皮瓣
4、或远位皮瓣转移术、瘢痕切除游切除局部皮瓣、游离皮瓣或远位皮瓣转移术、瘢痕切除游离植皮术、瘢痕切除皮肤扩张术、皮肤磨削或削除术等，离植皮术、瘢痕切除皮肤扩张术、皮肤磨削或削除术等，非手术治疗主要包括压力、药物、硅凝胶制品外用、放疗、非手术治疗主要包括压力、药物、硅凝胶制品外用、放疗、激光、冷冻及物理康复治疗等方法。创伤性瘢痕的治疗方激光、冷冻及物理康复治疗等方法。创伤性瘢痕的治疗方法也是如此。法也是如此。近年来，二氧化碳点阵剥脱激光目前主要适用于表浅近年来，二氧化碳点阵剥脱激光目前主要适用于表浅性瘢痕和轻度增生挛缩性瘢痕，其用于瘢痕的预防日益受性瘢痕和轻度增生挛缩性瘢痕，其用于瘢痕的预防日益受到
5、重视，鉴于其的微创性、疗效确切，不良反应轻，恢复到重视，鉴于其的微创性、疗效确切，不良反应轻，恢复时间短，使其有望成为预防瘢痕增生的重要方法。时间短，使其有望成为预防瘢痕增生的重要方法。精品医学5研究背景研究背景 国内外研究表明，激光治疗增生性瘢痕的主要机国内外研究表明，激光治疗增生性瘢痕的主要机制是抑制瘢痕组织内的血液循环，促进瘢痕内成纤维制是抑制瘢痕组织内的血液循环，促进瘢痕内成纤维细胞增生、胶原重建及抑制纤维组织过度增生，诱导细胞增生、胶原重建及抑制纤维组织过度增生，诱导细胞凋亡。其中对胶原纤维的作用机制有：细胞凋亡。其中对胶原纤维的作用机制有：1.激光产激光产生热效应。生热效应。2.激
6、光照射造成局部组织缺氧、激光照射造成局部组织缺氧、灌注不足。灌注不足。3.激光可刺激炎症因子的释放（如激光可刺激炎症因子的释放（如bFGF）。）。4.激光可激光可促进胶原酶的释放。促进胶原酶的释放。5.激光可加速成纤维细胞凋亡，激光可加速成纤维细胞凋亡，降低降低 vEGF细胞因子的表达，促进瘢痕的成熟、萎缩细胞因子的表达，促进瘢痕的成熟、萎缩4。精品医学6研究背景研究背景l 目前点阵激光在预防和治疗瘢痕得到了广泛应用，点阵激光目前点阵激光在预防和治疗瘢痕得到了广泛应用，点阵激光技术分为：技术分为：1.剥脱性点阵激光：主要有二氧化碳激光（波长为剥脱性点阵激光：主要有二氧化碳激光（波长为10600
7、nm）和）和Er：YAG激光（波长为激光（波长为2940nm）两类；）两类；2.非剥脱非剥脱点阵激光：点阵激光：1非剥脱性点阵激光：此类激光是一类波长在非剥脱性点阵激光：此类激光是一类波长在14001600nm的激光（近红外激光）。的激光（近红外激光）。l 非剥脱性激光与剥脱牲激光所不同的的是前者不损伤表皮角非剥脱性激光与剥脱牲激光所不同的的是前者不损伤表皮角质层，剥脱性点阵激光虽然开展时间较短，但在初步的临床应用质层，剥脱性点阵激光虽然开展时间较短，但在初步的临床应用中已充分显示此类激光的效果要优于非剥脱性激光，而且并发症中已充分显示此类激光的效果要优于非剥脱性激光，而且并发症的发生率率如瘢
8、痕、色索改变、炎症反应等较传统剥脱性激光明的发生率率如瘢痕、色索改变、炎症反应等较传统剥脱性激光明显减少。显减少。精品医学7研究背景研究背景 结合对疤痕发生病理机制的深入研究，多数结合对疤痕发生病理机制的深入研究，多数学者主张将激光治疗的时间提前到伤口拆线后学者主张将激光治疗的时间提前到伤口拆线后1周周或术后或术后1个月进行，目前临床上对是否应用二氧化个月进行，目前临床上对是否应用二氧化碳点阵剥脱激光早期治疗瘢痕尚无定论。本研究碳点阵剥脱激光早期治疗瘢痕尚无定论。本研究通过在瘢痕生长期不同阶段应用激光，追踪观察通过在瘢痕生长期不同阶段应用激光，追踪观察瘢痕改善效果，进而找出最佳应用激光时期，使
9、瘢痕改善效果，进而找出最佳应用激光时期，使得瘢痕治疗后得到最佳效果，减少患者经济及心得瘢痕治疗后得到最佳效果，减少患者经济及心理负担理负担。精品医学8研究目的研究目的 二氧化碳点阵剥脱激光早期预防瘢痕增生二氧化碳点阵剥脱激光早期预防瘢痕增生的效果评价的效果评价,为临床应用激光预防和治疗瘢痕为临床应用激光预防和治疗瘢痕提供参考依据提供参考依据。精品医学9研究内容研究内容 二氧化碳点阵剥脱激光早期预防瘢痕增生二氧化碳点阵剥脱激光早期预防瘢痕增生的效果及干预节点最佳时间节点的相关性的效果及干预节点最佳时间节点的相关性精品医学10研究意义研究意义 结合对疤痕发生病理机制的深入研究，多数结合对疤痕发生病
10、理机制的深入研究，多数学者主张将激光治疗的时间提前到伤口拆线后学者主张将激光治疗的时间提前到伤口拆线后1周周或术后或术后1个月进行，目前临床上对是否应用二氧化个月进行，目前临床上对是否应用二氧化碳点阵剥脱激光早期治疗瘢痕尚无定论。故本研碳点阵剥脱激光早期治疗瘢痕尚无定论。故本研究可为临床应用激光预防及治疗瘢痕生长提供参究可为临床应用激光预防及治疗瘢痕生长提供参考意见。考意见。精品医学11研究方法研究方法 前瞻性纵向队列研究，分实验组及对照组，前瞻性纵向队列研究，分实验组及对照组，实验组在不同时间应用激光干预实验对象，对实验组在不同时间应用激光干预实验对象，对照组则采用目前大家公认的能有效预防瘢
11、痕生照组则采用目前大家公认的能有效预防瘢痕生长的治疗方法，在规定实验研究时间内，跟踪长的治疗方法，在规定实验研究时间内，跟踪观察治疗效果，最后比较瘢痕生长情况。观察治疗效果，最后比较瘢痕生长情况。精品医学12研究方法研究方法l 根据病例纳入标准，选取我科点阵激光治疗面部疤痕患者约根据病例纳入标准，选取我科点阵激光治疗面部疤痕患者约40例作为研究对象，男女比例大致相等，年龄范围例作为研究对象，男女比例大致相等，年龄范围18-40岁，在岁，在规定时间内拆除缝合线，为线形创面。选取合适病例，随机分为规定时间内拆除缝合线，为线形创面。选取合适病例，随机分为4组，每组为组，每组为10人，分别依次编号为人
12、，分别依次编号为A1、A2、A3A10、B1、B2、B3、B10、C1、C2、C3、C10、D1、D2、D3D10,A、B、C三组为实验组，各组首次进行激光治疗分别三组为实验组，各组首次进行激光治疗分别为拆线后为拆线后0天、天、7天、天、14天，每组各病例分别每次间隔天，每组各病例分别每次间隔1个月共进个月共进行行5次激光治疗；次激光治疗；D组为对照组，采取创口拆线后，皮肤无破溃，组为对照组，采取创口拆线后，皮肤无破溃，使用医用硅凝胶瘢痕贴物理治疗预防瘢痕生长，疤痕贴每天应该使用医用硅凝胶瘢痕贴物理治疗预防瘢痕生长，疤痕贴每天应该使用至少使用至少12小时，最好小时，最好24小时使用，持续使用小
13、时使用，持续使用6个月，为避免皮个月，为避免皮肤过敏，可以采用渐进式的敷贴方法肤过敏，可以采用渐进式的敷贴方法,使皮肤逐渐适应，每片可使皮肤逐渐适应，每片可反复使用反复使用1428天，当疤痕贴变得难以清洗或粘贴时，便需更换天，当疤痕贴变得难以清洗或粘贴时，便需更换另一片新的疤痕贴。另一片新的疤痕贴。精品医学13研究方法研究方法l 研究具体方法：1麻醉，涂抹复方利多卡因乳膏进行瘢痕局麻或使用利多卡因浸润麻醉瘢痕周围；2机器指标确认，激光能量及点阵图形的大小及密度根据研究前预设参数设定或先在手背进行实验性治疗，以皮肤轻微泛红为度，或参考二氧化碳点阵剥脱激光治疗指南；3激光手柄垂直于治疗区域，紧贴皮
14、肤。光斑应紧邻而不宜重叠，如重叠不能超过1/3。按一定的顺序重复1-2遍，以治疗区皮肤起轻微的风团样水肿为治疗终点；4.治疗后冷，注意防晒，涂抹防晒霜。5.每个病例进行约5次治疗，则每个疗程间隔1个月。6评价疗效，通过温哥华瘢痕评分表各项分数总和进行疗效判定。7研究数据检验方法：数据采用SPSS l8.0统计软件进行统计分析。对组间进行非参数Wilcoxon秩和检验，以P005为差异有统计学意义。精品医学14选取40例合适病例，按患者就诊时间先后顺序依次编码为1、2、3.40号A:拆除缝线后应用二氧化碳点阵剥脱激光治疗B:拆除缝线后7天应用二氧化碳点阵剥脱激光治D:拆线后使用医用硅凝胶瘢痕贴C
15、:拆除缝线后14天应用二氧化碳点阵剥脱激光评价疗效，通过温哥华瘢痕评分表各项分数总和进行疗效判按顺序随机将患者分配到以下四组中进行治疗，每组10人A、B、C每组各病例分别每次间隔1个月共进行5次激光治疗，D组疤痕贴持续使用6个月数据采用SPSS l8.0统计软件进行统计分析。对组间进行非参数Wilcoxon秩和检验比较不同组别间治疗效果比较不同时期应用激光治疗效果采用回归分析，了解应用激光与效果的关系得出结论，早期应用激光预防瘢痕生长是否能得到更好效果精品医学15拟解决的关键问题拟解决的关键问题 l（1）点阵激光参数设定及原则；）点阵激光参数设定及原则；l（2）点阵激光脉冲波能量）点阵激光脉冲
16、波能量100225mj，能量密度，能量密度7.016.9jcm2，功率，功率1.060.0w，频率，频率1060Hz。而根据而根据AcuPluse微雕点阵王外伤瘢痕治疗指南：模微雕点阵王外伤瘢痕治疗指南：模式为式为combo全层，能量为全层，能量为50-70mj（表层）、（表层）、17.5-25mj（深层），密度为（深层），密度为40%（表层）、（表层）、5-10%（深（深层），选取合适参数。层），选取合适参数。l（3）实验研究患者依从性，）实验研究患者依从性，精品医学16可行性分析可行性分析 l（1）每年整形科治疗头面部挫裂伤病源充足；）每年整形科治疗头面部挫裂伤病源充足；医院整形门诊拥有医
17、院整形门诊拥有Lumenis点阵激光，硬件设点阵激光，硬件设备能满足实验要求；研究实验选择终止病例观备能满足实验要求；研究实验选择终止病例观察时间为挫裂伤拆除缝合线后约察时间为挫裂伤拆除缝合线后约6个月，随访个月，随访时间短，便于观察、追踪治疗效果。时间短，便于观察、追踪治疗效果。l（2）根据国内外文献报道，点阵二氧化碳点）根据国内外文献报道，点阵二氧化碳点阵剥脱激光在理论上和实际上非常适合瘢痕预阵剥脱激光在理论上和实际上非常适合瘢痕预 防和治疗。防和治疗。精品医学17进度安排进度安排 l12015.12-2016.02 查阅相关资料文献，制订查阅相关资料文献，制订实验流程；实验流程；l22016.03-2016.05 进行预实验，完成综述；进行预实验，完成综述；l32016.05-2016.12 进行临床实验研究，中期进行临床实验研究，中期汇报实验进程、结果汇报实验进程、结果l42017.01-2017.03 结果分析，完成论文结果分析，完成论文精品医学18
