1、.12015年N1级三基培训1 .2 大纲大纲f概述概述f临床表现临床表现f实验室检查实验室检查f护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施f案例分析案例分析2015年N1级三基培训2.3 心脏解剖图心脏解剖图.4 体体 循循 环环.5 一、概一、概 述述f心力衰竭定义心力衰竭定义 ：是由各种心脏疾病引起的是由各种心脏疾病引起的心排血量减少心排血量减少，不能满足，不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足，体循环和足，体循环和/或肺循环瘀血为主要表现的临床综或肺循环瘀血为主要表现的临床综合征。合征。2015年N1级及以上护士三基培训5.6 一、
2、概述一、概述-疾病概要疾病概要心力衰竭的分类按发生速度分按发生部位分按 性 质 分急性心力衰竭慢性心力衰竭 较常见左心衰右心衰全心衰收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭2066615年N1级三基培训6概述概述-诱因诱因2.2.诱因诱因 诱诱 因因 感染感染心律失常心律失常 过度体劳及过度体劳及 情绪激动情绪激动 妊娠与分娩妊娠与分娩血容量增加血容量增加 治疗不当治疗不当其他其他.8 二、临床表现二、临床表现f左心衰竭左心衰竭f右心衰竭右心衰竭f全心衰竭全心衰竭f心功能分级心功能分级2015年N1级三基培训8 临床表现临床表现 1 1左心衰左心衰 呼吸困难呼吸困难 (劳力、夜间阵发、劳力、夜间阵发、端坐
3、呼吸端坐呼吸)症状症状 咳嗽、痰、咯血咳嗽、痰、咯血 心排血量降低表现：疲倦、乏力、头晕心排血量降低表现：疲倦、乏力、头晕 肾：尿少、肾功减退肾：尿少、肾功减退体征体征心脏：左室大心脏：左室大 HRHR 心尖搏动下移、心尖搏动下移、第二心音亢进第二心音亢进脉搏：交替脉脉搏：交替脉 肺部：湿罗音肺部：湿罗音 原有心脏病的体征原有心脏病的体征2 2右心衰右心衰 症状症状:体循环淤血体循环淤血胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等等肾淤血：尿少、夜尿增多肾淤血：尿少、夜尿增多.12图图.13 全心衰的临床表
4、现全心衰的临床表现f 左右心衰的表现同时存在左右心衰的表现同时存在f继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻2015年N1级三基培训13.14急性左心衰的抢救程序急性左心衰的抢救程序静脉给药静脉给药相关护理措施相关护理措施心电监护心电监护建立通道建立通道给氧给氧体位体位.15体位体位 立即协助病人取端坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减少心脏前负荷立即协助病人取端坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减少心脏前负荷 给氧给氧 予以高流量鼻导管吸氧，予以高流量鼻导管吸氧，6-86-8升升分，对于病情严重者应给以面罩加压分，对于病情严重者应给以
5、面罩加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，利于气体交换，同时对抗组织液向肺泡内给氧，使肺泡内压在吸气时增加，利于气体交换，同时对抗组织液向肺泡内渗透。在吸氧的同时使用抗泡沫剂，使肺泡表面张力降低而破裂，消失，增渗透。在吸氧的同时使用抗泡沫剂，使肺泡表面张力降低而破裂，消失，增加气体交换面积，一般通过加气体交换面积，一般通过5050乙醇湿化，若病人不能耐受，可降低乙醇的乙醇湿化，若病人不能耐受，可降低乙醇的浓度（浓度（3030-40-40）或间歇使用）或间歇使用迅速建立双通道迅速建立双通道安装心电监护安装心电监护遵医嘱急查血（遵医嘱急查血（BNP,BNP,心衰新指标心衰新指标）遵医嘱静脉用药遵医嘱静
6、脉用药.16f药物治疗：药物治疗：f a a、镇静：吗啡510毫克皮下注射，必要时间隔15min重复使用，共2-3次年老体弱者应减少剂量或改为肌注。f 吗啡依据：扩张外周血管外周阻力下降。f 镇静减轻病人的烦躁不安心负荷下降。f 吗啡降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性呼吸浅表缓解。f b、强心剂：西地兰0.20.4mg静脉推，增强心肌收缩力使心排血量增加。f 洋地黄类药物的毒性反应：f 心脏毒性反应；最危险、是中毒最常见的早期心脏反应。主要表现为各类心律失常，f .17 神经系统反 应：头晕、头痛、视力模糊、黄、禄视。消化道反应：恶心、纳差、呕吐腹泻。f预防：避免精神创伤、感染、低钾、高钙、低镁、
7、心肌缺血。f洋地黄中毒的处理：停用洋地黄；补充钾盐，可口服或静脉补充氯化钾，停用排钾利尿剂；纠正心律失常，快速性心律失常首选本妥英钠或利多卡因，心率缓慢者可用阿托品静脉注射或安置临时起搏器。.18fc c、利尿：速尿、利尿：速尿20402040毫克或者托拉塞米毫克或者托拉塞米10-2010-20毫克缓毫克缓推推fd d、血管扩张剂：、血管扩张剂：f硝酸甘油：硝酸甘油：510510毫克静脉滴注。毫克静脉滴注。f硝酸甘油的作用：硝酸甘油的作用：f降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量舒张小静脉使会心血量减少舒张小静脉使会心血量减少前负荷减少。前负荷减少。扩张小动脉扩张小动脉降低后负荷及射血阻力降低后负荷及射
8、血阻力降低耗降低耗氧量。氧量。f增加心肌缺血区供血供氧量，扩张冠状动增加心肌缺血区供血供氧量，扩张冠状动 脉和侧脉和侧枝循环枝循环血流血流 重新分配。重新分配。f不良反应：面红、头痛、血压下降、乏力、连用不良反应：面红、头痛、血压下降、乏力、连用223 3周可产生耐受性。周可产生耐受性。.19心功能分级心功能分级 根据病情轻重，划分为四级：根据病情轻重，划分为四级：f级：患者患有心脏病，但活动级：患者患有心脏病，但活动量量不受不受限制，平时一般活动不引限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。痛。fIIII级：心脏病患者的体力活动受级：心脏病患者的体力活
9、动受到到轻度轻度的限制，休息时无自觉症的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。fIIIIII级：心脏病患者体力活动级：心脏病患者体力活动明明显显受限，小于平时一般活动即引受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。起上述的症状。fIVIV级：心脏病患者级：心脏病患者不能不能从事任何从事任何体力活动。休息状态下出现心衰体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。的症状，体力活动后加重。f 血液、尿液常规检查血液、尿液常规检查f X X线检查线检查 心电图心电图 f 超声心动图：超声心动图：EFEF5
10、0%50%f 心心-肺吸氧运动试验：肺吸氧运动试验：1 1）最大耗氧量）最大耗氧量 （VOVO2 2maxmax）正）正常常20 ml/(min.kg)20 ml/(min.kg)f 2 2）无氧阈值，正常）无氧阈值，正常14ml/(min.kg)14ml/(min.kg)f 创伤性血流动力学检查创伤性血流动力学检查 f 放射性核素与磁共振放射性核素与磁共振f (PCWP(PCWP12mmHg12mmHg、COCO：5-6L/min5-6L/min、CICI2.5L/min2.5L/min m m2 2、CVP:50-120mmHCVP:50-120mmH2 2O)O)f 当当PCWPPCWP
11、18mmHg-18mmHg-肺淤血肺淤血 f PCWPPCWP达达30mmHg-30mmHg-肺水肿肺水肿 实验室及其他检查实验室及其他检查.21 脑钠肽临床意义脑钠肽临床意义f正常值：正常值：300300fBNPBNP是诊断心衰的很好的心肌标记物。目前应用于心衰的诊断、鉴别诊断是诊断心衰的很好的心肌标记物。目前应用于心衰的诊断、鉴别诊断及预后分析。及预后分析。fA.A.可用于急诊室心源性心脏病和肺源性心脏病的鉴别，可用于急诊室心源性心脏病和肺源性心脏病的鉴别，BNPBNP的灵敏度大于的灵敏度大于90%90%，特异性达，特异性达80-90%80-90%。fB.B.对慢性心衰患者进行危险性分层和
12、预后评估。对慢性心衰患者进行危险性分层和预后评估。BNPBNP是独立的心衰预测因是独立的心衰预测因子，子，BNPBNP水平低，存活期长；水平高，死亡率高（随访水平低，存活期长；水平高，死亡率高（随访3 3年年60%60%）。）。fC.C.指导心衰的治疗及效果监测，目前还需大量临床观察，有待研究。指导心衰的治疗及效果监测，目前还需大量临床观察，有待研究。fD.D.可用于急性心肌梗死的危险性分级，其检测可在心梗早期发现高危人可用于急性心肌梗死的危险性分级，其检测可在心梗早期发现高危人群，从而给予积极干预，预防心衰以及再梗的发生群，从而给予积极干预，预防心衰以及再梗的发生2015年N1级三基培训21
13、治疗要点治疗要点1 1病因和诱因的治疗病因和诱因的治疗2 2减轻心脏负荷减轻心脏负荷（1 1）休息）休息（2 2）饮食）饮食 （3 3）利尿剂：制剂与用法）利尿剂：制剂与用法（4 4）血管扩张剂血管扩张剂 1 1）扩张小静脉，降低前负荷为主：）扩张小静脉，降低前负荷为主：硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇 2 2）同时扩张动静脉降低前后负荷：）同时扩张动静脉降低前后负荷：ACE-IACE-I、硝普钠、硝普钠3 3增强心排血量增强心排血量（1 1）洋地黄类药物）洋地黄类药物 制剂与用法：制剂与用法：1 1）地高辛：）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h0.25mg,1/d,2-3h血浓
14、度达血浓度达 高峰高峰,4-8h,4-8h获最大效应获最大效应 2 2）毛花甙丙（西地兰）：静注后）毛花甙丙（西地兰）：静注后10min10min 起效，起效，1-2h1-2h达高峰，总量达高峰，总量0.8-1.2mg 0.8-1.2mg （2）非洋地黄类正性肌力药物1 1）肾上腺能受体兴奋剂）肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺7070年代研究出来用于临床，小剂年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重性心衰急性加重2 2）磷酸二酯酶抑制剂（米力农）：短期用）磷酸二酯
15、酶抑制剂（米力农）：短期用4 4抗肾素抗肾素-血管紧张素系统药物血管紧张素系统药物（1 1）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）1 1）作用：）作用：扩血管扩血管 抑制醛固酮抑制醛固酮 抑制交感兴奋性抑制交感兴奋性 改善心改善心室及血管重构室及血管重构 2 2）制剂：）制剂：卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）1212.5-.5-2 25mg,2/d,5mg,2/d,贝那普利（洛汀新）贝那普利（洛汀新）5-105-10mg 1/dmg 1/d 培哚普里（雅施达）培哚普里（雅施达）2-4mg 1/d2-4mg 1/d3 3）抗醛固酮制剂）抗醛固酮制剂螺内酯小剂量应
16、用螺内酯小剂量应用5受体阻滞剂：受体阻滞剂：.27 护理评估护理评估 病史（症状）病史（症状）评估心衰的病因诱因，病程发展经过评估心衰的病因诱因，病程发展经过心理心理-社会状况社会状况身体评估（体征）身体评估（体征）生命体征，一般状态（发绀、体位）生命体征，一般状态（发绀、体位）心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水其他：肝大、水肿、胸水、腹水相关检查：相关检查：X线、心超、电解质、血气分析线、心超、电解质、血气分析.28护理诊断护理诊断潜在并发症潜在并发症气体交换受损气体交换受损恐惧恐惧体液过多体液过多活动无耐力活动无耐力.29 病人
17、呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现 病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性 病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常 病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制2015年N1级三基培训29目标目标.30气体交换受损气体交换受损1 1、活动与休息、活动与休息 让病人去半卧位或端坐位，限让病人去半卧位或端坐位，限制活动量，尽量减少活动中的疲劳。制活动量，尽量减少活动中的疲劳。2.2.给氧给氧 。3.3.使用血管扩张剂使用血管扩张剂 如使用硝酸
18、酯类的药物，如使用硝酸酯类的药物，严格控制滴数，监测血压。严格控制滴数，监测血压。4.4.减少机体耗氧，减轻心脏负担减少机体耗氧，减轻心脏负担 保持环境安保持环境安静，舒适，空气通畅，限制探视；安慰鼓励静，舒适，空气通畅，限制探视；安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，家属给予病人，帮助树立战胜疾病的信心，家属给予积极的支持，以利于病人情绪的稳定；给予积极的支持，以利于病人情绪的稳定；给予易咀嚼，易消化，富含维生素的饮食，少量易咀嚼，易消化，富含维生素的饮食，少量多餐，避免过饱；勿用力大便，必要时使用多餐，避免过饱；勿用力大便，必要时使用缓泻剂。缓泻剂。.31体液过多体液过多 1.1.水肿的评
19、估水肿的评估 注意观察水注意观察水肿的消长情况，每日测量体重，肿的消长情况，每日测量体重，准确记录准确记录24h24h出入量，并将其出入量，并将其重要性告诉病人和家属，取得重要性告诉病人和家属，取得配合。配合。2.2.饮食护理饮食护理 饮食有营养，少食多餐，选用低热量、低饮食有营养，少食多餐，选用低热量、低盐、富含维生素、易于消化、不易产气的盐、富含维生素、易于消化、不易产气的食物。多食蔬菜、水果，补充维生素食物。多食蔬菜、水果，补充维生素C C、B B，保持大便通畅，防止干燥。保持大便通畅，防止干燥。.如果缺钾可食如果缺钾可食用含钾高的海带、紫菜、瘦肉、橘子等用含钾高的海带、紫菜、瘦肉、橘子
20、等.适适当控制总热量，蛋白质也要适当控制。限当控制总热量，蛋白质也要适当控制。限制钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于制钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5 5克，克，服利尿剂者可适当放宽。限制含钠量高的服利尿剂者可适当放宽。限制含钠量高的食品如酵面食、腌制品、海产品、罐头、食品如酵面食、腌制品、海产品、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等，可用糖、醋、味精、啤酒、碳酸饮料等，可用糖、醋、蒜调味以增进食欲蒜调味以增进食欲3.3.使用利尿剂的护理使用利尿剂的护理 遵医嘱正确使用利尿剂，遵医嘱正确使用利尿剂，并注意观察有关副作用和预防。如排钾利并注意观察有关副作用和预防。如排钾利尿剂：氢氯噻嗪尿剂：氢氯噻嗪 呋塞米
21、，故应检测血钾及呋塞米，故应检测血钾及有无乏力，腹胀，胃肠鸣音减弱的低血钾有无乏力，腹胀，胃肠鸣音减弱的低血钾的表现，多吃含钾丰富的食物，必要是遵的表现，多吃含钾丰富的食物，必要是遵医嘱补钾。另外，非紧急情况下，利尿剂医嘱补钾。另外，非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的睡眠间排尿过频而影响病人的睡眠.32 4.4.输液的护理输液的护理f 控制输液量和速度，并告诉病人控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。随意调快滴速，诱发急性肺水肿。f静滴过程
22、中保证液路通畅，防止静滴过程中保证液路通畅，防止药液外渗，引起组织坏死。药液外渗，引起组织坏死。f5.5.皮肤护理皮肤护理 f协助病人经常更换体位；嘱其穿协助病人经常更换体位；嘱其穿质地柔软、宽松的衣服；保持床褥质地柔软、宽松的衣服；保持床褥柔软、平整、洁净，严重水肿者可柔软、平整、洁净，严重水肿者可使用气垫床；保持皮肤清洁，经常使用气垫床；保持皮肤清洁，经常按摩骨隆突处，预防压疮的发按摩骨隆突处，预防压疮的发生。生。、危重病人限制活动，绝对、危重病人限制活动，绝对卧床卧床.33护理措施护理措施f活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血，缺氧有关活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血，缺氧有关1 1
23、、体力休息原则、体力休息原则 级：级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。和重体力劳动。级：级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。体力工作和家务劳动。级：级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。以自理或在他人协助下自理。级：级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，待病情好转后活动绝对卧床休息
24、，取舒适体位，生活由他人照顾，待病情好转后活动量逐渐增加。量逐渐增加。2015年N1级三基培训33.34护理措施护理措施2 2、鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动、鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。的动机和兴趣。3 3、逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。发现异常立即停止活动，报告医生。4 4、让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心、让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。脏负荷突然增加的因素。5
25、5、指导卧床病人每、指导卧床病人每2h2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动时协助肢体被动运动2015年N1级三基培训34.35药物指导药物指导f1 1、洋地黄类的毒性反应：、洋地黄类的毒性反应：胃肠道反应：最早出现，有食欲不振、恶心呕吐胃肠道反应：最早出现，有食欲不振、恶心呕吐 神经系统：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿视神经系统：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿视 心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，以室性心律失常尤其心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最为常见是室性早搏最为常见f3 3、洋地黄中毒的治疗：
26、、洋地黄中毒的治疗：立即停用洋地黄；补充钾盐和停用排钾利尿剂；纠正心律失常。立即停用洋地黄；补充钾盐和停用排钾利尿剂；纠正心律失常。2015年N1级三基培训35.36药物指导药物指导（2 2）利尿剂的应用及护理）利尿剂的应用及护理 给药时间：尽量白天给药时间：尽量白天 观察观察 记记2424小时出入量（尿量）小时出入量（尿量）有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）有无高尿酸有无高尿酸 体重是否减轻体重是否减轻2015年N1级三基培训36.37药物指导药物指导3 3）-受体阻滞剂（美托洛尔）的应用及护理受体阻滞剂（美托洛尔）的应用及护理 血压、支气管哮喘、心律、
27、血脂及心功能等。血压、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4 4）血管扩张剂（硝普钠，硝酸甘油，甲磺酸酚妥拉明）的应用及护理）血管扩张剂（硝普钠，硝酸甘油，甲磺酸酚妥拉明）的应用及护理 观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、避光输液，避免长期大剂量使用。避光输液，避免长期大剂量使用。（5 5）ACEIACEI（血管紧张素转换酶抑制剂如普利类）的应用及护理（血管紧张素转换酶抑制剂如普利类）的应用及护理 观察血压、血钾、干咳、肾功能观察血压、血钾、干咳、肾功能.38 健康健康 指指 导导1 1积极治疗原发病和诱因积极治疗原发病和诱因2 2注意饮食注意饮食3 3合理安排活动与休息合理安排活动与休息4 4遵医嘱用药遵医嘱用药5 5教育家属给于积极支持教育家属给于积极支持6 6定期门诊随访定期门诊随访
