1、.1Postpartum hemorrhagePostpartum hemorrhage首都医科大学附属北京天坛医院妇产科 张丽梅产后出血.2重要性重要性n居我国产妇死亡的首位居我国产妇死亡的首位 产后出血发生率占分娩总数的产后出血发生率占分娩总数的4-6%4-6%占全球孕产妇死亡原因的四分之一占全球孕产妇死亡原因的四分之一 每年大约每年大约13.213.2万产妇因此死亡万产妇因此死亡.3定义定义 Definition efinition 胎儿娩出后胎儿娩出后 24 24小时内小时内 失血量超过失血量超过500ml500ml，剖宫产超过，剖宫产超过1000ml1000ml.4n胎儿娩出后胎儿娩
2、出后 胎盘娩出前胎盘娩出前n胎盘娩出胎盘娩出 产后产后2 2小时小时n产后产后2 2小时小时 产后产后2424小时小时产后出血常见时段产后出血常见时段.5产后出血的危害产后出血的危害n贫血贫血 n易感染易感染n费用多费用多n垂体可能会受累垂体可能会受累 n可能需要输血可能需要输血 n失血性休克，甚至失血性休克，甚至死亡死亡.6正常分娩出血与止血机制正常分娩出血与止血机制n胎儿娩出胎儿娩出-胎盘剥离胎盘剥离-血窦开放血窦开放出血出血 血管损伤血管损伤出血出血n子宫收缩子宫收缩-子宫容积缩小子宫容积缩小-血管受压血管受压-血窦关闭血窦关闭n产妇高凝状态产妇高凝状态-血小板聚集血小板聚集-血栓形成血
3、栓形成 出血停止出血停止.7.8高危因素产前高危因素产前n子痫前期，贫血，肝病，子痫前期，贫血，肝病，n凝血异常，胎死宫内凝血异常，胎死宫内n多胎，羊水过多，巨大儿，肌瘤多胎，羊水过多，巨大儿，肌瘤n前置胎盘、植入胎盘、胎盘早剥前置胎盘、植入胎盘、胎盘早剥n剖宫产史或子宫手术史，难产史，多次刮宫史剖宫产史或子宫手术史，难产史，多次刮宫史n产后出血史产后出血史.9高危因素高危因素-分娩期分娩期n产程过长，宫缩乏力产程过长，宫缩乏力n产程中使用镇静剂，麻醉剂产程中使用镇静剂，麻醉剂n手术助产导致产道损伤，缝合不当手术助产导致产道损伤，缝合不当n梗阻性分娩致子宫破裂梗阻性分娩致子宫破裂n第三产程处理
4、不当，如子宫内翻（过早牵拉脐带）第三产程处理不当，如子宫内翻（过早牵拉脐带）n胎盘植入或粘连胎盘植入或粘连n膀胱过度充盈膀胱过度充盈.10病因及临床表现病因及临床表现 etiology and clinical findings etiology and clinical findings n宫缩乏力宫缩乏力n胎盘因素胎盘因素 n软产道裂伤软产道裂伤n凝血功能障碍凝血功能障碍 .11一一.宫缩乏力宫缩乏力 uterus atonyuterus atonyn全身因素全身因素n产科因素产科因素n子宫因素子宫因素n药物因素药物因素.12全身因素全身因素n产妇精神紧张、恐惧、缺乏信心产妇精神紧张、恐惧
5、、缺乏信心n体质虚弱体质虚弱n合并慢性全身疾病合并慢性全身疾病.13 产科因素产科因素n 产程过长，体力消耗过多产程过长，体力消耗过多n急产急产n前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等产科并发症宫腔感染等产科并发症 子宫肌层水肿子宫肌层水肿oror渗血渗血.14 子宫因素子宫因素n子宫肌纤维发育不良子宫肌纤维发育不良n子宫畸形、子宫肌瘤子宫畸形、子宫肌瘤n子宫纤维过度伸展子宫纤维过度伸展n巨大儿、多胎、羊水过多巨大儿、多胎、羊水过多n子宫肌壁受损子宫肌壁受损n瘢痕子宫、产次过多瘢痕子宫、产次过多.15 药物因素药物因素n临产后过多使用镇静剂、麻醉
6、剂或子宫收临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。缩抑制剂。.16v 子宫收缩乏力出血特点n出血暗红n子宫轮廓不清n触诊子宫软，无张力n按摩子宫或用宫缩剂子宫收缩好转，但又可再放松，间歇出血，流出的血液能凝固。.17二.软产道裂伤软产道裂伤 genital tract lacerationsgenital tract lacerationsn产力过强、急产、胎儿过大产力过强、急产、胎儿过大n外阴组织弹性差外阴组织弹性差n阴道助产操作不规范阴道助产操作不规范n会阴切开缝合时止血不彻底会阴切开缝合时止血不彻底 n宫颈、阴道及穹窿裂伤未能及时发现宫颈、阴道及穹窿裂伤未能及时发现.18 宫颈裂伤
7、宫颈裂伤n 多发生两侧（多发生两侧（3 3、9 9点处）点处）n 裂伤可伤及血管，引起大出血裂伤可伤及血管，引起大出血n 个别可伤及子宫下段个别可伤及子宫下段.19 阴道裂伤阴道裂伤n 多发生在侧壁，侧沟，后壁，会阴体多发生在侧壁，侧沟，后壁，会阴体n 严重裂伤波及深层组织，由于血运丰严重裂伤波及深层组织，由于血运丰富引起严重出血富引起严重出血.20 会阴裂伤会阴裂伤度度 指会阴指会阴皮肤皮肤及阴及阴道入口道入口粘膜撕裂粘膜撕裂，未达肌层，出血较未达肌层，出血较少。少。.21 会阴裂伤度度 指裂伤已达会阴体指裂伤已达会阴体肌层肌层，累及阴道后壁，累及阴道后壁粘膜，裂伤不规则，粘膜，裂伤不规则，
8、侧沟向上撕裂，出血侧沟向上撕裂，出血较多。较多。.22 会阴裂伤度度 指指肛门外括约肌已肛门外括约肌已断裂断裂，甚至阴道直肠，甚至阴道直肠膈及部分直肠前壁裂膈及部分直肠前壁裂伤。伤。.23v 软产道裂伤出血特点软产道裂伤出血特点n 发生在胎儿娩出后立即出现，子宫收缩良好发生在胎儿娩出后立即出现，子宫收缩良好n 血色鲜红，能凝，持续不断血色鲜红，能凝，持续不断n 软产道组织不完整软产道组织不完整n 出血量与裂伤程度、是否累及血管有关出血量与裂伤程度、是否累及血管有关.24三三.胎盘因素胎盘因素n胎盘滞留胎盘滞留n胎盘剥离后因宫缩乏力或膀胱充盈滞留宫腔胎盘剥离后因宫缩乏力或膀胱充盈滞留宫腔n胎盘剥
9、离不全胎盘剥离不全n胎盘嵌顿（局部狭窄环）胎盘嵌顿（局部狭窄环）n 胎盘粘连胎盘粘连 placential adherent placential adherent n 胎盘植入胎盘植入 placential accretaplacential accretan 胎盘和胎膜残留：胎盘和胎膜残留：.25胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留.26胎盘嵌顿胎盘嵌顿.27胎盘残留胎盘残留.28v 胎盘因素出血特点胎盘因素出血特点n 胎儿娩出几分钟后开始流血，色较暗n 胎盘未娩出或部分娩出时n 手取胎盘时可发现胎盘粘连或植入n 检查胎盘时发现胎盘不全或胎膜不全.29四四.凝血功能障碍凝血功能障碍 coagula
10、tion defectscoagulation defectsn产妇合并其他全身疾患产妇合并其他全身疾患n血液病血液病n重症肝炎重症肝炎n与产科有关的并发症所致与产科有关的并发症所致DICDICn胎死宫内、胎盘早剥、妊娠高血压疾病、胎死宫内、胎盘早剥、妊娠高血压疾病、羊水栓塞羊水栓塞.30v 凝血功能障碍出血特点凝血功能障碍出血特点n孕前或妊娠分娩期有合并症，已有出血倾向孕前或妊娠分娩期有合并症，已有出血倾向n产时有并发症羊水栓塞，胎盘早剥等导致产时有并发症羊水栓塞，胎盘早剥等导致DIC DIC n出血呈持续性，且不凝，不易止血出血呈持续性，且不凝，不易止血n凝血功能检查异常（血小板、凝血酶原
11、时间，凝血功能检查异常（血小板、凝血酶原时间，纤维蛋白原等）纤维蛋白原等）.31n 器皿收集器皿收集-容积法容积法n 敷料收集敷料收集-称重法称重法n 产垫测量产垫测量-面积法面积法n 目测不准确目测不准确产后出血量计算方法产后出血量计算方法.32容积法容积法是由有刻度器皿测量出血量是由有刻度器皿测量出血量.33称重法称重法 是把使用前后纱布、产单、卫生巾等重量是把使用前后纱布、产单、卫生巾等重量，算出使用前后增加的重量（，算出使用前后增加的重量（g g），再按血液），再按血液比重（比重（1.051.05g/mlg/ml）换算成实际失血量）换算成实际失血量(ml)(ml)。.34面积法面积法
12、是按照血染的面积计算出血量是按照血染的面积计算出血量 血染面积为血染面积为:1010 10cm10cm2 2时为时为10ml10ml 1515 15cm15cm2 2时为时为15ml15ml。1cm 1cm2 2=1ml=1ml .35n 血红蛋白：血红蛋白：1g=400ml1g=400mln RBC RBC：下降下降100100万，万，HbHb下降下降3g3gn 休克指数（休克指数（SISI）产后失血量的评估产后失血量的评估.36n休克指数（休克指数（SISI）=脉率脉率 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg),SI0.5SI0.5 血容量正常，血容量正常，SI 0.5-1 SI 0.5-1
13、失血失血 20%,500-750ml20%,500-750mlSI 1-1.5 SI 1-1.5 失血失血 20-30%20-30%，1000-1500ml1000-1500mlSI 1.5-2 SI 1.5-2 失血失血 30-50%30-50%，1500-2500ml1500-2500ml SI SI2 2 失血失血 超过超过50%50%，重度休克重度休克休克指数休克指数.37产后失血量的评估指标产后失血量的评估指标HR(bpm)BPs(mmHg)HCT(%)CVP(cmH2O)90-100500 80-90500 30-40500 1000100-120500-100060-80500-
14、1000100012010001000.38 治疗原则治疗原则n迅速止血n纠正失血n控制感染 .39宫缩乏力的治疗宫缩乏力的治疗n去除诱因去除诱因n加强宫缩，按摩子宫，使用宫缩剂。加强宫缩，按摩子宫，使用宫缩剂。n保守性手术治疗（宫腔填塞，子宫动脉结扎，保守性手术治疗（宫腔填塞，子宫动脉结扎，子宫压迫缝合，子宫动脉或髂内动脉栓塞）子宫压迫缝合，子宫动脉或髂内动脉栓塞）n子宫切除术子宫切除术.40按摩子宫方法按摩子宫方法 1.1.经腹按摩宫底法：经腹按摩宫底法：一手置子宫底，一手置子宫底，拇指在前壁，其余拇指在前壁，其余四指在后壁。四指在后壁。.412.腹部腹部-阴道双手按摩阴道双手按摩子宫法：
15、子宫法：一手握拳置于阴道一手握拳置于阴道前穹窿，顶住前穹窿，顶住 子宫前壁另一手自腹子宫前壁另一手自腹壁按在子宫后壁使子壁按在子宫后壁使子宫体前屈。宫体前屈。.423.3.按摩原则：按摩原则：n 手握宫体使之高出骨盆腔，有节律轻柔手握宫体使之高出骨盆腔，有节律轻柔按摩。按摩。n 按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态。持收缩状态。.43宫缩素 oxytocin麦角新硷 methergine前列腺素制剂 prostaglandinsprostaglandins常用宫缩剂的种类常用宫缩剂的种类.44宫缩素使用方法宫缩素使用方法n催产素催产素10 10 单位单
16、位 /肌肉注射肌肉注射n催产素催产素 10-20 10-20 单位单位 /静脉注射静脉注射 2525葡萄糖葡萄糖 20 ml/20 ml/n催产素催产素10-20 10-20 单位单位 /静脉滴注静脉滴注 1010葡萄糖葡萄糖 500 ml500 ml.45麦角新碱的使用方法麦角新碱的使用方法 麦角新硷麦角新硷 0.20.2毫克毫克 /肌肉注射肌肉注射 （有心脏病，妊高征者，禁用）（有心脏病，妊高征者，禁用）.46米索前列醇米索前列醇 200g 200g 舌下含服舌下含服卡前列甲酯（卡孕栓）卡前列甲酯（卡孕栓）1 mg 1 mg 放置阴道穹窿放置阴道穹窿前列腺素制剂的使用方法前列腺素制剂的使用
17、方法.47宫腔填塞方法宫腔填塞方法 1.1.消毒无菌纱布条消毒无菌纱布条6-8cm6-8cm宽，长宽，长1-1.5cm 1-1.5cm。2.2.右手置于腹部固定宫底，右手置于腹部固定宫底，左手持卵园钳将纱布条左手持卵园钳将纱布条置入宫底自内而外填塞。置入宫底自内而外填塞。3.3.必须压紧塞紧。必须压紧塞紧。4.244.24小时后取出，取出前小时后取出，取出前需注射宫缩剂。需注射宫缩剂。.48B-Lynch子宫缝合法.49盆腔血管结扎术.50子宫切除术子宫切除术.51软产道裂伤的处理软产道裂伤的处理n及时准确地按解剖层次修补缝合及时准确地按解剖层次修补缝合.不留不留死角死腔死角死腔n检查宫颈检查
18、宫颈.穹窿穹窿.有效止血有效止血.52胎盘因素的处理胎盘因素的处理n 手取胎盘：手取胎盘：n 及时清宫：及时清宫：n 胎盘植入者切除子宫胎盘植入者切除子宫.53手取胎盘术手取胎盘术.54清宫术.55凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理n孕早期及时终止妊娠孕早期及时终止妊娠n排出产科出血原因排出产科出血原因n积极治疗去除凝血障碍病因或使病因好转积极治疗去除凝血障碍病因或使病因好转.n分娩时及时用药，改善凝血机制。分娩时及时用药，改善凝血机制。n输新鲜血、成份血（血小板，纤维蛋白原、输新鲜血、成份血（血小板，纤维蛋白原、凝血因子等）凝血因子等）.56预预 防防n产前保健：产前保健：n排除内科凝血障
19、碍疾病排除内科凝血障碍疾病n治疗产科并发症治疗产科并发症n第一产程：第一产程：n产程勿过长，产妇乏力，产程勿过长，产妇乏力，n宫缩剂的正确使用，防宫缩过强，防急产宫缩剂的正确使用，防宫缩过强，防急产n避免过多的阴道检查避免过多的阴道检查n建立静脉通道建立静脉通道n第二产程：第二产程：保护会阴，正确助产，及时缝合保护会阴，正确助产，及时缝合 。.57n第三产程及其以后（关键）：第三产程及其以后（关键）：宫缩剂的正确使用宫缩剂的正确使用正确处理，不过早牵拉脐带正确处理，不过早牵拉脐带检查胎盘、胎膜的完整性（如副胎盘）检查胎盘、胎膜的完整性（如副胎盘）手取胎盘的技术手取胎盘的技术注意膀胱过胀的问题注
20、意膀胱过胀的问题产后刮宫的应用产后刮宫的应用检查软产道有无裂伤及血肿检查软产道有无裂伤及血肿预预 防防.58n 严格选择适应症严格选择适应症n 切口部位的正确选择切口部位的正确选择n 避免切口的撕裂避免切口的撕裂n 缝合技术，两端的静脉丛缝合技术，两端的静脉丛n 术后纠正贫血，预防感染术后纠正贫血，预防感染剖宫产出血的预防剖宫产出血的预防.59n产后产房密切观察产后产房密切观察2 2小时小时n注意生命体征，定期检查注意生命体征，定期检查n子宫收缩情况子宫收缩情况n阴道出血情况，少量持续，阴道出血情况，少量持续，n宫底的高低（注意宫腔积血）宫底的高低（注意宫腔积血）n膀胱的充盈情况膀胱的充盈情况n早期哺乳刺激子宫收缩，减少阴道流血早期哺乳刺激子宫收缩，减少阴道流血产后预防产后预防.60/10/29.61NoImage
