1、病 毒 性 肝 炎天津医科大学第二医院门昆病毒性肝炎在我国危害极大全球HBsAg携带者3.5亿我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%乙型肝炎患者近3千万每年近 30万 人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高讲课顺序安排：第一部分 肝炎总论及病因分类第二部分 各型病毒性肝炎的特征第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分 实验室检查结果的判定第五部分 诊断与鉴别诊断第六部分 治 疗第七部分 预 防第一部分 肝炎总论及病因分类转氨酶升高患肝炎需要隔离？肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免
2、疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V？第二部分 各型病毒性肝炎的特征一、甲型病毒性肝炎
3、甲 肝 HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科嗜肝RNA病毒属病毒形态：1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒（一）病原学电镜下可见空心和实心两种颗粒存在电镜下可见空心和实心两种颗粒存在实心颗粒：成熟的病毒颗粒实心颗粒：成熟的病毒颗粒空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸HAV图 HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称 甲 肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象100 加热 1 分钟可使病毒灭活抵抗
4、力：病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志甲 肝（二）流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后34周，基本无传染性甲 肝传播途径：粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人80%90%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母 亲抗 体甲 肝（三）发病机理以往认为HAV对
5、肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。甲 肝（四）临床特点1.潜伏期：26周2.流行季节各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水泛滥的季节。3.临床特点HAV隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型甲肝预后良好甲 肝（五）预 后无慢性化倾向无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见二、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原学HBV属 嗜肝DNA病毒土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）1.HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒Dan
6、e颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）小球形颗粒：直径22 nm 数量最多管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”2.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙 肝pre-S1 pre-S1抗原pre-S2 pre-S2抗原S HBsAgpre-C 功能性信号肽C HBcAgP DNAPX HBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1乙 肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：HBV感染后3周（潜伏期）持续时间：急性自限
7、性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗HBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAg乙 肝表面抗原的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等乙 肝（2）抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后（空白期 或 窗口期）抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。乙 肝（3）HBeAgHBV C基因前C区C 区前C/C 蛋白HBeAgHBcAg表 达切割、加工分泌到
8、细胞外HBeAg只存在于血清中乙 肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右血清转换：HBeAg HBeAb 乙 肝（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出现抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病
9、毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：618个月可终身阳性（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙 肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。乙 肝4.HBV感染的常用研究模型HBV人工培养尚未成功HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞转基因动物：转基因鼠其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型乙 肝（二）流行病学1.
10、传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物性传播：不少见。密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。乙 肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式乙 肝3.易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁高发病区：48岁（2）感染率 乡村高于城市 南方高于北方高危人群：HBsAg阳性母亲的新生儿、家属，血友病患者、药瘾者（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性H
11、BV携带状态（免疫耐受）。围生期和婴幼儿期感染HBV，90%和25%-30%发 展为慢性（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。4.4.流行特征流行特征世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。与年龄、性别有关：随着年龄的增长与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAgHBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。性患者和携带者多于女性。以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅
12、见于输血后肝炎和血液透析中心。无明显季节性无明显季节性 。1.慢性HBV感染的自然病程（三）发病机理第一阶段 免疫耐受HBV复制活跃，HBsAg和HBeAg阳性，ALT正常或稍高，组织无异常第二阶段 免疫清除HBV DNA下降，ALT升高，组织有炎症表现第三阶段 低复制阶段HBeAg阴性，HBeAb阳性，HBV DNA检测不到，ALT/AST正常，组织炎症缓解 乙 肝2.HBV进入肝细胞的过程：肝细胞PHSA受体HBVPHSA乙 肝3.HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程HBV DNAcccDNA前基因组RNA4.HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性三
13、类淋巴细胞参与NK细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫乙 肝（四）临床特点1.潜伏期：26个月急性感染慢性乙型肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者痊愈肝硬化痊愈死亡静止性肝硬化2.临床类型：乙 肝慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预 后围生期感染：近90%转为慢性成年人感染：90%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝 癌10%10%“三部曲”三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的
14、病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。HCV为单股正链RNA病毒，黄病毒丙 肝1.HCV形态特征 血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似2.HCV基因组结构HCV RNA全长约10 kbC区NS区E区核心蛋白“C”各种酶类外膜蛋白“M”（高度保守）（易变）HCV基因型：6个 我国主要为1b型丙 肝3.抗-HCV目前尚无法检测HCV的抗原成份。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志（二）流行病学丙 肝1.
15、传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2.传播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播3.3.易感人群易感人群凡未感染过凡未感染过HCV者均易感者均易感高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等患者和静脉药瘾者等HCVHCV感染的母亲所生婴儿感染率高感染的母亲所生婴儿感染率高4.4.流行特征流行特征呈全球分布，无明显地理界限呈全球分布，无明显地理界限南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低澳大利亚较低我国为中度
16、流行区我国为中度流行区 发病机制发病机制急性急性HCV感染：可能是感染：可能是HCV直接致病作用直接致病作用 慢性慢性HCV感染：感染：病毒的细胞毒作用病毒的细胞毒作用免疫介导免疫介导肝内以肝内以CD8CD8+浸润为主浸润为主HCVHCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平低转氨酶水平免疫抑制病人并不导致肝病的加重免疫抑制病人并不导致肝病的加重机制可能为：丙 肝（四）临床特点潜伏期：226周，平均8周特 点 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见 急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状
17、及ALT升高水平较乙肝轻。丙 肝（五）预 后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为60%85%，有报道高达90%30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原学HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。1.HDV形态：直径：3537 nm表面包裹HBsAg核心为HDV RNA和 HDAg丁 肝2.HDAg和抗-HDHDAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存丁 肝（二）流行病学1
18、.传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。2.传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。3.易感人群co-infction 未受HBV感染的人群super-infection 已受HBV感染的人群丁 肝（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导（四）临床特点及预后HBV感染者混合或重叠感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌戊 肝五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV为单股线状正链 RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期
19、内HEV感染的标志，有早期诊断价值抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查戊 肝 临床特点 HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭 集聚现象；暴发流行较多见 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；临床症状及肝损害程度较甲肝重；老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-
20、IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞（二）急性病毒性肝炎的临床表现
21、 病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月急性肝炎1.急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内；AST 线粒体内（3）-GT和ALP(AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标-GT 肝细胞膜内 ALP 肝
22、细胞胞浆和肝内胆管上皮中2.胆红素测定（1）血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助（2）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性3.甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高 预后较好？诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标5.凝血酶原时间（PT）和凝血
23、酶原活动度（PTA）PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性正常值：PT 121秒PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣PTR(凝血酶原时间比值）=被检PT/正常参比PTINR 国际标准化比值淤胆维生素K纠正试验三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义甲 肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAg与抗与抗-HBs
24、 -HBs HBsAgHBsAg阳性表明存在现症阳性表明存在现症HBVHBV感染。感染。HBsAgHBsAg阴性表明排除阴性表明排除HBVHBV感染或有感染或有S S基因突变株存在。基因突变株存在。抗抗-HBs-HBs阳性表示对阳性表示对HBVHBV有免疫力，见于乙肝恢复期、有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。过去感染及乙肝疫苗接种后。抗抗-HBs-HBs阴性说明对阴性说明对HBVHBV易感。易感。HBVHBV感染后可出现感染后可出现HBsAgHBsAg和抗和抗-HBs-HBs同时阴性，即同时阴性，即“窗口期窗口期”，此时，此时HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗-HBs-
25、HBs仍未产生。仍未产生。HBeAgHBeAg与抗与抗-HBe -HBe HBeAgHBeAg持续阳性表明存在持续阳性表明存在HBVHBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗抗-HBe-HBe持续阳性持续阳性HBVHBV复制处于低水平，复制处于低水平，HBV DNAHBV DNA和宿主和宿主DNADNA整合。整合。前前C C区基因变异，不能形成区基因变异，不能形成HBeAgHBeAg。HBcAgHBcAg与抗与抗-HBc -HBc HBcAgHBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在常规方法不能检出，阳性表示血清中存在DaneDane颗粒，
26、颗粒，HBVHBV处于复制处于复制状态，有传染性。状态，有传染性。抗抗-HBc IgM-HBc IgM高滴度提示高滴度提示HBVHBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗仅抗-HBc IgG-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。HBV DNAHBV DNA病毒复制和传染性的直接指标。病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe
27、抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三阳小三阳“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性肝炎早期，传染性强“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有无传染性应结合HBV DNA检测结果“
28、小三阳”“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DNA结果“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeA
29、g 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过 丙型肝炎丙型肝炎抗抗-HCV-HCV是存在是存在HCVHCV感染的标志。感染的标志。抗抗-HCV IgM-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗抗-HCV IgG-HCV IgG可长期存在。可长期存在。HCVHCV感染后感染后1212周即可从血中检出周即可从血中检出HCV RNAHCV RNA，治愈后则很快消失。，治愈后则很快消失。丁型肝炎丁型肝炎HDAgHDAg和抗和抗-HDV-HDVHDAgHDAg、抗
30、、抗-HDV IgM-HDV IgM阳性有助于早期诊断。阳性有助于早期诊断。持续高滴度的抗持续高滴度的抗-HDV IgG-HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。血清学标志。HBVHBV和和HDVHDV同时感染时，抗同时感染时，抗-HBc IgM-HBc IgM和抗和抗-HDV-HDV同时阳性。同时阳性。重叠感染重叠感染HBVHBV和和HDVHDV时，抗时，抗-HBc IgM-HBc IgM阴性，抗阴性，抗-HDV-HDV阳性。阳性。HDV RNAHDV RNA：阳性是：阳性是HDVHDV复制的直接证据。复制的直接证据。戊型肝炎戊型肝炎抗抗-HEV IgM-H
31、EV IgM和抗和抗-HEV IgG-HEV IgG均可作为近期均可作为近期感染感染HEVHEV的标志。的标志。用用RT-PCRRT-PCR法检测粪便中的法检测粪便中的HEV RNAHEV RNA已获得已获得成功，但尚未作为常规。成功，但尚未作为常规。表表 肝炎病毒标记物肝炎病毒标记物 肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAV IgM现症感染抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HB
32、e复制（持续阳性提示“整合”）HBV DNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCV RNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDV IgM/IgG似抗-HBc IgM/IgG戊肝抗-HEV IgM现症感染抗-HEV IgG现症感染/近期感染其他检查并 发 症慢性肝炎慢性肝炎消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。内分泌系统：糖尿病等。内分泌系统：糖尿病等。血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。循环系统：心肌炎、结节性多动脉炎等。循环系统：心肌炎、结节性多动脉炎等。泌尿系统：肾小球肾
33、炎、肾小管酸中毒等。泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。皮肤：过敏性紫癜等。皮肤：过敏性紫癜等。肝硬化及肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化肝硬化及肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。重 肝 重型肝炎肝性脑病的发生机理脑水肿氨中毒学说-氨基丁酸（GABA）假说假性神经递质学说氨基酸代谢失衡学说淤胆型肝炎淤胆型肝炎 脂溶性维生素缺乏症脂溶性维生素缺乏症 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化诊 断 流行病学资料流行病学资料 食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎
34、的诊断。季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAgHBsAg携携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。临床诊断临床诊断 急性肝炎急性肝炎起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清ALT显显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或
35、戊型肝炎的诊断。著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。病程不超过病程不超过6 6个月。个月。慢性肝炎慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。诊断为慢性肝炎。虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化
36、验及肝炎，或根据症状、体征、化验及B B超检查综超检查综合分析，亦可作出相应诊断。合分析，亦可作出相应诊断。分为轻、中、重分为轻、中、重3度。度。B B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考轻度：轻度：B B超检查肝脾无明显异常改变超检查肝脾无明显异常改变中度：肝内回声增粗，肝脏和中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽脉内径无增宽重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管
37、道走行欠清晰或轻度狭窄、扭滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见可见“双层征双层征”。重型肝炎重型肝炎(肝衰竭肝衰竭):):主要有肝衰竭症候群表现。主要有肝衰竭症候群表现。急性黄疸型肝炎病情恶化，急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出现周内出现度以上肝性脑病或其他重型肝炎表度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰竭；现，为急性肝衰竭；15天至天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。在慢性肝病基础上
38、出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。淤胆型肝炎淤胆型肝炎黄疸持续黄疸持续3 3周以上，并除外其它原因引周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。可诊断为慢性淤胆型肝炎。肝炎肝硬化肝炎肝硬化肝炎肝纤维化：根据肝组织病理学检查肝炎肝纤维化：根据肝组织病理学检查结果诊断，结果诊断，B B超检查结果可供参考。超检查
39、结果可供参考。肝炎肝硬化：肝炎肝硬化：肝组织病理学表现为弥肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。漫性肝纤维化及结节形成。代偿性和失代偿性肝硬化代偿性和失代偿性肝硬化活动性和静止性肝硬化活动性和静止性肝硬化 病原学诊断病原学诊断甲型肝炎甲型肝炎急性肝炎患者血清抗急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性，可确诊为阳性，可确诊为HAV近期感染。近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV IgM阳性时，阳性时，须排除类风湿因子及其它原因引起的假阳性。须排除类风湿因子及其它原因引起的假阳性。乙型肝炎乙型肝炎1.1.急性乙型肝炎：急性
40、乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗滴度由高到低，消失后抗-HBs阳性阳性或急性期抗或急性期抗-HBc IgM滴度高，抗滴度高，抗-HBc IgG阴性或低水平阴性或低水平者者2.2.慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA和和HBeAg阳性，抗阳性，抗-HBe阴性，血清阴性，血清ALT持续或反复升高，或持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。肝组织学检查有肝炎病变。b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和和HBV DNA阳性，阳性，HBeAg持续阴性，抗持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血
41、清阳性或阴性，血清ALT持续或反持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度3.3.HBV 携带者携带者a.a.慢性慢性HBV携带者：血清携带者：血清HBsAg和和HBV DNA阳性，阳性，HBeAg或抗或抗-HBe阳性，但阳性，但1年内连续随访年内连续随访3次以上，血清次以上，血清ALT和和AST均在正均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。常范围，肝组织学检查一般无明显异常。b.b.
42、非活动性非活动性HBsAg携带者：血清携带者：血清HBsAg阳性、阳性、HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNA检测不到检测不到(PCR法法)或低于最低检测或低于最低检测限，限，1年内连续随访年内连续随访3次以上，次以上，ALT均在正常范围。肝组织学均在正常范围。肝组织学检查显示检查显示:Knodell 肝炎活动指数肝炎活动指数 (HAI)4或其他的半定或其他的半定量计分系统病变轻微。量计分系统病变轻微。4.4.隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎血清血清HBsAg阴性，但血清和阴性，但血清和(或或)肝组织中肝组织中HBV DNA阳性，并有阳性，并有慢性乙型肝炎
43、的临床表现。患者可伴有血清抗慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗抗-HBe和和 (或或)抗抗-HBc阳性。另约阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。丙型肝炎丙型肝炎急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV RNA阳性；或抗阳性；或抗-HCV阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志者。阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志者。慢性丙型肝炎
44、：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗-HCV阳性，或血清和阳性，或血清和/或肝内或肝内HCV RNA阳性者。阳性者。丁型肝炎丁型肝炎急性丁型肝炎急性丁型肝炎急性急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染感染标志阳性外，血清抗标志阳性外，血清抗-HDV IgM阳性，抗阳性，抗-HDV IgG低滴度阳低滴度阳性；或血清和性；或血清和/或肝内或肝内HDV Ag及及HDV RNA阳性。阳性。HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带携带者，血清者，
45、血清HDV RNA和和/或或HDV Ag阳性，或抗阳性，或抗-HDV IgM和抗和抗-HDV IgG阳性，肝内阳性，肝内HDV RNA和和/或肝内或肝内HDV Ag阳性。阳性。慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDV IgG持续持续高滴度，高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内持续阳性，肝内HDV RNA和和/或或HDV Ag阳阳性。性。戊型肝炎戊型肝炎急性肝炎患者血清抗急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由阳转或滴度由低到高，或抗低到高，或抗-HEV阳性阳性1:20，或斑点，或斑点杂交法或杂交法或RT-PCR法检测血清和法检测血清和/或粪便或粪便HE
46、V RNA阳性。阳性。抗抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。断的参考。鉴别诊断 其他原因引起的黄疸其他原因引起的黄疸 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸 其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎药物引起的肝损害药物引起的肝损害酒精性肝炎酒精性肝炎自身免疫性肝病自身免疫性肝病 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆状核变性肝豆状核变性预 后 急性肝炎急性肝炎甲肝预后良好，多在甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。个月内临床康复。急性乙肝大部分可完全康复，约急性乙肝大部
47、分可完全康复，约10%40%转为慢转为慢性或病毒携带。性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丁肝重叠急性丁肝重叠HBV感染时约感染时约70%转为慢性。转为慢性。戊肝病死率一般为戊肝病死率一般为1%5%。妊娠后期合并戊肝。妊娠后期合并戊肝病死率病死率10%40%。慢性肝炎慢性肝炎轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。为肝硬化。中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。肝硬化，小部分转为肝癌。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬
48、化。代偿期肝硬化。重型肝炎重型肝炎预后不良，病死率预后不良，病死率50%70%。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。为慢性肝炎和肝硬化。亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可达慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活以上，存活者病情可多次反复。者病情可多次反复。淤胆型肝炎淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。康复
49、。慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。为胆汁性肝硬化。肝炎肝硬化肝炎肝硬化静止性肝硬化可较长时间维持生命。静止性肝硬化可较长时间维持生命。活动性肝硬化预后不良。活动性肝硬化预后不良。第六部分 病毒性肝炎的治疗(一)急性病毒性肝炎治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。1.一般治疗：休息、营养2.对症治疗：选用12种药物即可（1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 （2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等（3）
50、其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：一般不需要 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡对症治疗对症治疗 非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等 退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等 抗病毒治疗抗病毒治疗 ：干扰素干扰素 、核苷类似物等、核苷类似物等免疫调节治疗：胸腺肽等免疫调节治疗：胸腺肽等抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗 丹
