1、低血糖的发生与处理23糖尿病性低血糖的概述与分类糖尿病性低血糖的预防1糖尿病性低血糖的危害4糖尿病性低血糖的管理目 录3.9 mmol/L低血糖诊断标准：p 糖尿病患者，当血糖 3.9 mmmo/L 时，称为低血糖p 非糖尿病患者，当血糖2.8 mmol/L，称为低血糖中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468什么是糖尿病性低血糖？p糖尿病患者的血糖在3.9mmol/L时，出现低血糖病理生理改变：自身胰岛素分泌开始下降，升糖激素开始增高。p糖尿病患者常常伴有自主神经功能障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力，增加了发生严重低血糖的风险。p低血糖诊断
2、标准的制定应使患者受到的损害最小，对血糖和HbA1c控制最有利。为什么糖尿病患者的低血糖诊断标准高于非糖尿病患者中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468需旁人帮助，常有意识障碍无症状性低血糖症状性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖。相对性低血糖：有低血糖症状，但血糖3.9mmol/L。严重低血糖血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状低血糖中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468低血糖可分为几类？一、交感神经兴奋（肾上腺素释放）的表现心悸饥
3、饿手抖出汗焦虑二、中枢神经系统受抑制（脑细胞缺少葡萄糖供能）的表现三、混合型表现：交感神经兴奋 中枢神经系统受抑制头痛意识障碍昏迷李光伟.关注血糖达标与低血糖风险之间的平衡.中华内分泌代谢,2012,28(1):1-3.低血糖的典型临床表现l舌根发麻，说话不清，答非所问l烦躁，不理人，意识模糊l平时举止端庄，忽然衣冠不整l无缘无故打架l行为与习惯发生改变李光伟.关注血糖达标与低血糖风险之间的平衡.中华内分泌代谢,2012,28(1):1-3.低血糖的不典型临床表现 糖尿病患者在降糖治疗过程中会发生低血糖，且低血糖诊断标准是3.9mmol/L；低血糖分为无症状性、症状性以及严重低血糖三类；低血糖
4、除了典型的交感神经兴奋和(或)中枢神经系统受抑制等典型的临床表现，还应注意不典型的表现以及夜间低血糖。小 结23糖尿病性低血糖的概述与分类糖尿病性低血糖的预防1糖尿病性低血糖的危害4糖尿病性低血糖的管理目 录认知功能减退（年轻患者）智力减退（老年患者）昏迷脑损伤抽搐一过性脑缺血，卒中精神改变心律失常心肌缺血/梗死意外伤害 （交通事故）中枢神经系统玻璃体出血视网膜病变恶化中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第115页低血糖的危害可以导致诸多严重不良事件79%的医生认为低血糖风险限制了积极控制血糖pGAPP2研究*（Global Attitudes of Patie
5、nts and Physicians in Insulin Therapy study）显示，绝大多数临床医生赞同:若不必顾虑低血糖风险，我会对患者进行更加积极的治疗相当数量接受胰岛素治疗的患者并未达到良好的血糖控制水平020406080100比例(%)72%79%85%90%p0.05p0.05Peyrot M et al.Diabet Med 2012;29:682689.*GAPP2研究：一项纳入全球8个国家的临床医生(1250名)和T1DM/T2DM患者(1500例)的横断面研究，通过网络问卷调查降糖治疗中的胰岛素使用情况低血糖的危害是血糖达标的主要障碍一次严重的医源性低血糖或由此诱发
6、的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处低血糖是糖尿病患者血糖达标的障碍之一，患者因低血糖恐惧而拒绝胰岛素治疗小 结23糖尿病性低血糖的概述与分类糖尿病性低血糖的预防1糖尿病性低血糖的危害4糖尿病性低血糖的管理目 录p大于60岁的老年患者p肝功能和肾功能减退者p有严重微血管和大血管并发症者p糖尿病病程长患者p反复发生低血糖者中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第115页哪些糖尿病患者容易发生低血糖？饮食进食过少、漏餐、进餐过晚过量饮酒，尤其是空腹饮酒剧烈活动，或活动量超过平常、空腹运动运动中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(
7、科普版),第115页低血糖的常见诱因 饮食与运动降糖药物过量用药与进餐时间不匹配中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第115页低血糖的常见诱因 降糖药物 降糖药物患者教育血糖监测血糖目标预防低血糖中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468如何预防糖尿病性低血糖？血糖控制目标放宽是为了避免发生低血糖。在不发生低血糖情况下，把血糖控制到接近正常。HbA1c 6.5%HbA1c 7.0%中国2型糖尿病防治指南2007版、2010版、2013版血糖控制目标放宽我国指南更新中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识 20
8、12老年尤其是高龄患者的血糖控制目标总体放宽，因为老年的神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖。HbA1c水平适用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠7.0%65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危8.0%65岁，预计生存期515年9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方
9、案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差血糖控制目标个体化，减少低血糖风险中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第115页Budnitz DS,et al.N Engl J Med 2011;365:2002-2012.胰岛素是导致低血糖急诊入院首要原因胰岛素类似物低血糖发生率低于人胰岛素磺脲类（尤其是格列苯脲）和非磺脲类胰岛素促泌剂单药治疗存在低血糖发生风险其他种类的降糖药（如二甲双胍、-糖苷酶抑制剂）单独使用时一般不会导致低血糖。应用DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小。降糖药物口服降糖药磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂二甲双胍噻唑烷二
10、酮类-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂胰岛素哪些降糖药物容易引起低血糖？正在使用胰岛素的患者在家里一定要备有血糖仪 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2015年版）.中华糖尿病杂志2015 年10 月第7 卷第10 期时间适用范围餐前血糖空腹血糖较高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者）餐后2h血糖空腹血糖已获良好控制，但HbA1c仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖影响者睡前血糖注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者夜间血糖经治疗血糖已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖者其他出现低血糖症状时应及时监测血糖，剧烈运动前后宜监测血糖加强血糖监测是防止低血糖的
11、重要手段基层医生要熟悉低血糖的好发人群与常见诱因，做到防范于未然低血糖的预防包括患者教育、及时血糖监测、合理使用降糖药物、设置个体化血糖目标等。小 结23糖尿病性低血糖的概述与分类糖尿病性低血糖的预防1糖尿病性低血糖的危害4糖尿病性低血糖的管理目 录在急诊室，接诊昏迷患者应测定快速血糖进行鉴别诊断。对于一个糖尿病患者出现昏迷，要立即测定指血快速血糖，血糖3.9mmol/L诊断为低血糖昏迷。在糖尿病治疗中，尤其是应用格列本脲（优降糖）或胰岛素治疗的患者出现的任何不可解释的现象均要排除低血糖。怀疑低血糖时，立即测血糖，以明确诊断；如果无条件测血糖，暂时按低血糖处理中国2型糖尿病防治指南(2013年
12、版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468第一步：迅速判断是否为低血糖意识清楚者中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468意识障碍者口服1520克糖类食品，葡萄糖最佳给予50%葡萄糖溶液2040ml，静脉推注；或胰高血糖素0.51mg，肌肉注射第二步：补充葡萄糖或含糖食物，纠正低血糖中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第174-175页.常见15克含糖类食物注意：服用阿卡波糖的患者出现低血糖时，需服用葡萄糖才能纠正，而不是糕点等其他碳水化合物。因为阿卡波糖会抑制多糖的分解，减慢碳水化合物的分解吸收中国
13、2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468快速升糖的15克含糖食物每15分钟监测血糖1次血糖仍3.9mmol/L，再次给予15g葡萄糖口服或静脉注射血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予淀粉或蛋白质食物血糖仍3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射低血糖已经纠正：了解低血糖的发生原因，调整治疗方案注意低血糖诱发的因素建议患者进行自我血糖监测进行患者及家属的教育低血糖仍然未纠正：静脉注射5%或10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素意识恢复后至少监测血糖2448h中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病
14、杂志.2014;6(7):467-468第三步：测血糖，根据结果决定后续处理措施记住两个“15”可疑低血糖时，患者自我救治的关键要点小 结病史简介男性，56岁。2型糖尿病病史10余年平日服用二甲双胍 1.0 bid+格列苯脲2.5 mg tid，运动少入院前1天公司组织户外拓展运动，正常进食，仍照常服用降糖药 睡前自测末梢血糖5.6mmol/L。晨起时头晕、心慌、乏力、出冷汗，赶紧让家属家属帮其测手指，为3.0 mmol/L纠正低血糖吃了4块糖，5分钟后自觉症状缓解15分钟后复查血糖4.2 mmol/L病例点评患者由于运动过量，并未调整降糖药剂量或加餐，导致低血糖发生。对患者及家属健康教育做的
15、比较到位，处理及时病例1病史简介患者，女性，30岁。因“昏迷1d”入院1型糖尿病史l0余年，一直皮下注射预混胰岛素治疗，早晚各12u平时工作较忙，吃饭时间不固定晚上注射预混胰岛素12u，当天吃晚餐较平时少很多，睡前未测血。夜间患者丈夫发现她浑身出冷汗，呼之不应，遂打120急救入院。纠正低血糖入抢救室后立即给予50%葡萄糖溶液40ml静推，10%葡萄糖溶液静脉滴注维持。约2h后患者神志转清，测指末血糖为4.8mmol/L。第二天恢复糖尿病饮食和皮下胰岛素治疗。病例点评胰岛素治疗最常见的不良反应是低血糖，该患者由于漏餐或进餐少发生了低血糖昏迷，应该加强患者教育。病例2低血糖诊治流程图中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第174-175页.小 结谢谢！
