1、12p原发性免疫性血小板减少原发性免疫性血小板减少 原发性免疫性血小板减少（原发性免疫性血小板减少（primary immune primary immune thrombocytopenic,ITPthrombocytopenic,ITP）过去也被称为特发）过去也被称为特发性血小板减少性紫癜（性血小板减少性紫癜（idiopathic thromboc-idiopathic thromboc-ytopenic purpura,ITP ytopenic purpura,ITP）是一种获得性的免）是一种获得性的免疫紊乱引起的血小板减少，以孤立的外周血小疫紊乱引起的血小板减少，以孤立的外周血小板减少
2、小于板减少小于10010010109 9/L/L 为特点，且缺乏能引为特点，且缺乏能引起血小板减少的明显的或潜在的原因。起血小板减少的明显的或潜在的原因。3l继发行继发行ITP(secondary ITP,SITP)ITP(secondary ITP,SITP)l除原发性免疫血小板减少之外所有除原发性免疫血小板减少之外所有ITPITP称之为称之为SITP,SITP,并在并在SITPSITP后用括号标明引起后用括号标明引起ITPITP的原因。的原因。如果是系统性红斑性狼疮、如果是系统性红斑性狼疮、HIV HIV、药物相关的、药物相关的,则分别书写为则分别书写为SITP(SITP(狼疮相关性狼疮相
3、关性)、SITP(HIVSITP(HIV相关性相关性)、SITP(SITP(药物相关性药物相关性)。4分期分期l新诊断的新诊断的ITP(ITP(诊断诊断3 3月内月内)；l持续性持续性ITP(3ITP(31212月内月内)；l慢性慢性ITP(ITP(持续持续1212个月以上个月以上)；5l儿童儿童ITPITP的发病率约为的发病率约为4.6/104.6/10万万/年，成人年，成人ITPITP发病率为发病率为3.8/103.8/10万万/年（美国）。目前流行病年（美国）。目前流行病学数据显示除了（学数据显示除了（30-6030-60岁女性发病率高于男岁女性发病率高于男性）其余年龄阶段男女性别发病率
4、相似。性）其余年龄阶段男女性别发病率相似。l典型的成人典型的成人ITPITP常隐匿发病缺乏前期的病毒感常隐匿发病缺乏前期的病毒感染或其他疾病并且呈慢性病程。而儿童染或其他疾病并且呈慢性病程。而儿童ITPITP常常急性发病占大多数，急性发病占大多数，60%60%有前驱感染表现。有前驱感染表现。6l免疫因素：l血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成l患者存在患者存在T regulatory cells(Tregs)T regulatory cells(Tregs)的缺陷的缺陷导致自我耐受失调从而导致抗血小板抗体和细导致自我耐受失调从而导致抗血小板抗体和细胞毒胞
5、毒T T细胞产生。细胞产生。l血小板自身抗体介导的血小板的破坏血小板自身抗体介导的血小板的破坏7l大多数患者以皮肤瘀斑或大多数患者以皮肤瘀斑或紫癜为首发表现。出血点紫癜为首发表现。出血点最常见于下垂部位。紫癜、最常见于下垂部位。紫癜、月经增多、鼻出血和牙龈月经增多、鼻出血和牙龈出血常见，消化道出血和出血常见，消化道出血和血尿少见，颅内出血很少血尿少见，颅内出血很少发生，但后者常是致死的发生，但后者常是致死的最主要的原因。最主要的原因。8l特点特点 儿童儿童 成人成人l发病高峰年龄 2-4岁 15-40岁l性 别 相等 （F:M）2:6:1发 作 急（大多数2M）症 状 紫癜（严重10%）紫癜（
6、典型、不严重）BPC 大多20109/L过程 自发缓解83%2%慢性 24%43%切脾反应 71%66%切脾最终完全缓解 89%64%颅内出血 1%3%出血死亡 1%4%死于慢性、顽固性ITP 2%5%9l 1.1.血小板检查血小板检查 急性型常低于急性型常低于202010109 9L L，慢，慢性型在性型在(30(3080)80)10109 9L L之间。之间。血小板平均容积血小板平均容积(MPV)(MPV)增大。血小板功能正常。增大。血小板功能正常。放射性核素测定放射性核素测定血小板寿命，较正常明显缩短。血小板寿命，较正常明显缩短。2.2.骨髓检查骨髓检查 急性患者巨核细胞明显增多，且伴有
7、成急性患者巨核细胞明显增多，且伴有成熟障碍。血小板生成减少。熟障碍。血小板生成减少。3.3.出凝血机制检查出凝血机制检查 血时间延长、血块回缩不良、血时间延长、血块回缩不良、束臂试验阳性。束臂试验阳性。10l幽门螺旋杆菌杆菌检测幽门螺旋杆菌杆菌检测lHIV和和HCV检测检测l免疫球蛋白水平检测免疫球蛋白水平检测l血型（血型（RH）类型）类型l抗血小板抗体检测抗血小板抗体检测l抗磷脂抗体抗磷脂抗体l抗核抗体抗核抗体l抗核抗体抗核抗体11l目前无确诊的金标准为排除性诊断目前无确诊的金标准为排除性诊断l诊断标准：诊断标准：l1.1.多次检查多次检查 血小板计数血小板计数100 100 10109 9
8、/L;/L;l2 2 患儿无中度以上脾脏肿大；患儿无中度以上脾脏肿大；l3 3 骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短时间缩短l4.4.排除其他引起血小板减少疾病；排除其他引起血小板减少疾病；l5.5.药物治疗或切脾治疗有效。药物治疗或切脾治疗有效。12 l继发性免疫性血小板减少（如继发性免疫性血小板减少（如HIVHIV，HCVHCV感染，感染，自身免疫疾病如自身免疫疾病如SLESLE，肿瘤（特别是淋巴系统，肿瘤（特别是淋巴系统增生性），近期疫苗接种增生性），近期疫苗接种l肝脏疾病肝脏疾病l药物，酗酒，暴露在有毒环境中药物，酗酒，暴露在有毒环境中l
9、骨髓疾病（骨髓增生异常综合征，再障，纤维骨髓疾病（骨髓增生异常综合征，再障，纤维化，巨幼贫血）化，巨幼贫血）l近期输血（导致输血后紫癜的可能）近期输血（导致输血后紫癜的可能）l遗传性血小板减少遗传性血小板减少13l如果对于一个新疑诊的儿童如果对于一个新疑诊的儿童ITPITP，即使是典型，即使是典型病例血细胞计数和血片也应该反复重复。以排病例血细胞计数和血片也应该反复重复。以排除一些严重的骨髓异常或是血液学异常，直到除一些严重的骨髓异常或是血液学异常，直到明确诊断或是血小板计数恢复发生。明确诊断或是血小板计数恢复发生。l儿童遗传性血小板减少有时候会误诊为儿童遗传性血小板减少有时候会误诊为ITPI
10、TP。如果发病在很小年龄，有阳性家族史或是一些如果发病在很小年龄，有阳性家族史或是一些典型表现必须疑诊遗传性血小板减少。典型表现必须疑诊遗传性血小板减少。14lITPITP的危险是出血；的危险是出血；lITPITP治疗的目的使患者血小板升到并保持安全治疗的目的使患者血小板升到并保持安全的水平；的水平；什么是安全水平？什么是安全水平？对于新诊断对于新诊断ITPITP血小板血小板303010109 9/L/L一般认为是一般认为是安全水平。安全水平。对于持续性对于持续性ITPITP和慢性和慢性ITPITP的目的尚的目的尚未很好地确定，常常以推迟或避免更加毒性的未很好地确定，常常以推迟或避免更加毒性的
11、治疗为目的，如免疫抑制剂和切牌，慢性治疗为目的，如免疫抑制剂和切牌，慢性ITPITP以最小剂量的糖皮质激素治疗为宗旨。以最小剂量的糖皮质激素治疗为宗旨。15lITPITP按照出血严重程度分类对指导治疗很有帮助按照出血严重程度分类对指导治疗很有帮助 临床出血程度临床出血程度 措施措施 1微小出血，少量瘀点（总数小于微小出血，少量瘀点（总数小于等于等于100100）和）和/或小于或小于5 5个瘀斑（直个瘀斑（直径小于等于径小于等于3cm3cm）血小板血小板 50 5010109 9/L/L门诊观察门诊观察2微小出血，多瘀点（总数大于微小出血，多瘀点（总数大于100100）和）和/或大于或大于5 5
12、个瘀斑（直径大于个瘀斑（直径大于等于等于3cm3cm）无粘膜出血）无粘膜出血血小板血小板 20-50 20-5010109 9/L/L观察或选择性观察或选择性治疗治疗3中等出血，出现粘膜出血中等出血，出现粘膜出血血小板血小板202010109 9/L/L 住院治疗住院治疗 4严重粘膜出血或怀疑颅内出血严重粘膜出血或怀疑颅内出血 立即抢救治疗立即抢救治疗 16l轻症患儿如果不住院，家长应该告知观察出血轻症患儿如果不住院，家长应该告知观察出血的表现，另外应该得到医院或医生的联系方式的表现，另外应该得到医院或医生的联系方式，以便随时联系。患儿不要参加可能导致外伤，以便随时联系。患儿不要参加可能导致外
13、伤的剧烈对抗性运动。其他的一般性活动并不限的剧烈对抗性运动。其他的一般性活动并不限制。制。l大多数轻微症状或中度症状的儿童可以进行门大多数轻微症状或中度症状的儿童可以进行门诊治疗，进行诊治疗，进行1 1周周1 1次的或更频繁的门诊随访。次的或更频繁的门诊随访。17免疫球蛋白免疫球蛋白18l静脉输入静脉输入anti-D免疫球蛋白：免疫球蛋白：对于对于RH（D)阳性的儿童短期静脉输入阳性的儿童短期静脉输入anti-D免疫球蛋白，可以导致短期的血小免疫球蛋白，可以导致短期的血小板计数上升。板计数上升。并且一般耐受性好，目前并且一般耐受性好，目前在欧美国家已经是一线治疗方法在欧美国家已经是一线治疗方法
14、。19 泼尼松泼尼松;l1-2mg/kg/d对于儿童就有治疗反应。大对于儿童就有治疗反应。大剂量剂量4mg/kg/d连用连用3-4天被证明可以在天被证明可以在72小时内提高小时内提高72-88%患儿的血小板水平到患儿的血小板水平到50109/L以上。以上。l因为长期使用激素的副作用，泼尼松应因为长期使用激素的副作用，泼尼松应该在维持血小板计数的情况下尽快减停该在维持血小板计数的情况下尽快减停。20 IVIg：lIVIg可以使大于可以使大于80%的患儿迅速升高血的患儿迅速升高血小板（小板（24h-4d），目前最初的），目前最初的0.4g/kg连连用用2-5天的方案已经被天的方案已经被0.8-1g
15、/kg的一次剂的一次剂量所替代，依据短期血小板上升情况可量所替代，依据短期血小板上升情况可进行重复治疗。进行重复治疗。l副作用（发热，头痛，恶心呕吐）在使副作用（发热，头痛，恶心呕吐）在使用用1g/kg剂量的第二天最明显。剂量的第二天最明显。21l硫唑嘌呤硫唑嘌呤l环孢菌素环孢菌素A Al环磷酰胺环磷酰胺l达那唑达那唑l氨苯砜氨苯砜l吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯l利妥昔单抗（利妥昔单抗（CD20CD20单抗，单抗，美罗华）美罗华）l长春花碱长春花碱22一、二线治疗失败的治疗选择lTPOTPO受体激动剂受体激动剂l联合化疗联合化疗 l脾切除手术脾切除手术l造血干细胞移植（造血干细胞移植（HSCTHS
16、CT）23原理：原理：1）去除血小板破坏场所；）去除血小板破坏场所；2）去除）去除抗血小板抗体产生的主要场所。抗血小板抗体产生的主要场所。适应证：慢性难治性儿童适应证：慢性难治性儿童ITP，一线及二，一线及二线治疗效果不佳线治疗效果不佳注意事项：切牌治疗应该尽可能延迟。大注意事项：切牌治疗应该尽可能延迟。大于于70%的患儿对切牌有反应，但术后可的患儿对切牌有反应，但术后可能的感染风险限制了其作为常规手段。能的感染风险限制了其作为常规手段。24 出现危及生命的颅内出血出现危及生命的颅内出血比例很低约比例很低约0.1%-0.5%0.1%-0.5%l单采血小板输注（通常需要普通单采血小板输注（通常需要普通2-3倍剂倍剂量）量）l大剂量静脉注射用丙种球蛋白大剂量静脉注射用丙种球蛋白l大剂量甲泼尼龙大剂量甲泼尼龙25开始诊断需谨慎，激素有效快减停。一线药物做首选，无效二线亦相宜。内科治疗效差者，外科切脾应小心。危重出血或手术，小板输注莫迟疑。静脉丙球加甲强，快升小板最相宜。
