1、动静脉内瘘的评估动静脉内瘘的评估主讲人：李占鹏北京达康医疗投资有限公司李占鹏，内科主治医师，现任北京达康医疗投资有限公司医疗管理部副总监。毕业于解放军白求恩军医学院，从事内科专业二十年，曾在北京煤炭总医院血液透析中心进修学习，之后一直从事独立血液透析中心医疗及管理工作，尤其擅长尿毒症透析患者慢病及血管通路的诊治。李占鹏主治医师简简 介介前前 言言自体动静脉内瘘是目前维持性血液透析患者优先选择的血管通路，并且需要定期对动静脉内瘘进行评价，做到有问题早发现、早处理。K/DOQI指南建议定期监测内瘘功能，监测方法有体格检查、影像学检查（B超、DSA等）、血流量测定、压力监测等。010203目目录录0
2、4动静脉内瘘的建立时机动静脉内瘘的术前评估动静脉内瘘的术后评估动静脉内瘘的术后常见并发症动静脉内瘘的建立时机动静脉内瘘的建立时机01预计半年内须进入维持性血液透析治疗时，建议患者转至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘。如若需建立人工血管内瘘，可在开始透析前3-6周建立。对于即穿型人工血管，则可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天。不建议单独eGFR15ml/(min.1.73m2)和或CREA528umol/L(6mg/dl)糖尿病患者eGFR25ml/(min1.73m2)和/或 SCr352 mol/L(4 mg/dl)作为起始透析的指征，而必须根据患者的相关症状、体格检查及
3、检验检查结果等做出综合判断。中国血液透析用血管通路专家共识（第中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）版）动静脉内瘘的建立时机动静脉内瘘的建立时机动静脉内瘘的术前评估动静脉内瘘的术前评估022.瘘体及流出道静脉的连续性和可扩张性（束臂后）、中心静脉是否存在狭窄征象(水肿、侧支循环、既往中心或外周静脉置管或长期置留针疤痕）。辅助检查：彩色多普勒超声（CDU）：动静脉内径与通畅性、动脉血流量、动脉的硬化程度、静脉可扩张度、静脉距皮距离、动脉距皮距离等。建议动脉内径应1.5mm，静脉内径1.8mm。血管造影（DSA):必要时对动脉和中心静脉可进行DSA，DSA的效果优于CDU，如有病变患者可同时进行
4、（腔内）治疗。心功能：通过症状、体征及超声心动图等相关检查评估心脏功能，LVEF30%不建议行动静脉内瘘成形术。动静脉内瘘的术前评估动静脉内瘘的术前评估 详细的病史：中心及外周血管插管史、血管通路史、惯用手、原发病及全身疾病史、凝血问题、上臂颈胸部手术外伤史等。物理检查：1.双上肢血压，动脉弹性、搏动，Allen 实验等。Allen试验，检查手部的血液供应，桡动脉与尺动脉之间的吻合情况。方法步骤 术者用双手同时按压腕部桡动脉和尺动脉;嘱患者反复用力握拳和张开手指3-5次至手掌变白;松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色5s迅速变红或恢复正常，即Allen试验阴性,
5、可以经桡动脉进行介入治疗，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现末端缺血情况;若5s手掌颜色仍为苍白，即Allen试验阳性,这表明手掌侧支循环不良，不建议选择桡动脉行动静脉内瘘。Allen试试验验适当无钙化的动脉血管两上肢的动脉压差不得超过20mmHg动脉腔直径1.5mm掌动脉弓血流通畅 静脉检查制作内瘘的自体静脉腔直径1.8mm用于血管搭桥的静脉腔直径2.5mm静脉通路没有节段性狭窄或阻塞上肢深静脉系统通畅没有同侧中心静脉狭窄或阻塞术前血管选择术前血管选择 动脉检查 走行及属支相对平直，观察动静脉之间的相对位置，为造瘘位置及术式选择提供信息。注意静脉属支情况，标示属支汇入位置，以利于手术切口位置选择及
6、属支的结扎。深度：静脉前壁深度距皮肤不宜超过5mm。通畅与否：加压探头静脉管腔消失，排除静脉血栓。备选静脉的检查应从远心端向近心端跟踪，至汇入深静脉。上肢深静脉的通畅情况关乎手术的成功与否，注意探查，尤其置管史患者。静脉的评价静脉的评价 以前臂头静脉为主，贵要静脉为备选静脉 内径及扩张能力：大于1.8mm为宜，止血带束臂可提高显示浅静脉。对前臂动脉及静脉的检查包括管径、管壁情况、管腔通畅情况、走行状况、峰值流速、有无畸形变异位置、有无侧支及其位置、血管扩张能力、对动静脉的距离能给予提示。（应检测肱动脉血流量，必要时检查腋动脉及锁骨下动脉）血流量ml/min=横截面积*时间平均流速*60操作手法
7、：横切面测量内径，纵切面测量流速，注意取样容积应足够大以占据整个管腔。纵切与横切相结合，应注意探头轻放于皮肤上，勿加压，避免将小静脉压瘪。动静脉内瘘的术前超声评价动静脉内瘘的术前超声评价 超声检查内容：超声检查内容：受检测上肢握拳2分钟，然后松手，探测血流频谱形态变化。正常动脉频谱由三相高阻波形变为两相低阻波形，反向血流消失，且RI0.7。若RI0.7表明松拳后血流量增加有限，血管舒张能力有限，难以适应术后血流量增加需求，成熟几率降低。反应性充血实验反应性充血实验RI（血管扩张能力）（血管扩张能力）RI阻力指数（RI)：最大收缩期流速-最小舒张期末流速最大收缩期流速意义：1，正常RI：0-1；
8、1代表高阻，0代表无阻力2，RI在舒张期反向血流时，大于13，一般情况下，RI0.7为高阻血流RI0.7为低阻血流动静脉内瘘的术后评估动静脉内瘘的术后评估03 问诊：患者内瘘肢体有无不适，有无夜间胸闷气短，有无内瘘肢体发冷及感觉减退，有无透析后内瘘血管止血时间的延长。视诊：颈部、胸部或面部有无水肿，有无曲张侧枝静脉，内瘘肢体有无水肿、皮肤有无发红及破损、内瘘血管有无动脉瘤、有无侧枝静脉及附属静脉，指端有无苍白、萎缩。触诊：将手指触诊内瘘血管的流入道动脉远、近心端的搏动强度，并沿内瘘血管走形方向感觉震颤及震颤强度的衰减，触诊内瘘血管的张力，柔软度，血管弹性，上次穿刺血管处有无血肿、硬结等 听诊：
9、用听诊器沿内瘘血管走形方向听诊血管杂音，听诊其强弱变化，有无高频杂音或者杂音减弱、消失。是内瘘物理检查的第一步，是对内瘘整体情况的印象。仔细的视诊可以收集到内瘘血管走行部位及相邻解剖结构的丰富信息，部分内瘘并发症单纯通过视诊即可发现并诊断，同时视诊也为进一步的触诊和听诊提供了基础的信息。视诊范围不应局限于内瘘手术直接涉及的肢体，还应包括同侧的肩、颈、胸、面部和乳房等，视诊区域应与对侧躯体的相应区域进行比较。观察内瘘瘘体及流出段的血管是否明显可视，走行是自然平直，还是存在局部的迂曲；是否存在血管的局部扩张或者缩窄，有无明显的隆起或塌陷，有无动脉瘤；是否存在侧支静脉或附属静脉、有无足够长可供穿刺的
10、血管;局部皮肤是否存在红肿、硬结、破溃等感染表现;观察内瘘侧手手指与掌背部皮肤的色泽，是否有苍白、肿胀、静脉曲张等表现，与对侧比较，综合判断手部血运情况;观察胸臂、乳房、肩颈部、颜面部是否存在水肿和浅表的静脉曲张视视 诊诊正常内瘘的血管走行自然平直，粗细均匀，有足够长可以穿刺的血管，无动脉瘤样扩张或假性动脉瘤形成;皮肤无红肿、破溃、硬结等感染征象;胸臂、乳房、肩颈部、颜面部无肿胀和静脉曲张等中心静脉狭窄或同侧上臂内瘘分流过大的表现。触诊紧随视诊实施，是内瘘物理检查过程的主体，是明确诊断的关键步骤。触诊首先要检查内瘘血管的管腔和走行，正常的内瘘血管应具有一定的弹性，质地均一，管腔逐渐增粗。变细、
11、僵硬而没有弹性的血管区域往往是狭窄存在的部位。震颤和搏动是触诊的两个最重要的方面。震颤反应流量，当血液循异常的方向(动静脉内瘘)流动或流经口径较狭窄的部位时，产生漩涡，使血管壁振动，传至体表可触及震颤。一般情况下，震颤的强弱与血流的速度、病变狭窄的程度及两侧的压力阶差密切相关，也与皮下组织的厚度等有关。当流量降低时，震颤的强度减弱。举臂试验是评估内瘘瘘体、流出段、中心静脉段血管狭窄的检查方法。具体做法是：患者取卧位，将内瘘侧肢体抬高举起，与身体约呈 90 度，观察瘘体及流出段静脉有无塌陷情况，全段塌陷还是部分塌陷，用以判断患者内瘘流出道有无狭窄。正常表现为随着内瘘侧上肢的抬高，内瘘瘘体及流出段
12、血管塌陷，反映了内瘘瘘体、流出段以及中心静脉段回流通畅。举臂抬高试验举臂抬高试验需要注意几点：（1）冬天评估时需要将患者上衣袖子脱掉后评估，以防假阳性结果；（2）少数患者因为容量负荷的原因，透析前与透析后评估有差异，对于容量负荷大的患者透析后再次评估；（3）高流量内瘘的患者其举臂试验可为阳性，行内瘘限流术后举臂试验可为阴性。搏动增强试验：在吻合口近心端前后处按压内瘘完全阻断血流，触诊感受内瘘距吻合口处远心端血管搏动是否增强，正常情况内瘘按压后搏动增强，若无明显增强或增强不明显，提示吻合口至该触诊部位流入道有狭窄可能。用以评估内瘘流入道有无狭窄，有无附属静脉及侧支静脉。搏动增强试验搏动增强试验搏
13、动增强试验搏动增强试验 不阻断血流时的搏动强度-流出道问题 阻断血流时的搏动强度-流入道问题 如搏动正常 增强试验反应流入道问题 如搏动过强（提示有狭窄）增强的程度可以推测狭窄的程度 没有增强提示非常严重的狭窄（如果搏动已经过强，一般不会进行再增加）听诊是主要听内瘘杂音的强度和传播。杂音伴随震颤存在，与震颤的意义相同，杂音存在也代表了内瘘管腔内有高速血流通过。与震颤一样，杂音也分连续减弱和局域增强两种类型，连续减弱是正常情况下杂音的存在形式，而局域增强的杂音提示该处存在狭窄。听听 诊诊A吻合口与B之间的内瘘血管C狭窄近心端内瘘血管B狭窄部位D内瘘一侧枝静脉视诊：A处可有血管膨大或突起D处侧枝静
14、脉明显增粗，严重的可有手肿，手部皮肤颜色改变等；触诊：A处搏动增强，按压血管压力大，B处震颤明显增强（程度可与吻合口类似或更强），严重时舒张期震颤消失，C处搏动减弱，按压血管压力小，D处可触及搏动及震颤，按压阻断D处后触诊近心端，判断内瘘搏动增强程度，从而确定该侧枝对主干血流量的影响；听诊：A、C处可闻及连续性、低调、柔和杂音，A处略强于C处，B处杂音明显增强，严重时舒张期杂音消失 流入道：低阻血流频谱，血流速度可增高。瘘体：低阻血流频谱，可出现频谱紊乱，血流速度较流入道增高。流出道：呈动脉样低阻血流频谱，由内瘘体向近心端方向血流速度逐渐减低。探头加压后静脉管腔消失。正常动静脉内瘘的超声正常动
15、静脉内瘘的超声肱动脉的血流量肱动脉的血流量中国血液透析血管通路专家共识物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。测定自然内瘘血流量500ml/min，穿刺段静脉内径5mm，内瘘静脉距皮深度6mm。动静脉内瘘成熟的标准：动静脉内瘘成熟的标准：物理检查：建议每次透析时均进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间是否延长等，以及搏动增强实验、举臂实验等；CDU：建议每个月1次；
16、通路血流量监测：建议每月监测1次；非尿素稀释法测定再循环，建议每 3 个月 1 次；直接或间接的静态静脉压检测：建议每 3 个月 1 次；有条件的建议监测双上肢指肱指数、指端动脉压及外周血氧饱和度以提高通路相关性缺血综合征早期诊断率，监测频率建议每3个月1次。血管通路专家共识推荐AVF评估与监测方案动静脉内瘘的术后常见并发症动静脉内瘘的术后常见并发症04（1）血栓形成最常见，多发生在血管狭窄处，超声可见局部管腔点状回声或实性回声，静脉管腔压瘪可除外，CDFI可示管腔内稀疏缓慢血流或无血流，流入道呈高阻频谱改变。处理方法：手法按摩、药物溶栓、手术取栓或PTA/DSA等。（2）血管瘤样扩张不正确的
17、穿刺方法、长期静脉高压、不正确的穿刺方法可导致血管瘤样扩张，可见局部内径膨大，多发生在内瘘静脉侧。超声测量最大内径、范围，描述部位关系，表现为内瘘静脉侧囊状无回声扩张，内可见漩涡样红蓝血流信号，常伴有血栓形成。处理方法：切除血管瘤，缩窄重新吻合血管，或重建内瘘。（3）血管狭窄一般狭窄率达到 50%为阳性。好发部位：动静脉吻合口及流出道静脉，和反复穿刺部位，常伴有静脉高压征，通常为血栓导致管腔变窄，甚至闭塞，血流速度可快可慢，甚至无血流。超声时应测量流入道动脉（近瘘口处）、动静脉瘘口处血流速度，分段测量流出道静脉血流速度等。DSA 是诊断的金标准。处理方法：手术介入（PTA）。（4）窃血综合征内
18、瘘术后动脉血向静脉系统分流过多，导致肢体末端血供不足，出现苍白、麻木、发凉、疼痛、坏死等缺血表现，严重可致肢体末端组织坏死。对于端侧吻合和侧侧吻合的内瘘，应注意观察内瘘动脉远心端血流速度和方向。窃血时，超声可表现为肢体末端动脉血流速度较低或反向，并结合临床症状及体征。处理方法：手术缩小瘘口。动静脉内瘘会增加心脏负担，高流量内瘘在合并基础心脏疾病患者可能会导致高输出量心力衰竭。内瘘自然血流量(Qa)1500ml/min和/或Qa/心输出量（CO）20%时称为高流量内瘘。合并贫血、高血压或其他器质性心脏病的血液透析患者，吻合口内径过于粗大或位置过于靠近心脏，引起血管水平左向右分流过多，导致心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口内径应 7 mm，前臂动静脉内瘘发生心力衰竭少见。处理方法：控制基础疾病，必要时手术缩小瘘口限流或腹透。（5）心力衰竭感谢聆听感谢聆听好医生医学教育中心
