1、2023-1-91TUBERCULOSIS IN CHILDREN 天津医科大学总医院儿科天津医科大学总医院儿科 刘伏玲刘伏玲2023-1-92 结核病结核病(TB)是由结核杆菌引起的一是由结核杆菌引起的一种慢性感染性疾病，可累及全身各个种慢性感染性疾病，可累及全身各个脏器，但以脏器，但以 肺结核肺结核(pulmonary tuberculosis)最常见最常见，是危害人类健康是危害人类健康的主要的主要传染病传染病之一。之一。Definition）2023-1-93对象：新生儿及对象：新生儿及PPD试验阴性者。试验阴性者。方法：左上臂三角肌皮内注射与皮上划痕。方法：左上臂三角肌皮内注射与皮上划
2、痕。2023-1-94肺结核肺结核分为分为原发性原发性和和继发性继发性原发型肺结核原发型肺结核(primary pulmonary tuberculosisprimary pulmonary tuberculosis）是是儿童最常见儿童最常见的结核病类型的结核病类型；2023-1-95an open active TB patient2023-1-96l患儿患儿 女女 2岁岁 l主诉主诉：发热发热15天天伴间断伴间断咳嗽咳嗽l现病史现病史：患儿于患儿于15天天前开始前开始发热发热伴咳嗽，伴咳嗽，以以 午后低热午后低热为主，为主，37.8左右；病初单声干病初单声干 咳，后渐咳嗽频繁，少痰；近咳，
3、后渐咳嗽频繁，少痰；近1周出周出现现 痉咳痉咳，伴有伴有鸡鸣样回勾鸡鸣样回勾，无，无 喘息，喘息，无声无声 音嘶哑及犬吠样咳音嘶哑及犬吠样咳；予；予头孢头孢类抗生素治疗，类抗生素治疗，症状症状无明显好转无明显好转；自发病以来，；自发病以来，精神食欲精神食欲 欠佳，易疲乏、无明显盗汗、体重略减轻欠佳，易疲乏、无明显盗汗、体重略减轻，二便可。二便可。否认异物吸入史。否认异物吸入史。2023-1-971.结核中毒症状结核中毒症状-2.结核接触史：结核接触史：有结核密切接触史。有结核密切接触史。（母亲患肺结核半年余，正在接受抗结核治疗母亲患肺结核半年余，正在接受抗结核治疗）3.卡介苗接种卡介苗接种史：
4、史：卡介苗卡介苗，百白破，麻疹等百白破，麻疹等已接种已接种。4.急性传染病史：急性传染病史：否认否认麻疹、百日咳、水痘麻疹、百日咳、水痘等；等；5.结核过敏表现：结核过敏表现：否认否认结节性红斑，疱疹性结膜结节性红斑，疱疹性结膜炎炎等。等。2023-1-98体体 格格 检检 查查（症状体征）（症状体征）T：37.6 P：100次/分 R：20次/分 W：10kg Bp：85/50mmHg 发育正常，营养欠佳，无皮疹及出血点，全身发育正常，营养欠佳，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大。呼吸略促，口周无发绀，无鼻浅表淋巴结不大。呼吸略促，口周无发绀，无鼻扇及三凹征，咽充血，扇及三凹征，咽充血，双肺
5、可闻及少许中粗湿罗双肺可闻及少许中粗湿罗音音。心音有力律齐，心率。心音有力律齐，心率100次次/分，腹平软，无分，腹平软，无压痛，肝脾未及。生理反射存，病理反射未引压痛，肝脾未及。生理反射存，病理反射未引出出。2023-1-9问题：问题：1 患儿可能是患了哪种疾病？患儿可能是患了哪种疾病？2.在问诊和体格检查中还要注意哪些问题？在问诊和体格检查中还要注意哪些问题？3.为了明确诊断，需要进一步做哪些化验检查？为了明确诊断，需要进一步做哪些化验检查？2023-1-910病例分析病例分析 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据 （一）初步诊断（一）初步诊断 1.支气管炎？肺炎？支气管炎？肺炎？2.肺结
6、核？肺结核？3.百日咳？百日咳？（二）诊断依据分别是什么？（病史、（二）诊断依据分别是什么？（病史、症状、体征症状、体征）2023-1-911二、进一步化验检查二、进一步化验检查（一）化验（一）化验 血常规血常规：WBC WBC 11.011.0109/L109/L N N 0.65 0.65 L L 0.35 0.35 CRP CRP 30mg/l30mg/l（88mg/lmg/l）血沉增快血沉增快，病原学检查，病原学检查，T-spot（+）:结核感染结核感染T细胞斑点试验细胞斑点试验 2023-1-9（二）检查（二）检查 1.1.影像学检查影像学检查 （X-ray；胸胸CT）2.2.结核菌
7、素试验结核菌素试验 (PPD)(PPD)3.3.痰培养或涂片痰培养或涂片2023-1-9131.患儿患儿X线胸片或胸线胸片或胸CT 检查检查 原发综合征：原发综合征：右上叶片状实变，右上叶片状实变，右肺门淋巴结增大，右肺门淋巴结增大，二者间索条影（淋巴管二者间索条影（淋巴管炎）炎）。2023-1-914 2.2.结核菌素试验结核菌素试验（PPD testPPD test）（48-72h后后 测量局部测量局部硬结硬结的直径。）的直径。）受结核菌感染受结核菌感染4-8周后周后，结素反应结素反应呈阳性呈阳性。属于。属于迟发型变态反应。迟发型变态反应。2023-1-915判断标准判断标准(assess
8、ment)阴性（阴性（-）:硬结直径小于硬结直径小于5mm。阳性（阳性（+）:硬结直径为硬结直径为5-9mm。中阳性（中阳性（+）:硬结直径硬结直径10-19mm。强阳性（强阳性（+）:硬结直径硬结直径20mm以上。以上。极强阳性（极强阳性（+）:除硬结外，还有水疱、除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及局部坏死等破溃、淋巴管炎及局部坏死等。2023-1-916 曾接种过卡介苗，曾接种过卡介苗，年长儿仅一般阳性，无症状，曾受过感染。年长儿仅一般阳性，无症状，曾受过感染。3岁以下岁以下尤其尤其未未接种接种（BCG）者，者，中度阳性中度阳性表示表示 体内有体内有新新结核结核病灶病灶。年龄越小活动性可
9、能越大。年龄越小活动性可能越大。强阳性反应，体内有活动性结核病。强阳性反应，体内有活动性结核病。两年之内由阴两年之内由阴阳，或由原来小于阳，或由原来小于10mm 增至大于增至大于10mm以上，且增幅超过以上，且增幅超过6mm，表示新近有感染。表示新近有感染。结素阳性反应结素阳性反应(positive reaction)：2023-1-917 接种卡介苗接种卡介苗 自然感染自然感染 反应情况反应情况 反应较弱反应较弱 反应强反应强硬结直径硬结直径 多为多为5-9mm 多为多为10-20mm阳反应持续时间阳反应持续时间 短短,2-3天天 长长,7-10天以上天以上 硬结表现硬结表现 软、浅红软、浅
10、红 硬、深红、硬、深红、边缘不整边缘不整 边缘清边缘清 阳性反应的变化阳性反应的变化 一般一般3-5年内年内 短时间内反短时间内反应应 逐渐消失逐渐消失 无减弱倾向可无减弱倾向可 持续持续10-20年年，甚至终身甚至终身 ，2023-1-918结素结素 未未受过结核受过结核感染感染。结核变态反应前期结核变态反应前期（初次感染后初次感染后4-8周内周内）。）。假阴性假阴性机体免疫反应受抑制机体免疫反应受抑制，如患急性传，如患急性传染病；激素或免疫抑制剂治疗期间；免疫缺陷染病；激素或免疫抑制剂治疗期间；免疫缺陷病；重度营养不良等。病；重度营养不良等。技术技术误差误差，结核菌素效价不足。，结核菌素效
11、价不足。患儿患儿PPD试验试验 强阳性（强阳性（+）；）；T-spot(+)2023-1-92023-1-9203.做做痰培养痰培养，查查痰涂片痰涂片？染色染色找找结核杆菌结核杆菌 根据以上检查结果最后诊断什么病？根据以上检查结果最后诊断什么病？2023-1-921三、最后诊断三、最后诊断：原发型肺结核（原发型肺结核（原发综合征原发综合征）依据：病史：病史：结核中毒症状结核中毒症状;结核病接触史；接种卡介苗结核病接触史；接种卡介苗;无既往传染病史无既往传染病史；无结核过敏表现结核过敏表现。体格检查：体格检查：见卡疤见卡疤，肺内可及粗湿音。，肺内可及粗湿音。结核菌素试验：结核菌素试验：PPD强强
12、阳性阳性（+）X线检查：胸片线检查：胸片示原发综合征原发综合征的X线表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像双极像”或称或称“哑铃像哑铃像”痰涂片痰涂片抗酸抗酸染色染色呈呈阳性阳性化验室检查：化验室检查：T-spot（+）抗生素治疗无效抗生素治疗无效2023-1-922 Toxic symptoms of tuberculous infection/结核中毒症状结核中毒症状 （低热低热 mild fever/盗汗盗汗 night sweat/乏力乏力 fatigue/食欲减退食欲减退 poor appetite/消瘦消瘦 weight loss ）History of cont
13、act with pulmonary patients/结核病接触史结核病接触史 History of BCG vaccination/卡介苗接种史卡介苗接种史 History of other infection illness/既往病史既往病史（麻疹麻疹 measles/百日咳百日咳 whooping cough/水痘水痘 chickenpox 等）等）结核过敏表现结核过敏表现 结节性红斑、疱疹性结膜炎结节性红斑、疱疹性结膜炎等等2023-1-923问题问题l1.患儿为什么会出现类患儿为什么会出现类百日咳百日咳样症状？样症状？l2.该病还该病还有可能有可能出现哪些出现哪些其它临床表现其它临
14、床表现？还要与哪些疾病进行鉴别？还要与哪些疾病进行鉴别？l3.怎样治疗，愈后怎样？怎样治疗，愈后怎样？2023-1-924 PRIMARY PULMONARY TUBERCULOSIS2023-1-925 原发型肺结核是原发型肺结核是:原发性原发性结核病中最常见者结核病中最常见者;为为结核菌结核菌初次初次侵入肺部后侵入肺部后的的原发感染原发感染;是是小儿小儿肺结核的肺结核的主要主要类型类型;占儿童各型肺结核总数的占儿童各型肺结核总数的85.3%。2023-1-926 （一）（一）原发综合症原发综合症（primary complex)（二）支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核（肺门结核）（肺门结核）
15、(tuberculosis of trachebronchial lymphnodes)2023-1-927 三部分组成：三部分组成：肺部肺部原发病灶原发病灶，局部局部淋巴结病灶淋巴结病灶，引导原发病灶至局部淋巴结引导原发病灶至局部淋巴结 之间的之间的淋巴管炎淋巴管炎。2023-1-928原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：哑铃状双极影2023-1-9原发综合征原发综合征2023-1-930又称 肺门结核（肺门结核（hilus tuberculosis）其特征其特征:以胸腔内肿大淋巴结为主以胸腔内肿大淋巴结为主2023-1-9炎症型结节型2023-1-932 肺部原发病灶多位于肺部原发病灶多位
16、于胸膜下胸膜下，肺上叶底肺上叶底部和下叶的上部，以部和下叶的上部，以右右侧多见侧多见。2023-1-933基本病变：渗出（基本病变：渗出（exudation）增殖（增殖（proliferation）坏死（坏死（necrosis）2023-1-934 病变病变完全完全吸收吸收，钙化钙化或或硬结硬结（隐伏隐伏 或痊或痊 愈愈）。）。最多见最多见，6-12月后月后。病灶扩大，产生病灶扩大，产生空洞空洞 支气管淋巴结支气管淋巴结 周围炎，导致支气管内膜结核或周围炎，导致支气管内膜结核或干酪性干酪性肺炎肺炎 支气管淋巴结肿大，支气管淋巴结肿大，肺不张肺不张或阻塞性或阻塞性肺气肿肺气肿 结核性结核性胸膜炎
17、胸膜炎。血行播散血行播散，导致，导致粟粒性肺粟粒性肺结核或结核或全身粟粒全身粟粒性结核病。性结核病。吸收好转吸收好转:恶化恶化:进展进展:2023-1-935患儿转归：痊愈。患儿转归：痊愈。6个月后复查胸片示右肺中上部位钙化灶个月后复查胸片示右肺中上部位钙化灶影影2023-1-9362023-1-9372023-1-92023-1-9392023-1-9402023-1-9412023-1-9421、轻重不一轻重不一 轻者可无症状轻者可无症状，一般起病慢，一般起病慢2、结核中毒症状结核中毒症状多见年长儿多见年长儿。3、婴幼儿及重症婴幼儿及重症可急性起病可急性起病，高热高热，但一般情，但一般情况
18、尚好。况尚好。2-3周后低热伴中毒症状。周后低热伴中毒症状。干咳和轻干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。度呼吸困难是最常见的症状。4、婴儿婴儿可影响发育可影响发育，体重不增或生长发育障碍。，体重不增或生长发育障碍。5、高度过敏状态的患儿出现一些高度过敏状态的患儿出现一些过敏状态过敏状态，眼，眼疱疹性结膜炎疱疹性结膜炎，皮肤，皮肤结节性红斑结节性红斑及（或）多及（或）多发性一过性关节炎。发性一过性关节炎。2023-1-943 6、胸内淋巴结高度肿大胸内淋巴结高度肿大时，可发生时，可发生一系列一系列压迫症状压迫症状（痉咳、喘鸣、声嘶、静脉怒张痉咳、喘鸣、声嘶、静脉怒张）:痉咳痉咳-压迫气管分叉处；压
19、迫气管分叉处；喘鸣喘鸣-压迫支气管使其部分阻塞压迫支气管使其部分阻塞；声嘶声嘶-压迫喉返神经；压迫喉返神经；静脉怒张静脉怒张-压迫静脉，胸部一侧或两侧。压迫静脉，胸部一侧或两侧。2023-1-92023-1-92023-1-9467、体检：浅表淋巴结肿大体检：浅表淋巴结肿大 肺部体征肺部体征/signs:多无明显体征多无明显体征 叩诊可为浊音叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低听诊呼吸音减低 听诊少许湿啰音听诊少许湿啰音2023-1-947病史，体格检查，病史，体格检查，结素试验结素试验等。等。X线检查：正、侧位胸片、线检查：正、侧位胸片、CT。纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查：可以见的到病变有可以
20、见的到病变有 狭窄，炎症，肿块，瘘管等。狭窄，炎症，肿块，瘘管等。实验室检查实验室检查：如如 T-spot 等。等。2023-1-948l鉴别：鉴别：上感、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒；上感、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒；肺炎、肺炎、支气管扩张、支气管扩张、异物吸入异物吸入；纵隔肿瘤等鉴别。纵隔肿瘤等鉴别。2023-1-9492023-1-92023-1-951治疗的目的治疗的目的：杀灭病灶中的结核菌，防止血行播散。杀灭病灶中的结核菌，防止血行播散。短程短程疗法疗法 口服口服INH、RFP和和EMB，强化，强化2-3个月，后以个月，后以INH和和RFP巩固维持巩固维持4-6个月，总疗程个月
21、，总疗程 69个月。个月。2023-1-952 小儿小儿活动性结核病活动性结核病判断指标：判断指标：1.结素试验结素试验强阳性强阳性 2.未接种未接种卡介苗且卡介苗且3岁，尤其岁，尤其1岁岁婴儿婴儿 结素试验结素试验中度阳性中度阳性者者 3.痰痰中找到中找到结核菌结核菌 4.胸片胸片提示提示活动性活动性病变病变 5.纤维纤维支气管支气管镜显示镜显示结核病变结核病变者者 2023-1-9531.掌握掌握原发型肺结核、原发综合征的原发型肺结核、原发综合征的基本概念基本概念。2.掌握掌握原发型肺结核的原发型肺结核的临床表现临床表现，尤其是婴幼儿，尤其是婴幼儿支气管淋巴结明显肿大时的支气管淋巴结明显肿
22、大时的压迫症状压迫症状。l 患儿杨患儿杨xx,男男3岁，主因岁，主因“间断间断发热发热咳嗽咳嗽14天伴天伴头痛呕吐头痛呕吐3天，天，抽搐抽搐1次次”入院入院。l现病史现病史：患儿于入院前患儿于入院前1414天天无明显诱因无明显诱因开始出现开始出现发热，低热为主发热，低热为主T38左右左右，伴，伴轻咳轻咳，在当地诊所先后口服及静点头孢类，在当地诊所先后口服及静点头孢类抗生素抗生素药物药物治疗治疗7 7天天。体温略下降咳嗽稍。体温略下降咳嗽稍好转，但仍有好转，但仍有反复低热反复低热。2023-1-954l 入院前入院前3 3天天患儿出现患儿出现高热高热（T40），伴），伴头痛头痛，烦躁不安烦躁不安
23、，咳嗽加重，食欲差并出现，咳嗽加重，食欲差并出现呕吐呕吐，初，初呈非喷射性，为胃内容物，给予头孢类及维生素呈非喷射性，为胃内容物，给予头孢类及维生素B6等输液治疗发热头痛无明显缓解，且等输液治疗发热头痛无明显缓解，且呕吐呕吐加重加重呈喷射性呈喷射性。l 入院当天患儿仍入院当天患儿仍高热高热，出现，出现嗜睡嗜睡，来院途中出现，来院途中出现抽搐抽搐-意识丧失，口唇发绀，双眼上吊，牙关紧意识丧失，口唇发绀，双眼上吊，牙关紧闭闭 双手握拳，四肢阵孪抽动，无大小便失禁。双手握拳，四肢阵孪抽动，无大小便失禁。l 在急诊经在急诊经急救处理急救处理后约后约半小时半小时，抽搐停止，抽搐停止，进入昏睡状，收入院。
24、进入昏睡状，收入院。2023-1-9552023-1-9问题问题 1 对该患儿应实施对该患儿应实施怎样怎样的的紧急处理紧急处理？问题问题 2 应详细应详细询问询问哪些哪些病史病史？急救处理急救处理：止惊；止惊；吸氧；降温吸氧；降温；降颅压降颅压 。进一步查体及详细询问病史：进一步查体及详细询问病史：患儿自发病患儿自发病1414天来天来精神欠佳精神欠佳，食欲减退食欲减退，倦倦怠乏力怠乏力，近日出现，近日出现性情改变性情改变少言寡语，少言寡语，无皮疹，无皮疹，无关节肿疼，无胸闷憋气，无尿急尿频尿痛，尿无关节肿疼，无胸闷憋气，无尿急尿频尿痛，尿量减少，大便可。量减少，大便可。否认头颅外伤史否认头颅外
25、伤史。2023-1-9571.1.既往史既往史：否认有百日咳、麻疹、中耳炎、抽：否认有百日咳、麻疹、中耳炎、抽搐等病史。搐等病史。2.2.传染病传染病接触史接触史：患儿外婆有：患儿外婆有“肺结核肺结核”病史病史1 1年余，半月前胸部年余，半月前胸部CTCT示示“空洞型肺结核活动期空洞型肺结核活动期”患儿患儿有结核病有结核病密切接触史密切接触史。3.3.预防接种史预防接种史：住农村：住农村未接种未接种过任何疫苗。过任何疫苗。否认有否认有“癫痫癫痫”等家族病史。等家族病史。2023-1-958 T 38 R20次次/分分 P 110次次/分分 Wt 12kg Bp88/60mmHg 患儿发育一般，
26、患儿发育一般，营养欠佳营养欠佳，呈昏睡状，呈昏睡状，意识不意识不清清，全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，未见卡巴未见卡巴，浅表淋巴结无明显肿大。双眼瞳孔等大等圆，直径浅表淋巴结无明显肿大。双眼瞳孔等大等圆，直径约约0.3cm，对光反射存。双对光反射存。双眼结膜无充血眼结膜无充血。耳无分泌。耳无分泌物。咽红，双扁桃体物。咽红，双扁桃体度肿大，无渗出，口唇干燥度肿大，无渗出，口唇干燥。颈抵抗颈抵抗。双肺呼吸音粗，。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音可闻及湿性啰音。心率。心率110次次/分，律齐，未及杂音。分，律齐，未及杂音。腹平软，无压痛，腹平软，无压痛，四四肢肌张力略减低，肢肌张力略减低，克氏征克氏征(+)(+)，双巴氏征双巴氏征(+)(+)及及布布氏氏征征(+)(+)。2023-1-9592023-1-9问题问题 3 初步诊断？初步诊断？诊断依据？诊断依据？进一步化验检查？进一步化验检查？
