1、医疗执业风险防范与法律应对医疗执业风险防范与法律应对医疗风险原因医疗风险原因医疗失误医疗失误 患方权利意识过强患方权利意识过强媒体误导媒体误导医疗投入不足医疗投入不足法院适用法律双重性法院适用法律双重性法律供应不足法律供应不足医疗管理关系医疗管理关系角色定位角色定位医院的要求医院的要求医疗安全医疗安全管理目标管理目标医疗质量义务医疗质量义务医疗安全义务医疗安全义务法律的作用法律的作用案例讨论案例讨论1 1 小肠低位完全性梗阻小肠低位完全性梗阻 2009年年3月月11日日19：40，患者因，患者因“突发上腹部剧烈疼痛突发上腹部剧烈疼痛7小时余小时余”入院。摄片：胸片、腹部立卧位片未见明显异常。入
2、院。摄片：胸片、腹部立卧位片未见明显异常。初步诊断初步诊断:1、急性弥漫性腹膜炎；、急性弥漫性腹膜炎；2、上消化道穿孔可能。、上消化道穿孔可能。当天当天21：20在全麻下予在全麻下予“剖腹探查术剖腹探查术+胃大部切除术。胃大部切除术。3月月20日（术后日（术后9天）行上消化道内镜检查，示：食管近天）行上消化道内镜检查，示：食管近贲门处前壁见巨大溃疡，大小贲门处前壁见巨大溃疡，大小2.53cm，表面覆白苔，表面覆白苔，周边粘膜呈围堤样隆起。周边粘膜呈围堤样隆起。3月月26日日10：00转上级医院进一步治疗。转上级医院进一步治疗。3月月29日（术后日（术后18天）晚因大出血，急诊手术。术中见食管下
3、段憩室，内天）晚因大出血，急诊手术。术中见食管下段憩室，内有一枚结石有一枚结石432cm大小，见结石已穿破食管后壁及主大小，见结石已穿破食管后壁及主动脉壁，形成主动脉食管瘘，即行修补术，输血动脉壁，形成主动脉食管瘘，即行修补术，输血3000ml。5月月2日凌晨日凌晨3：00，患者突然大出血，抢救无效死亡。死，患者突然大出血，抢救无效死亡。死亡原因：失血性休克。亡原因：失血性休克。分分 析析 1、第一家医院有无失误？、第一家医院有无失误？2、第二家医院有无失误？、第二家医院有无失误？3、如何在各个环节预测风险、化解风险？、如何在各个环节预测风险、化解风险？4、如何最终处理？、如何最终处理？课程目
4、标课程目标 识别医院各环节易发风险识别医院各环节易发风险 熟悉医疗法律及相关法律熟悉医疗法律及相关法律 运用法律手段应对、防范风险运用法律手段应对、防范风险医疗风险识别医疗风险识别 一、医疗主体风险一、医疗主体风险 二、医疗病历风险二、医疗病历风险 三、医疗程序风险三、医疗程序风险 四、医疗实体风险四、医疗实体风险 五、医疗管理风险五、医疗管理风险 六、医疗边缘风险六、医疗边缘风险医院风险概述医院风险概述风险风险指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风预期目标之间的差异。
5、如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。医院风险医院风险指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。医院风险的特点医院风险的特点客观性、严重性、不确定性、可控性客观性、严重性、不确定性、可控性。最严重的医院风险最严重的医院风险医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反动中，违
6、反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规常规，过失造成患者人身损害的事故。，过失造成患者人身损害的事故。我国法律效力层级我国法律效力层级医疗卫生法律、行政法规、规章医疗卫生法律、行政法规、规章 医疗法律医疗法律执业医师法、母婴保健法、药品管执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等理法、红十字会法等 医疗行政法规医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医药条例、医疗事故处理条例、
7、护士条例等 医疗规章医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法一：医疗主体风险一：医疗主体风险 法律依据：法律依据：医疗机构管理条例（医疗机构管理条例（19941994年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）医疗机构管理条例实施细则（医疗机构管理条例实施细则（19941994年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）执业医师法（执业医师法（19991999年年5 5月月1 1日起施行）日起施行）护士条例（护士条例（2
8、0082008年年5 5月月1212日起施行）日起施行）医疗美容服务管理办法（医疗美容服务管理办法（20022002年年5 5月月1 1日起施行）日起施行）外国医师来华短期行医暂行办法（外国医师来华短期行医暂行办法（19931993年年1 1月月1 1日起施行）日起施行）医院分级管理办法（试行）（医院分级管理办法（试行）（19891989年年1111月月2929日发布）日发布）综合医院分级管理标准（试行草案）（综合医院分级管理标准（试行草案）（19891989年年1111月发布）月发布）等等等等主体的法律意义主体的法律意义 设定基本法律关系设定基本法律关系 主体有误，一般无需分析程序与实体主体
9、有误，一般无需分析程序与实体案例案例1 1 医师超越执业范围医师超越执业范围外科医师行妇科手术外科医师行妇科手术 患者女，患者女，3535岁，因腹痛至某医院急诊，经岁，因腹痛至某医院急诊，经B B超检查超检查发现患者腹腔内有积液，外科医师以急腹症收住发现患者腹腔内有积液，外科医师以急腹症收住入院并手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂，入院并手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂，右侧卵巢囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查右侧卵巢囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状，提起对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状，提起诉讼。诉讼。案例案例2 2 输液纠纷案输液纠纷案 患
10、者钱某，女，患者钱某，女，7373岁，岁，20072007年年7 7月月1414日，因日，因摔倒致头、胸背部外伤摔倒致头、胸背部外伤2 2小时至某中心医院小时至某中心医院就诊。就诊。20072007年年8 8月月1111日上午日上午1111：3535患者在推注抗生患者在推注抗生素素NS20mlNS20ml达力能达力能2.0g2.0g（注射用盐酸头孢（注射用盐酸头孢吡肟）时突然出现心跳下降，血氧饱和度吡肟）时突然出现心跳下降，血氧饱和度下降，张口样呼吸，神志欠清，下降，张口样呼吸，神志欠清，1111：4040死死亡。亡。案例案例3 3 整形失败案例整形失败案例 患者李某，女，患者李某，女，200
11、52005年年5 5月月3030日以祝琳的名日以祝琳的名义前往某整形医院进行宽鼻缩窄术。术后义前往某整形医院进行宽鼻缩窄术。术后一年，以手术失败为由将某整形医院诉诸一年，以手术失败为由将某整形医院诉诸法院，要求赔偿各项损失人民币法院，要求赔偿各项损失人民币1010万余元。万余元。被告认为，与自己发生医患关系的患者是被告认为，与自己发生医患关系的患者是祝琳而非李某，因此与李某不存在医患关祝琳而非李某，因此与李某不存在医患关系，要求驳回诉讼请求。系，要求驳回诉讼请求。小小 结结 何谓民事主体？何谓民事主体？民事权利能力，民事行为能力民事权利能力，民事行为能力 医患关系的产生与终止？医患关系的产生与
12、终止？挂号、就诊，中止、终止挂号、就诊，中止、终止 合格的医患主体？合格的医患主体？医方合格、患方合格医方合格、患方合格 二：医疗病历风险二：医疗病历风险 法律依据法律依据 医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（20022002年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）病历书写基本规范（试行）（病历书写基本规范（试行）（20022002年年9 9月月1 1日起施日起施行）行）中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（20022002年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）处方管理办法（试行）（处方管理办法（试行）（20042004年年9 9月月1 1
13、日起施行）日起施行）医疗事故处理条例（医疗事故处理条例（20022002年年9 9月月1 1日起施行）等日起施行）等病历概念病历概念 病历病历指医务人员在医疗活动过程中形成的指医务人员在医疗活动过程中形成的文文字、符号、图表、影像、切片等资料字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。括门（急）诊病历和住院病历。客观病史客观病史门诊病历、住院志、体温单、医嘱门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病
14、理资料、护理记录以及国务院卫生行政部单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。门规定的其他病历资料。主观病史主观病史病程记录（含抢救记录）、疑难病病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。亡病例讨论记录等。病历的法律意义病历的法律意义 病历是重要的证据病历是重要的证据 证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件的审理的审理案例案例4 4 病历遗失案病历遗失案 手术患者整套病历遗失手术患者整套病历遗失 封存病历中缺少手术记录封存病历中缺少手术记录 1010
15、年后患者住院病历缺失年后患者住院病历缺失案例案例5 5 伪造签名伪造签名 伪造手术医师签名伪造手术医师签名 主任外出讲学期间，伪造主任查房主任外出讲学期间，伪造主任查房 夜班护士伪造日班护士签名等夜班护士伪造日班护士签名等案例案例6 6 伪造转送病人记录单伪造转送病人记录单 患者朱某，男，因感冒在某院就诊。期间输注克林霉素患者朱某，男，因感冒在某院就诊。期间输注克林霉素1.8g+500ml1.8g+500ml生理盐水，输注生理盐水，输注1 1小时换其他药物。数小时后，小时换其他药物。数小时后，患者死亡。患者死亡。此案诉讼后，送交医学会作医疗事故鉴定，医方提交一份此案诉讼后，送交医学会作医疗事故
16、鉴定，医方提交一份转送病人记录单，上写克林霉素转送病人记录单，上写克林霉素1.8g+500mlGNS1.8g+500mlGNS输注用了输注用了5 5小时以上时间。小时以上时间。鉴定报告：由于对死者朱某未进行尸体解剖，无法确定死鉴定报告：由于对死者朱某未进行尸体解剖，无法确定死亡原因；根据医患双方提供的病历资料，医方在整个医疗亡原因；根据医患双方提供的病历资料，医方在整个医疗过程中未见两路静脉输液的书面记录，转送病人记录单中过程中未见两路静脉输液的书面记录，转送病人记录单中输液类型与病历记录不符，有关克林霉素的滴速无书面记输液类型与病历记录不符，有关克林霉素的滴速无书面记录可查，亦未见病危通知签
17、字书。但医方以上医疗缺陷，录可查，亦未见病危通知签字书。但医方以上医疗缺陷，与患者死亡之间的因果关系难以确立；医患双方陈述的诊与患者死亡之间的因果关系难以确立；医患双方陈述的诊疗过程及有关尸体解剖的问题，分歧较大，且均未提供令疗过程及有关尸体解剖的问题，分歧较大，且均未提供令人信服的举证，故判断本案缺乏证据基础。人信服的举证，故判断本案缺乏证据基础。经专家组合议，该争议难以作出是否为医疗事故的鉴定结经专家组合议，该争议难以作出是否为医疗事故的鉴定结论。论。案例案例7 7 医嘱单涂改医嘱单涂改 20062006年年1010月月1515日，经产妇徐某，女，日，经产妇徐某，女，3030岁，至某医院临
18、产。岁，至某医院临产。当月当月1717日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。1919日晨日晨8 8：3030分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，8 8：5555分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进行分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进行会诊抢救。会诊抢救。2020日凌晨日凌晨1 1：4040分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡
19、。剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如将将1010的的GSGS改为改为5 5，胰岛素，胰岛素12u12u改为改为8u8u等，因此，病历资等，因此，病历资料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，
20、医院没有修改的医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的时间。时间。小小 结结 病历的重要意义病历的重要意义 举证责任倒置原则举证责任倒置原则 如何收集保存合法的病历资料如何收集保存合法的病历资料三：医疗程序风险三：医疗程序风险 医疗程序医疗程序指在医疗行为中，医务人员必须严指在医疗行为中，医务人员必须严格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。为。医疗程序风险医疗程序风险 告知风险、注意风险、救治风告知风险、注意风险、救治风险等险等 程序义务直接影响实体权
21、利和义务程序义务直接影响实体权利和义务程序之一：告知义务程序之一：告知义务法律依据法律依据 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 医疗机构管理条例医疗机构管理条例 医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则 执业医师法执业医师法告知概述告知概述 告知目的告知目的尊重患者的知情同意权，尊重患者的知情同意权，配合配合治疗，治疗，沟通医患关系，自我保护沟通医患关系，自我保护 告知前提告知前提对患者施行特殊检查、特殊对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等疗措施等 告知对象告知对象患者、近亲属、关系人等患者、近亲属、关系人等 告知内容告
22、知内容病情、诊断、医疗措施、医病情、诊断、医疗措施、医疗风险等疗风险等 告知形式告知形式书面告知，履行签字手续书面告知，履行签字手续知情同意的必要性知情同意的必要性 手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。疗目的。手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意，从而获得合法依据。同意，从而获得合法依据。因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担风险提供法律依据。风险提供法律依据
23、。知情同意的内容知情同意的内容 包括知情权和同意权两个部分包括知情权和同意权两个部分 患者知情不是目的，而是其行使选择患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和抉择，以保护其人身权和作出自我选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。自我决定权的尊重。案例案例8 8 术中发现异常，告知未曾签术中发现异常，告知未曾签字字 患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左侧卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。侧
24、卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。征询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者征询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取正确的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。正确的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。案例案例9 9 特殊检查中改变操作未告特殊检查中改变操作未告知知患者郭某，女，因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中，患者郭某，女，因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中，医师为患者施行了半月板切除术。术后，患者膝关节肿胀，活动
25、医师为患者施行了半月板切除术。术后，患者膝关节肿胀，活动受限，经鉴定构成八级伤残（膝关节功能丧失受限，经鉴定构成八级伤残（膝关节功能丧失5050以上）。以上）。司法鉴定认定，根据送检病史，术前、术后影像学资料及手术记司法鉴定认定，根据送检病史，术前、术后影像学资料及手术记录，患者左膝外侧盘状半月板诊断成立，行盘状半月板切除术是录，患者左膝外侧盘状半月板诊断成立，行盘状半月板切除术是允许的。允许的。法院判定，被告在纯医疗上没有过错，但作为原告在寻求医疗过法院判定，被告在纯医疗上没有过错，但作为原告在寻求医疗过程中有选择以何种方式进行治疗或放弃治疗的权利。本案中，被程中有选择以何种方式进行治疗或放
26、弃治疗的权利。本案中，被告在为原告实施诊治的过程中，没有向原告说明治疗的方案，履告在为原告实施诊治的过程中，没有向原告说明治疗的方案，履行必要的告知义务，从而使原告失去选择的机会，对术后产生的行必要的告知义务，从而使原告失去选择的机会，对术后产生的后果没有必要的心理准备，均在一定程度上影响术后的健康。后果没有必要的心理准备，均在一定程度上影响术后的健康。尽管原告目前伤残并不能简单解释为由手术造成，手术与伤尽管原告目前伤残并不能简单解释为由手术造成，手术与伤残之间不存在必然的因果关系，但原告目前的状况终究是在手术残之间不存在必然的因果关系，但原告目前的状况终究是在手术后造成，原告被动接受手术治疗
27、后产生了不良后果，故被告对原后造成，原告被动接受手术治疗后产生了不良后果，故被告对原告因手术而多支出的费用应承担一定的赔偿责任。告因手术而多支出的费用应承担一定的赔偿责任。案例案例11 11 产前检查告知不足产前检查告知不足 阳子因怀孕定期在某医院进行产前检查。孕两月阳子因怀孕定期在某医院进行产前检查。孕两月余经检查发现妊娠胎儿：余经检查发现妊娠胎儿：“开放性脊柱裂（开放性脊柱裂（OSBOSB）的危险度超过预定筛查标准，建议使用超声波结的危险度超过预定筛查标准，建议使用超声波结果确认孕周后重新计算危险度，如仍然阳性，建果确认孕周后重新计算危险度，如仍然阳性，建议进一步的遗传咨询或测定羊水中议进
28、一步的遗传咨询或测定羊水中AFPAFP浓度。浓度。”医医师书面记录：建议对孕妇进行羊膜穿刺，但孕妇师书面记录：建议对孕妇进行羊膜穿刺，但孕妇丈夫拒绝。丈夫拒绝。后阳子施行剖宫产术，分娩一男婴，发现：新生后阳子施行剖宫产术，分娩一男婴，发现：新生儿儿“骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮肤缺损，仅有一层透明膜覆盖。皮肤缺损，仅有一层透明膜覆盖。”告知相关法律规定告知相关法律规定 医院工作制度医院工作制度（19821982年）年）实行手术前必须由病员家属或单位签实行手术前必须由病员家属或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手字同意（体表手术可以不签字）
29、，紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。长批准执行。告知相关法律规定告知相关法律规定 执业医师法执业医师法（19961996年）年）第二十六条第二十六条 医师应当如实向患者或医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果。生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。院批准并征得患者本人或者其家属同意。告知相关法律规定告知相关法律规定 医疗事故处理条例
30、医疗事故处理条例（20022002年）年）第十一条第十一条 在医疗活动中，医疗机构在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利其咨询；但是，应当避免对患者产生不利影响。影响。告知相关法律规定告知相关法律规定 病历书写规范（试行）病历书写规范（试行）（20022002年）年）第十条第十条 对按照有关规定需取得患者对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗
31、查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。等），应当由患者本人签署同意书。告知相关法律规定告知相关法律规定 母婴保健法实施办法母婴保健法实施办法（20012001年）年）第四条第四条 公民享有母婴保健的知情选择权。公民享有母婴保健的知情选择权。产前诊断技术管理办法产前诊断技术管理办法（20022002年）年）第二十三条第二十三条 对于产前诊断技术及诊断结果，对于产前诊断技术及诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇属告知技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解技术可能存
32、在的风险和结果的不确定或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。性。告知相关法律规定告知相关法律规定 产前诊断技术管理办法产前诊断技术管理办法 第二十四条第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理
33、代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理委员会讨论。委员会讨论。小小 结结 告知义务的重要性告知义务的重要性 法定告知要求法定告知要求程序之二：注意义务程序之二：注意义务法律依据法律依据 执业医师法执业医师法 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 医疗机构管理条例医疗机构管理条例 各科诊疗常规各科诊疗常规注意概述注意概述 注意目的注意目的防止误诊误治、漏诊漏治防止误诊误治、漏诊漏治 注意内容注意内容一般项目检查的注意义务、特殊项一般项目检查的注意义务、特殊项目检查的注意义务、病因鉴别的注意义务等目检查的注意义务、病因鉴别的注意义务等 注意步骤注意步骤诊断阶段、治疗阶段诊断阶段、治疗阶段 注意方式
34、注意方式及时观察、及时判断、及时记录、及时观察、及时判断、及时记录、整体意识整体意识案例案例12 12 肾癌根治术后，漏诊内出肾癌根治术后，漏诊内出血血张某被诊断为左肾占位性病变后被施行张某被诊断为左肾占位性病变后被施行 左肾癌扩大根治术。但手术左肾癌扩大根治术。但手术后后1010个小时，患者被宣告死亡。在患者术后重危护理记录单上，记录个小时，患者被宣告死亡。在患者术后重危护理记录单上，记录着这一段时间内的治疗经历：着这一段时间内的治疗经历：1616：2020分患者被送回病房，血压分患者被送回病房，血压20/12KPa20/12KPa，脉搏，脉搏7272次次/分，伤口引流分，伤口引流吸出少量液
35、体。吸出少量液体。1717：2020分患者伤口吸出血性液体分患者伤口吸出血性液体100ml100ml。1818：5050分患者血压分患者血压9.5/7.5KPa9.5/7.5KPa，脉搏，脉搏9292次次/分，血压下降，护士立即分，血压下降，护士立即通知医师，措施为检查血常规。通知医师，措施为检查血常规。1919：2020分患者血压分患者血压7.5/5KPa7.5/5KPa，脉搏，脉搏120120次次/分，此时血压再次下降，护分，此时血压再次下降，护士再次紧急通知医师，予士再次紧急通知医师，予706706代血浆代血浆500ml500ml。2121：1515分患者血压分患者血压8/5KPa8/5
36、KPa，脉搏，脉搏148148次次/分，输冰冻血浆分，输冰冻血浆200ml200ml。次日临晨次日临晨2 2：2222分，患者终因治疗无效死亡。分，患者终因治疗无效死亡。案例案例13 13 读片过错致死案读片过错致死案 20062006年年9 9月月6 6日日0 0：5050分，患者吴某因前额部阵发性疼痛分，患者吴某因前额部阵发性疼痛4 4天，天，加剧加剧2020分钟，伴呕吐分钟，伴呕吐1 1次赴医院急诊。检查后诊断：高血次赴医院急诊。检查后诊断：高血压头痛待查。头颅压头痛待查。头颅CTCT检查报告：颅骨完整；脑实质内无明检查报告：颅骨完整；脑实质内无明显密度及形态异常改变区；脑室、脑池、脑沟
37、无明显异常；显密度及形态异常改变区；脑室、脑池、脑沟无明显异常；中线结构居中。提示：颅脑中线结构居中。提示：颅脑CTCT平扫未见明显异常。平扫未见明显异常。8 8：2020分，患者突然神志不清，出现鼾声呼吸，口吐白沫，分，患者突然神志不清，出现鼾声呼吸，口吐白沫，无四肢抽搐。医师即采取抢救措施，诊断：脑出血（脑无四肢抽搐。医师即采取抢救措施，诊断：脑出血（脑疝）；高血压疝）；高血压3 3级（极高危）。级（极高危）。9 9：4040分转入分转入ICUICU病房，诊病房，诊断：急性出血性脑血管病（蛛血？脑出血？脑疝形成？）；断：急性出血性脑血管病（蛛血？脑出血？脑疝形成？）；高血压高血压3 3级（
38、极高危）；应激性溃疡。级（极高危）；应激性溃疡。9 9月月8 8日，对日，对9 9月月6 6日的头颅日的头颅CTCT平扫检查核片：影像表现颅骨平扫检查核片：影像表现颅骨完整；脑实质内无明显密度及形态异常改变区；完整；脑实质内无明显密度及形态异常改变区；CTCT平扫枕平扫枕大池及四脑室密度增高，出血可能。大池及四脑室密度增高，出血可能。9 9月月1313日，宣布临床日，宣布临床死亡。死亡诊断：蛛网膜下腔出血（脑疝）；高血压死亡。死亡诊断：蛛网膜下腔出血（脑疝）；高血压3 3级级（极高危）；应激性溃疡。（极高危）；应激性溃疡。患者死亡后，家属为证明医院行患者死亡后，家属为证明医院行CTCT检查后未
39、作出正确诊断，检查后未作出正确诊断，前往他院请专家读片，结果为蛛网膜下腔出血。前往他院请专家读片，结果为蛛网膜下腔出血。程序之三：救治义务程序之三：救治义务 救治内容救治内容首诊负责制、及时会诊、及时转诊首诊负责制、及时会诊、及时转诊 救治要求救治要求随时、及时、迅速、安全随时、及时、迅速、安全 违反救治义务是一种不作为的医疗过错，以违反违反救治义务是一种不作为的医疗过错，以违反法定义务为前提。法定义务为前提。案例案例16 16 未及时会诊，骨折患者未及时会诊，骨折患者3838小时成植物人小时成植物人 患者吴某，某日下午因遭遇车祸被送至某区级医院救治。患者吴某，某日下午因遭遇车祸被送至某区级医
40、院救治。接诊医师检查发现，患者右臂和胸椎发生骨折、头面部软接诊医师检查发现，患者右臂和胸椎发生骨折、头面部软组织挫裂伤、胸部外伤。组织挫裂伤、胸部外伤。X X线片及胸部线片及胸部CTCT提示：胸腔内有提示：胸腔内有少量积液。基于患者伤势较复杂，区医院于当晚少量积液。基于患者伤势较复杂，区医院于当晚1111时将患时将患者转入某省医院骨科。者转入某省医院骨科。入院时，患者神志清楚，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。入院时，患者神志清楚，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。省医院对其施行了右臂骨折平法复位后，予以抗感染治疗。省医院对其施行了右臂骨折平法复位后，予以抗感染治疗。次日凌晨次日凌晨1 1点，患者开始
41、出现烦躁症状。点，患者开始出现烦躁症状。9 9点，医嘱采取吸点，医嘱采取吸痰措施。痰措施。1010点予以点予以“沐舒坦沐舒坦”药物。下午药物。下午1 1点，患者突发点，患者突发紫绀，神志不清，呼吸、心跳停止。经过紧急抢救，患者紫绀，神志不清，呼吸、心跳停止。经过紧急抢救，患者最终陷入深昏迷，成植物人。最终陷入深昏迷，成植物人。小小 结结 程序性过错的含义程序性过错的含义 程序性义务的重要性程序性义务的重要性四：实体风险四：实体风险 实体义务实体义务遵循各科诊疗常规遵循各科诊疗常规 突出整体意识突出整体意识 医疗实体错误常源于医疗程序错误，因程序性错医疗实体错误常源于医疗程序错误，因程序性错误而
42、导致诊断、治疗方案的实体选择错误误而导致诊断、治疗方案的实体选择错误 分别按照用药、手术、护理举例分别按照用药、手术、护理举例案例案例17 17 使用马兜铃过错使用马兜铃过错 原告诉称：原告诉称：19901990年年8 8月月1212日至日至19931993年，原告因患哮喘在被告年，原告因患哮喘在被告中医科、内科门诊等治疗。长期服用中医科十多位医生所中医科、内科门诊等治疗。长期服用中医科十多位医生所开具的中药汤剂开具的中药汤剂700700余剂，组合处方中有不少于余剂，组合处方中有不少于620620剂中含剂中含马兜铃和炙兜铃饮片，剂量为马兜铃和炙兜铃饮片，剂量为6 61212克，同时一直间断服用
43、克，同时一直间断服用先锋先锋4 4号、博利康尼、氨茶碱等药物。号、博利康尼、氨茶碱等药物。19931993年年1212月原告出现月原告出现乏力、气短、呕吐，夜尿增多，经检查发现肾功能异常、乏力、气短、呕吐，夜尿增多，经检查发现肾功能异常、贫血，确诊为慢性肾炎，慢性肾动能不全：尿毒症，血液贫血，确诊为慢性肾炎，慢性肾动能不全：尿毒症，血液透析治疗透析治疗2 2年多，于年多，于19961996年进行了肾移植。年进行了肾移植。后，原告通过报刊文章得知长期服用后，原告通过报刊文章得知长期服用“马兜铃马兜铃”的中药会的中药会导致肾功能衰竭，为此，原告查阅了就诊病历，发现每天导致肾功能衰竭，为此，原告查阅
44、了就诊病历，发现每天服用的中药中几乎都有马兜铃，且剂量超过药典规定的常服用的中药中几乎都有马兜铃，且剂量超过药典规定的常用量，三年中被告对原告的肾功能亦未进行过检查，对此用量，三年中被告对原告的肾功能亦未进行过检查，对此原告认为被告具有过错，故起诉要求被告赔偿原告原告认为被告具有过错，故起诉要求被告赔偿原告7575万余万余元，诉讼中原告变更诉讼请求为要求被告赔偿元，诉讼中原告变更诉讼请求为要求被告赔偿124124万余元。万余元。案例案例17 17 分析分析 某市医学会进行再次鉴定，认为：一、违法、违规事实：某市医学会进行再次鉴定，认为：一、违法、违规事实：某中心医院在治疗过程中长期、间断过量使
45、用马兜铃，最某中心医院在治疗过程中长期、间断过量使用马兜铃，最后导致肾功能衰竭并行肾移植术，同时在治疗过程中未进后导致肾功能衰竭并行肾移植术，同时在治疗过程中未进行有关的必要检查；二、因果关系：马兜铃导致肾功能衰行有关的必要检查；二、因果关系：马兜铃导致肾功能衰竭国内曾有报道，本例患者长期使用马兜铃且出血贫血、竭国内曾有报道，本例患者长期使用马兜铃且出血贫血、多尿，进行性肾功能减退等症状表现，故马兜铃酸所致肾多尿，进行性肾功能减退等症状表现，故马兜铃酸所致肾病的诊断成立，医院的治疗行为与患者的肾脏疾病之间存病的诊断成立，医院的治疗行为与患者的肾脏疾病之间存在一定的因果关系；三、责任程度：马兜铃
46、酸所致肾病在在一定的因果关系；三、责任程度：马兜铃酸所致肾病在19931993年之后报道渐多，而本例患者治疗过程在年之后报道渐多，而本例患者治疗过程在19901990年至年至19931993年，因此经治医师对中药饮片中马兜铃的不良反应认年，因此经治医师对中药饮片中马兜铃的不良反应认识不够，在长期给药后导致肾功能衰竭，鉴于上述事实，识不够，在长期给药后导致肾功能衰竭，鉴于上述事实，医疗机构应承担轻微责任；四、事故等级：二级甲等医疗医疗机构应承担轻微责任；四、事故等级：二级甲等医疗事故。事故。案例案例17 17 分析分析中华医学会鉴定分析意见如下：中华医学会鉴定分析意见如下：1 1、1990199
47、0年年8 8月至月至19931993年年1212月，患者为治疗哮喘而服用处方中含马兜铃月，患者为治疗哮喘而服用处方中含马兜铃或炙兜铃饮片的复方汤剂期间，国内医药学界对马兜铃所含马兜铃酸或炙兜铃饮片的复方汤剂期间，国内医药学界对马兜铃所含马兜铃酸蓄积中毒造成慢性肾损害缺乏认识。依据蓄积中毒造成慢性肾损害缺乏认识。依据医疗事故处理条例医疗事故处理条例第三第三十三条第三款的规定：十三条第三款的规定：“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的或者不能防范的不良后果的”不属于医疗事故；不属于医疗事故；2 2、医院在为患者的诊治过程中，医生对患者
48、病情观察不够仔细，病、医院在为患者的诊治过程中，医生对患者病情观察不够仔细，病史记录书写简单，医生处方不正规，抄方明显。医院在含马兜铃饮片史记录书写简单，医生处方不正规，抄方明显。医院在含马兜铃饮片的处方中虽有部分处方超过的处方中虽有部分处方超过19901990版版中华人民共和国药典中华人民共和国药典用量，但用量，但根据该根据该药典药典“凡例凡例”第十四款第十四款“必要时均可根据需要酌情增减必要时均可根据需要酌情增减”用量的规定，以及在用量的规定，以及在药典药典未注明马兜铃有毒性的前提，其用量不未注明马兜铃有毒性的前提，其用量不属违规，且属违规，且药典药典中未限制持续服药时间；中未限制持续服药
49、时间；3 3、马某慢性肾功能衰竭与马兜铃的应用没有肯定的因果关系：（、马某慢性肾功能衰竭与马兜铃的应用没有肯定的因果关系：（1 1）马某的慢性肾功能衰竭没有直接与马兜铃损伤有关的病理诊断依据；马某的慢性肾功能衰竭没有直接与马兜铃损伤有关的病理诊断依据；（2 2）马某患多种变态反应性疾病，均可能导致慢性间质性肾损害；）马某患多种变态反应性疾病，均可能导致慢性间质性肾损害；（3 3）根据患者在其他医院）根据患者在其他医院19941994年年5 5月病历摘要及月病历摘要及19961996年年1 1月的出院病月的出院病历均记载，患者历均记载，患者“夜尿增多七年余夜尿增多七年余”，尽管，尽管199019
50、90年前患者血肌酐正常，年前患者血肌酐正常，仍不能排除已有肾小管功能的损害。仍不能排除已有肾小管功能的损害。结论为不属于医疗事故。结论为不属于医疗事故。案例案例18 18 直肠癌根治术被误切输尿直肠癌根治术被误切输尿管管患者陈某，因直肠癌至某院行直肠癌根治术，术后患者感觉左腰胀痛，患者陈某，因直肠癌至某院行直肠癌根治术，术后患者感觉左腰胀痛，经经B B超检查提示左肾积水、结石，左输尿管狭窄梗阻。经询问被告知超检查提示左肾积水、结石，左输尿管狭窄梗阻。经询问被告知手术中损伤输尿管。手术中损伤输尿管。手术记录：术中于直肠、乙状结肠交界处扪及直径手术记录：术中于直肠、乙状结肠交界处扪及直径4cm4c
