1、“医药分开医药分开”政策分析政策分析社会管理与社会政策n 问题的提出n 文献综述n 理论框架n“医药分开”改革的历史演变n“医药分开”的两种典型模式分析n 关于“医药分开”模式的讨论主要内容“医药分开”政策分析n n 问题的提出问题的提出问题的提出 近年来，“看病难、看病贵”逐渐成为中国百姓对于在各类医院就医的主要印象，过高的就医费用，成为百姓生活中的一项负担。根据卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据，“城镇居民中约有489的人有病不就医，296的患者应该住院而不住院”，而“医药分开”的话题一直是社会的热门，因为其被认为是解决“看病难、看病贵”问题的主要途径。问题的提出 长期“以药养医”已经
2、形成了顽固的体制惯性，药品利润是医院生存和发展的重要来源。以药养医是以医生的劳动来实现药品的高附加值，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。以药养医是起源于1950年代的中国医疗体制，由于政府财力不足，放权给医院将药品加价后卖给消费者，改革开放后，医院要负担自身的发展资金和医生的工资，在医疗服务价格受物价局制约的情况下，不得不通过药品销售维持医院运行。问题的提出 所谓“医药分开”，就是医治和用药分开，医只是医治，药不随医，降低医疗费用。改革以前，在中国的医疗体制中，患者在医院诊断和治疗之后，如果要使用药物治疗，就必须到医院的药房拿药，而改革之后，医院药房的收入成为医院正常经济运
3、转的重要部分，因为经济利益驱动导致不合理用药的情况，所以，一些经济层面上的学者开出了治疗这些情况的“药方”-“医药分开”。n n 文献综述文献综述文献综述（一）国内研究现状 1、必要性和可行性研究 2、模式和路径研究（二）国外研究现状（三）以往研究的不足文献综述文献综述一、国内研究1、必要性和可行性研究就我国医药分开的必要性和可行性形成了两派观点：一派是：医药分开不利于医院的正常运营，医药分开不利于用药安全；另一派：基于“以药养医”诟病的批判，对实行医药分开持肯定意见。文献综述 汤志刚（2005 年）指出医药分开是顺利实行医疗保险制度改革的必然要求，实行医药分开管理有利于各项卫生事业的改革和发
4、展，有利于医师集中精力提高医疗技术水平，有利于人民群众，并增强社会效益，在市场经济下，医药分开是遏制药价虚高的根本途径。周敏（2008 年）认为医药分开割断医院和药品之间的直接利益关系，使医师和患者处于同一利益共同体，有利于从根本上解决医疗开支的不断攀升问题，有利于从根本上解决药价虚高的问题，更有利于解决医患之间的矛盾；从医院的角度来看，可以消除药品采购和销售环节的腐败问题；甚至还可以加速区域卫生规划的落实，促进卫生改革的深入推进。范丽洁（2009年）提出，“以药养医”的现状决定了必须实施医药分开，医药分开可以为药品市场建立一个公平合理的环境，有助于控制药品费用的过快增长，有助于医疗机构药学人
5、员以及临床药师发挥其真正作用，有助于广大人民群众能够服用安全有效、质优价廉的放心药。文献综述2、模式和路径研究 “医药分开”泛指“将医疗机构和药品收益间的利益链条分开，降低甚至取消医疗机构对药品收入的依赖”（孙玉国2009 年）。而“医药分开”的具体内容，则包括具体实现医疗机构与药品收益间关系的各类方法。广义来说，“医药分开”的讨论内容主要包括“医药分工”、“医药分业”和“医药分离”三大类。肖茜，朱昌惠在其我国医药分业模式分析一文中认为有改建模式、托管模式、剥离模式。文章通过对三种模式的优缺点分析，认为在医疗、医保改革还没有到位的情况下，医药分业应采取“三步走”的策略，循序渐进地进行：第一步，
6、医药分开核算、分别管理，“收支两条线”，可考虑“改建模式”；第二步实现药房的所有权与经营权的分离，可考虑“托管模式”；最后再采取“剥离模式”，彻底实行医药分业。文献综述 郭彦在其医药分开的原则是实现医药分业一文中则认为，目前关于“医药分开”有以下几种模式。一是“收支两条线”。以上海市长宁区和松江区为代表，按照“两级财政、分级管理”的原则，对社区卫生服务中心和区级医疗机构试行不同的收支管理模式。二是形式上的“医药分开”。以武汉市江汉区北湖社区卫生服务中心为代表。三是“药房托管”。以南京市二级医疗机构“药房托管”为代表。即在保持药房法人地位、产权、人事关系三不变的前提下，医疗机构将药房委托给药品经
7、营企业经营，托管企业负责全部药品的采购、配送和日常管理，并按合同规定向医疗机构上缴一定的利润。四是芜湖模式。芜湖市成立了“药品管理中心”，集中开展全市药品的网上集中采购、公开招标，集中配送，集中与各医疗单位结算费用。文章认为医药分开的原则是医药分业，医药分业势在必行，其正确之路是剥离医院门诊药房。孙玉国（2009 年）以南京、武汉、常熟这三种医药分开的模式作为案例研究，分析各种医药分开存在的普遍问题，提出四段式的“医药分开”模式。文献综述二、国外研究 由于国外并无对“医药分开”这一主题的研究，而只有“医药分业”一说，故在此部分使用“医药分业”来介绍国外有关医药分开的情况。美国 每家医院均设有药
8、剂部，下设住院药房，收入归医院所有；多数大医院和部分中、小医院不设门诊药房。德国 实行医院与诊所两级分诊制度，医生看病与药店卖药严格分开，医院只接受住院和急诊病人，门诊病人则要到诊所就医，患者凭医疗保险卡到医院或者诊所看病，持医生处方到药店拿药。日本 提倡发展社区卫生事业，引导患者到社区诊所就诊，一般凭处方在药店取药，在医院门诊就诊患者可在医院药房或药店取药。韩国 医药分开共酝酿30多年，到2000年1月正式实施，措施包括：医生负责诊断、药刘师负责配药，明确职责；医院除住院部药店外，不再设门诊药房，国民看病首先到医院，从医生那里拿到处方，然后再到药局去取药，住院患者仍在住院部药店取药。文献综述
9、三、研究不足 一是缺乏对我国不同医药分开模式的试点实施医药分开后的效果的详细评估。二是缺乏对这些试点实施医药分开政策后的各方影响的研究。三是缺乏对医药分开政策实施是否可以从根本上解决这些试点“以药养医”问题的研究。四是缺乏对由试点推广到全国实施医药分开政策情况的预测研究。n n 理论框架理论框架理论框架（一）市场失灵理论（二）政府失灵理论（二）制度变迁理论理论框架（一）市场失灵理论1.信息不对称 2.竞争失效或垄断（产品之间有差别；存在不同程度的不可代替性）3.公共产品的提供4.外部效应的存在（即某些个人或企业的经济行为 影响了其他个人或企业，但都没有为之承担应有的成本费用或没有获得应有的报酬
10、；教育、污染）5.收入分配不公问题（既定分配格局下的帕累托最优，不能完全公平）6.宏观领域的失灵（经济波动等原因）理论框架a.供需双方的地位不平等以及信息不对称理论框架患者医院供药方b.垄断造成的市场失灵 由于医药的不分，公立医院垄断了几乎80%的药品销售市场，医院既是药品的买方又是卖方，使得医院成了决定药品价格的均衡点，完全与经济学的由供求双方决定的理论相违背，造成市场机制特别是价格机制对药品的供求调节完全失灵，从而影响市场机制自发调节经济的作用。理论框架（二）政府失灵理论1.公共政策失效或失误2.公共产品供给的低效率3.内部性与扩张性（政府部门及其官员追求自身的组织目标或自身利益而非公共利
11、益或社会福利，这种现象被人们称为内在效应或内部性；导致政府扩大公共物品或增员）4.寻租及腐败行为的产生理论框架（二）制度变迁理论理论框架道格拉斯C诺思(Douglass C.North)制度供求状态：均衡一非均衡一均衡制度的历史过程：孕育一创立一试验一发展一成熟 一实施一落后一淘汰一再孕育路径依赖：“过去对现在和未来的强大影响”医疗改革中的“医药分开”n n“医药分开医药分开”改革的历史演变改革的历史演变历史演变（一）滥觞福利事业（15%差价）利益最大化（以药养医）（二）起步1997年：医疗收支和药品收支分开核算、分别管理2000年：分开核算，分别管理、统一上交、合理返还（三）发展2002年：
12、西宁市、青岛市和柳州市3个试点；2007年全国卫生工作会议；2009年“新医改”启动三年计划；2012年6月起，18个省份311个县；2014年改革试点增加到1011个，惠及农村5亿人口“医药分开”改革的历史演变n n “医药分开医药分开”的两种典型模式分析的两种典型模式分析“医药分开”的两种典型模式分析两种典型模式（一）“药房托管”模式（二）“药房剥离”模式“医药分开”的两种典型模式分析“药房托管药房托管”模模式式1.概念2.南京地区实施情况介绍3.“药房托管”模式的实施对三方的影响 医院 患者 药商所谓药房托管，是指保持药房产权、人事不变，医疗机构将药房委托给医药公司经营。托管企业负责所有
13、药品经营事宜，并按照合同向医疗机构上缴一定的利润。药房的所有权和经营权分开“药房托管药房托管”概念概念南京地区的实施情况介绍南京市药房托管工作始于2003年，当年8月在栖霞区尧化医院率先实行了药房托管改革试点，但仅限于零星的小型医疗机构；2004年9月，雨花台区区属5家医院也先后实行药房托管。2006年2月，由南京市纪委牵头，开始运作大规模医疗机构药房托管。2006年5月，南京市政府部门提出将在全市13个区156家二级以下医疗机构全面推行药房托管计划。9月份，玄武区在实行集中托管的基础上又实施了药品收支两条线政策。10月份，己经有数十家医院进行了药房托管，其中南京医药在竞标中拿到了93%的医院
14、药房托管权。至2007年，全市156家二级以下医疗机构己全部实行药房托管。2008年3月，南京市在总结经验的基础上决定在9家市属三级医院实行“政府主导、集中托管、统一收支、全程监管”为特征的药品购销新模式，把药房托管工作全面推开。实施特点第一、成立专门机构，保证药房托管运作规范。第二、坚持“四个不变”，降价让利患者。第三、引入市场化竞争机制，公正选择受托企业。第四、制定用药基本目录，制约医生用药行为和受托企业采购行为。第五、借助电子信息平台，为政府监督提供技术支撑。第六、政府实行全程监督。“药房托管”对三方的影响1.对医院的影响正面：一方面，医院管理得到加强，医院效益得到提升。另一方面，药房托
15、管削弱了医药利益链条，商业贿赂得到一定遏制。反面：一方面，医药分开后医疗机构的维持问题受到影响。另一方面，医疗机构与药品购销的利益纽带依然存在。“药房托管”对三方的影响1.对患者的影响正面：药房托管使得药品费用下降，患者得到一定实惠 反面：某些托管医院通过多开化验单和检查单变相增加医院的收入，使得患者看病费用不降反升医药分开会导致患者的安全存在隐患，医疗与医药的责任分开导致药品质量得不到保障，会威胁到患者的生命安全。“药房托管”对三方的影响1.对药商的影响正面：药房托管挤压流通环节，药商企业效益增强。药业公司借此机会占领市场，扩大销售规模并得到一部分稳定的销售渠道。反面：药品流通局部易形成垄断
16、产生不良销售行为“医药分开”的两种典型模式分析“药房剥离”模式1、概念界定2、背景3、“北湖模式”实施情况介绍4、实施的影响和运行效果的分析5、北湖“药房剥离”模式运作的阻力及不足6、“北湖模式”的思考“药房剥离”模式 武汉北湖地区2005年开始实行的医药分开模式，实质上是在所有权不变的前提下将药房从医院剥离出去，完全交给企业经营管理，且医院不再参与药品利润的分成，可称之为药房剥离模式1、概念界定“药房剥离”模式 居民看病贵,看病难的原因之一就是医药价格虚高。解决医药价格虚高的政策很多,其中最有效的当属“医药分开”。武汉市江汉区2005年推行了医药分开试点政策，“北湖模式”应运而生。2、背景“
17、药房剥离”模式2005年 10 月，北湖中心药房正式与中心本部脱钩，转由万佳乐医药有限公司独立经营管理。2006 年 1 月 10 日，民权街社区卫生服务中心引进北湖街社区卫生服务中心医药分家做法，将药房交由万佳乐医药公司经营。随后全区 13 个社区卫生服务中心中的 9 个也推行了“医药分开”，并积累了一些经验。3、“北湖模式”实施情况介绍（1）实施进程“药房剥离”模式a、政府主导b、医院和药房经营管理分开c、医院不再参与药品利润分配d、医务人员的收益与药品收入分开3、“北湖模式”实施情况介绍（2）具体办法“药房剥离”模式（1）患者a、普通患者b、特困户4、实施的影响和运行效果的分析“药房剥离
18、”模式（1）药商 相比较其他的药店,药商获得了比其他药店更懂医学的销售人员,这样当顾客买药时就会获得这些有行医经验的销售人员的指导,就会买到自己更适合的药,那么顾客得到实惠后就会为药店创造好的口碑,使药店的生意得到兴旺,药店就会不断的扩大,不论是销售还是影响,一定时期就会形成规模效应。一旦药店的经营达到规模,药店的利润就会增长。通过这种方式,药店在医药分开的政策之下,依然获得了自己应该有的利益,甚至更多。4、实施的影响和运行效果的分析“药房剥离”模式（3）医务人员 实行药房剥离模式以后，医务人员可以有更多的精力专注于医药服务，提高医疗业务水平和服务水准，重新树立良好的医务形象。同时也有利于缓和
19、医患关系。4、实施的影响和运行效果的分析“药房剥离”模式 医药分开政策试点在很多的地区都进行过,可是常常以失败而告终。韩国医药分开初期曾遭到了医师团体的游行示威的强烈反对。北湖作为一个试点,在运作过程中同样受到了多层阻力。5、北湖“药房剥离”模式运作的阻力及不足（1）人员编制难以得到妥善解决（2）利润获取途径的转变并不顺利（3）出现用药意外事件,难以判定责任主体“药房剥离”模式 医药分开政策在北湖的试点基本上是成功的,北湖模式成了一种专业术语。但是社区医院毕竟涉及面有限,医药分开需要推广到更大的医院。三甲医院自身拥有雄厚的实力,不会太在乎是否需要通过其他的途径来使其名气或者医疗水平得到更大提升
20、,而社区医院由于自身定位和容量有限,进行医药分开不会使其有更大的突破,恰恰是位于两者之间的市级医院应该积极执行医药分开政策,来扩大自身的影响力和医疗水平,切实为更多的居民带来实惠。6、“北湖模式”的思考n n 关于关于“医药分开医药分开”模式的讨论模式的讨论关于“医药分开”模式的讨论讨论（一）完善医院补偿机制（二）规范医院和医生服务行为（三）完善药物流通过程（四）健全相应的配套设施关于“医药分开”模式的讨论一、完善医院补偿机制1.将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助改为服务收费和财政补助;2.要适度提高医务人员的技术劳务服务项目价格，如提高诊疗费、护理费、手术费，或增设医事服务费、
21、药事服务费等，让公立医院真正能够凭借技术服务来维持正常运营;3.政府加强补偿力度弥补医院收入缺口，保障医生的合法权益，同时还应该设计符合市场经济规律的医院经济运行机制，确保医院运行的可持续性。关于“医药分开”模式的讨论二、规范医院和医生服务行为规范医院和医生服务行为1.要构建卫生信息化平台，对公立医院和医生的服务行为实施实时、动态、智能化的监管，确保监管考核数据的客观真实和结果的公正有效;2.要强化监管考核结果的应用，将其与公立医院的财政资金拨付和医保资金分配挂钩，与院长和科主任的绩效考核挂钩，与医生的收入分配甚至是职称评聘、执业资格再注册等挂钩，以此建立起强有力的激励约束机制，让体现公益性者
22、得到激励，让违背公益性者受到约束。关于“医药分开”模式的讨论三、完善药物流通过程完善药物流通过程1.加强生产的监督。政府机关通过宏观政策制度加强对药品生产的约束监督，要求药品生产方提高药品生产技术，规范药品生产过程；整顿药厂生产规模，集中药品生产；对进入医院的药品设置较高标准，对于药厂推出的新药，要进行严格审批和严格质量审查;2.完善药品定价办法。在药品价格的制定和管理上，可采用专利药与非专利药、品牌和非品牌药采取不同的定价办法，建立严格的成本监测体系和药品价格专家评审机制，合理制定药品价格;3完善药品集中招标采购政策。药品采购工作应建立充分竞争的采购机制，应接受政府和社会公众的监督，建立网上集中采购的供应体系，中标价格由市场调节而定，彻底切断医院运行与药品销售的利益联系。“医药分开”的两种典型模式分析四、健全相应的配套设施健全相应的配套设施1.加强城市社区卫生服务体系建设，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系;2.加强农村三级卫生服务网络建设，构建以新型农村合作医疗为基础的农村医疗卫生服务体系，帮助百姓形成一种“小病去社区、大病送医院、买药进药店”的就医用药模式;3.在其他的相关制度上也要加大力度，如完善国家基本药物制度、增加城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗的覆盖率、健全执业药师制度等。谢谢观赏
