1、 欢迎各位领导欢迎各位领导 莅临指导莅临指导u 掌握直肠癌手术的手术名称、适应症、禁忌症掌握直肠癌手术的手术名称、适应症、禁忌症u 掌握直肠癌的三种手术的方式掌握直肠癌的三种手术的方式u 肠造口的常见并发症、表现及处理方法肠造口的常见并发症、表现及处理方法u 根据患者特定计划，实施恰当的护理根据患者特定计划，实施恰当的护理基础知识介绍概况：直肠癌概念概况：直肠癌概念手术适应症手术适应症禁忌症禁忌症分类、病因及病理分型分类、病因及病理分型临床表现临床表现手术方式：图谱手术方式：图谱 直肠癌直肠癌是乙状结肠直肠交界处至是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的齿状线之间的癌，是消化道常见
2、的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。腹腔镜下直肠癌根治术腹腔镜下直肠癌根治术：作为：作为一项新开展的技术逐渐应用于临床，一项新开展的技术逐渐应用于临床，具有创伤小、痛苦小、恢复快、对具有创伤小、痛苦小、恢复快、对机体代谢影响轻、术中肿瘤挤压小、机体代谢影响轻、术中肿瘤挤压小、肠道功能恢复快等优点，并且腹腔肠道功能恢复快等优点，并且腹腔镜摄像系统保持对血管神经等重要镜摄像系统保持对血管神经等重要结构的清楚辨认，操作更为精细。结构的清楚辨认，操作更为精细。例例数数适应症与禁忌症适应症适应症禁忌症禁忌症适应症：肿瘤距肛门7厘米以上相对禁忌症：肿瘤距离肛门5厘米分类分类位置位
3、置意义意义低位直肠癌距齿状线5cm以内 这种直肠癌对根治手术有选择价值中位直肠癌距齿状线5cm-10cm高位直肠癌距齿状线10cm以外高脂肪和低纤维饮食：淀粉、土豆、胡萝卜、油炸高脂肪和低纤维饮食：淀粉、土豆、胡萝卜、油炸食物、罐头类食物、腌制食物、加工的肉类食品、食物、罐头类食物、腌制食物、加工的肉类食品、动物内脏等动物内脏等机理机理：高脂肪食谱 胆汁分泌肝中胆固醇、胆汁的合成 胆固醇代谢物减少 大便次数增加废物在肠道内留宿致癌物质与粘膜接触形成的直肠癌刺激 促进肠道内细菌u 肠息肉肠息肉 1、直肠息肉：是癌前病变的主要诱因，尤其是家族性多发腺瘤息肉 2、乳头状腺瘤息肉：绒毛样息肉癌病变率2
4、5%3、管状腺瘤样息肉恶变较少u 遗传因素遗传因素长期慢性炎症：如，慢性结肠炎；憩室炎；慢性菌痢长期慢性炎症：如，慢性结肠炎；憩室炎；慢性菌痢还与环境、精神因素、年龄、性别、内分泌有关系，还与环境、精神因素、年龄、性别、内分泌有关系，但在一定的条件下才致癌。但在一定的条件下才致癌。向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后好。多见，50%以上呈圆形、椭圆形，中心凹，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。分化程度较低，转移早癌种延肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早、预后差肿块型肿块型浸润型浸润型溃疡型溃疡型 u 腺癌：管状腺癌；乳头状腺癌；粘液腺癌（恶性度较高）；印戒细胞癌
5、（恶性程度高，雨后差）u 腺鳞癌（中分化至低分化）u 未分化癌（预后很差）u 直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是直肠癌的组织学特征。淋巴转移直接蔓延种植转移血行转移体征体征表现表现直肠刺激症状直肠刺激症状频繁便意、便前肛门下坠、里急后重和排便不适感。晚期下腹部痛粘液血便粘液血便最常见，80%-90%病人早期即有，癌肿破溃后，血性和粘液性大便。严重时脓血便粪便变细粪便变细肠蠕动亢进、腹痛、腹胀、粪便变细、排便困难等慢性肠梗阻症状排便困难排便困难u直肠指检直肠指检 ：诊断直肠癌的最直接和主要的方法诊断直肠癌的最直接和主要的方法u大便隐血试验：大便隐血试
6、验：高危高危人群的人群的初筛初筛方法及方法及普查普查手段手段u内镜检查：是诊断肠癌内镜检查：是诊断肠癌最有效、可靠最有效、可靠的方法的方法uMRIMRI检查：检查：可显示肿瘤在肠壁内的浸润深度，对直肠癌的诊断及术前分期有重要意义。uCTCT检查：检查：可了解直肠癌盆腔内扩散的情况，有无浸范膀胱、子宫及盆壁，有无肝转移癌及腹主动脉旁淋巴结肿大u肿瘤标记物肿瘤标记物：有意义的肿瘤标记物是CEA，但对早期的直肠诊断缺乏，主要用于预测直肠癌的预后和检测复发。u直肠癌根治术：癌肿及其两端足够肠段、受累器官的全部直肠癌根治术：癌肿及其两端足够肠段、受累器官的全部或部分及周围可能被浸润的组织。或部分及周围可
7、能被浸润的组织。u包括：腹会阴联合直肠癌根治术（包括：腹会阴联合直肠癌根治术（MILESMILES手术）、经腹腔手术）、经腹腔直肠癌切除术（直肠癌切除术（DIXONDIXON术），经腹直肠癌切除，近端造口，术），经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术（远端封闭手术（HartmannHartmann）u又称为腹会阴联合直肠癌根治术，此种手术又称为腹会阴联合直肠癌根治术，此种手术在原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。于在原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。于左下腹行永久性人工肛门。左下腹行永久性人工肛门。u 适用于癌肿下缘距齿状线适用于癌肿下缘距齿状线5CM5CM以上的直肠癌以上的直肠癌u 优点：保留
8、了正常肛门及肛门括约肌优点：保留了正常肛门及肛门括约肌u 适用于因全身一般情况很差，不能耐受适用于因全身一般情况很差，不能耐受MilesMiles手手术或因急性梗阻不宜行术或因急性梗阻不宜行DixonDixon手术的直肠癌病人手术的直肠癌病人u放疗放疗u化疗化疗u局部介入等治疗局部介入等治疗加速康复外科在直肠癌病人围手术中应用加速康复外科是采用一系列有循证医学依据的围手术期处理的优化措施，减少手术病人生理和心理的创伤应激，达到病人快速康复的目的。在直肠癌病人围手术期的具体措施包括：加强对病人及家属的心理支持及健康教育；缩短术前禁食、禁饮时间，术前根据病人具体情况，放置胃管及导尿管（不作为常规放
9、置）。创口采用可吸收缝线、不常规放置腹腔引流管；在维持病人生命体征平稳的前提下，限制术后输液量；通过应用加温输液、保暖床垫等，避免围术期低体温；术中及术后积极有效的镇痛措施；缩短术后抗生素使用时间；提早术后进食时间；鼓励病人早期下床活动。来源：江志伟，黎介寿，汪志明等，加速康复外科用于直肠癌前切除病人价值探讨。中国实用外科杂志，2008,28（1）:59-64新进展新进展Case4 43 3床床 赵志瑾赵志瑾 男男 7 73 3 住院号：住院号：17134381713438 文化程度：初中文化程度：初中 职业：务农职业：务农诊断：直肠癌诊断：直肠癌现病史患者两月前出现大便带血，肠镜示：直肠占位
10、患者两月前出现大便带血，肠镜示：直肠占位 结肠多发息结肠多发息肉，病理提示直肠腺癌，为求进一步治疗，于肉，病理提示直肠腺癌，为求进一步治疗，于2012017 7-0707-1-11 1 8 8时时2626分分 门诊拟门诊拟“直肠癌直肠癌”收住我科收住我科入科时生命体征：入科时生命体征：T:36.9T:36.9，P P：6565次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BPBP：115/75mmHg 115/75mmHg，身高，身高165cm 165cm，体重体重75kg75kg，BMI:27.2 BMI:27.2 平日饮食以平日饮食以 稀饭、面条为主，进食后上腹部饱胀不适，既稀饭、面条为主，
11、进食后上腹部饱胀不适，既往喜食腌制食品往喜食腌制食品;每天约每天约6 6小时睡眠，小便正常，生活自理小时睡眠，小便正常，生活自理病史汇报现病史 社会支持系统：良好社会支持系统：良好 心理状况：佳心理状况：佳跌倒跌倒/坠床危险因子评估坠床危险因子评估:1 1分分BradenBraden评分评分:23:23分分NRSNRS评分评分:0:0分分AutarAutar评分评分:10:10分分 BarthelBarthel评分：评分：10100 0分分病史汇报既往史：既往无既往史：既往无“高血压、脑梗塞高血压、脑梗塞”病史，无食物药物过敏史，否认病史，无食物药物过敏史，否认外伤及手术史，否认输血史。外伤及
12、手术史，否认输血史。个人史：无烟酒嗜好个人史：无烟酒嗜好家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史社会心理文化状况：健康意识一般，两女一儿，家庭关系和睦，经济社会心理文化状况：健康意识一般，两女一儿，家庭关系和睦，经济状况尚可，有医保。状况尚可，有医保。病史汇报辅助检查：辅助检查：心电图心电图:正常心电图正常心电图胸片胸片:两肺纹理正常两肺纹理正常B B超：轻度主动脉瓣关闭不全；左室舒张功能降低超：轻度主动脉瓣关闭不全；左室舒张功能降低尿粪常规尿粪常规,肝肾功能肝肾功能,血脂分析血脂分析,凝血功能凝血功能,肿瘤指标未见明显异常肿瘤指标未见明显异常直肠指检示：距肛缘
13、直肠指检示：距肛缘6cm,46cm,4点位可扪及点位可扪及3 3*2cm2cm大小不规则肿大小不规则肿物，质物，质韧，韧，无触痛无触痛1.1.对该患者所收集的资料你认为完善吗？还需要评对该患者所收集的资料你认为完善吗？还需要评估哪些内容？估哪些内容？2.2.患者入院时存在哪些护理问题？给予哪些相应的患者入院时存在哪些护理问题？给予哪些相应的护理措施？护理措施？3.3.我们是怎么进行术前指导？我们是怎么进行术前指导？问题讨论一资料不完善资料不完善评估内容评估内容:有无排便习惯改变：如、脓血便、里急后重、便秘、腹泻，大便有无排便习惯改变：如、脓血便、里急后重、便秘、腹泻，大便逐渐变细等逐渐变细等
14、全身皮肤评估情况全身皮肤评估情况 患者既往有湿疹病史，使用皮康王效果欠佳，密切观察骶尾部湿患者既往有湿疹病史，使用皮康王效果欠佳，密切观察骶尾部湿疹情况，防止皮肤破损疹情况，防止皮肤破损对该患者所收集的资料你认为完对该患者所收集的资料你认为完善吗？还需要评估哪些内容？善吗？还需要评估哪些内容？术前护理问题0707月月1111日日 焦虑焦虑 ：与担心预后有关：与担心预后有关护理措施：护理措施：热情接待患者，介绍环境，床位医生、护士，使病人尽快熟热情接待患者，介绍环境，床位医生、护士，使病人尽快熟悉环境悉环境为病人提供一个安全舒适的休息环境为病人提供一个安全舒适的休息环境鼓励患者表达自己的感受、想
15、法，并及时回应鼓励患者表达自己的感受、想法，并及时回应介绍手术成功病例及主刀医生技术水平介绍手术成功病例及主刀医生技术水平护理评价：护理评价：0707月月1515日日 患者情绪平稳接受手术患者情绪平稳接受手术术前护理问题 07 07月月1111日日 知识缺乏知识缺乏 ：缺乏术前准备的相关知识缺乏术前准备的相关知识 护理措施护理措施向患者及家属介绍术前准备意义及配合方法向患者及家属介绍术前准备意义及配合方法告知患者术前注意保暖，预防感冒咳嗽告知患者术前注意保暖，预防感冒咳嗽呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 训练腹式呼吸训练腹式呼吸按时服用降压药按时服用降压药 定时监测血压变化定时监测血压变化协助完善相关
16、检查及肠道准备，训练床上使用便器协助完善相关检查及肠道准备，训练床上使用便器 护理评价：护理评价：0707月月1515日日 患者情绪平稳接受手术患者情绪平稳接受手术健康教育健康教育 向病人说明本次手术的重要性、术中术后可能出现的情况以及注意事项，取得病人配合。饮食和休息饮食和休息 术前准备期间根据病人的手术种类、方式、部位和范围，加强饮食指导，鼓励其摄入营养丰富，易消化的食物。督促病人活动与休息和结合，减少明显的体力消耗。促进睡眠促进睡眠 解除病人不适，创造安静舒适的环境，对睡眠形态紊乱者遵医嘱予镇静药物。病情观察病情观察 观察病情变化及监测生命体征，如异常及时汇报医生配合处理完善术前检查完善
17、术前检查 遵医嘱抽血查血型，备血，完善各项常规检查。术前进行适应性训练术前进行适应性训练 指导病人练习术中体位，练习床上大小便和翻身，教会病人做深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法，指导进行踝泵运动。我们是怎么进行术前指导？我们是怎么进行术前指导？肠道准备肠道准备 充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。（1）术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。（2）术前3日给少渣饮食，忌饮酒及辛辣食物，鼓励多喝水多吃水果，增加热量、氮量，术前6H禁食，4H禁饮。（3）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。皮肤准备皮肤准备 术前一日沐浴、剃须、剪指甲、更衣。按手术部位做好手术野的皮肤准备工
18、作。术日晨护理术日晨护理 术前2小时备皮；测生命体征，嘱病人排尿，取下活动的义齿、眼镜、发夹、首饰、手表、贵重物品等并交由家属保管，遵医嘱给予术前药物。心理护理心理护理 树立战胜疾病信心，予以心理支持备好手术需要的病历、影像学检查资料、药物及其他术中所需物品。与手术室接诊人员仔细核对病人、手术部位、手术名称等，做好交接并记录。去手术室后，根据手术类型准备麻醉床，备好床旁用物，如胃肠减压装置，输液架、吸氧装置及心电监护仪等。我们是怎么进行术前指导？我们是怎么进行术前指导？完善各项检查完善各项检查，患者于患者于07-1507-15在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术,术中出
19、血术中出血50ml,50ml,术后返回病房，遵医嘱予抗感染、止血、营养、补液术后返回病房，遵医嘱予抗感染、止血、营养、补液等对症支持治疗；术后带回左、右盆腔引流管各一根、保留导尿管一等对症支持治疗；术后带回左、右盆腔引流管各一根、保留导尿管一根，右下腹留置回肠造口暂未开放。根，右下腹留置回肠造口暂未开放。病史汇报手术后患者需要评估哪些内容？手术后患者需要评估哪些内容？手术后接病人需要观察及注意哪些问题？手术后接病人需要观察及注意哪些问题？患者第六天左右盆腔引流管引流出黄色液体分别是患者第六天左右盆腔引流管引流出黄色液体分别是180ml180ml、500ml,500ml,你认为可能出现了什么情况
20、？你认为可能出现了什么情况？术后有哪些并发症？术后有哪些并发症？问题讨论二问题讨论二神志、生命体征情况、切口敷料、全身皮肤状况神志、生命体征情况、切口敷料、全身皮肤状况、心理状况、心理状况 跌倒坠床：跌倒坠床：4 4分、分、NRS NRS：4 4分、管道滑脱：分、管道滑脱：1515分、分、BradenBraden：1818分、分、Autar:15Autar:15分、分、BethelBethel：1010分分 术后患者评估内容有哪些？术后患者评估内容有哪些？了解采取的手术、麻醉方式，手术过程是否顺利，术中有无输血及其量了解采取的手术、麻醉方式，手术过程是否顺利，术中有无输血及其量观察病人生命体征
21、是否平稳观察病人生命体征是否平稳营养状况是否得以维持或改善营养状况是否得以维持或改善引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况等引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况等术后有无发生出血、切口感染、吻合口瘘等并发症术后有无发生出血、切口感染、吻合口瘘等并发症心理状况是否稳定及生活自理能力是否下降心理状况是否稳定及生活自理能力是否下降术后术后接病人需要观察及注意哪些问题？接病人需要观察及注意哪些问题？引流量突然增多，考虑体位改变、退管、低蛋白血引流量突然增多，考虑体位改变、退管、低蛋白血症导致的腹腔积液等，此患者无不适主诉，严密观症导致的腹腔积液等，此患者无不适主诉，严密观
22、察病情变化，观察引流液的性质察病情变化，观察引流液的性质。患者第六天左右盆腔引流管引流出黄色液体分别是患者第六天左右盆腔引流管引流出黄色液体分别是180ml180ml、500ml,500ml,你认为可能出现了什么情况？你认为可能出现了什么情况？术后吻合口瘘最为常见：低位直肠癌术后吻合口瘘发生率达15%左右，可继发腹腔感染，吻合口瘘等并发症，严重者可导致死亡。因此对于吻合口位置较低的患者建议进行预防性造口。术后控便能力下降甚至肛门失禁：直肠癌手术时由于切除了大部分直肠，在直肠储存粪便的能力明显下降，术后患者排便次数增多，出现排便紧迫感，部分患者出现气体或液体粪便不能控制，严重者可出现固体粪便不能
23、控制，生活质量较低。排便功能障碍：排便功能的神经在直肠周围分布，因此手术时会损伤这些神经，约有10-20%，患者出现排尿功能障碍，大部分患者可能在术后恢复，但也有患者长期不能恢复。腹腔出血：可能和术后发生局部感染侵蚀了血管有关，保守治疗可好转，严重者需再次手术。患者术后会出现哪些并发症？患者术后会出现哪些并发症？患者住院期间白细胞指数变化患者住院期间电解质血钾指数变化u患者患者WBCWBC增高的原因可能的原因？增高的原因可能的原因？uWBCWBC高的患者如何进行干预？高的患者如何进行干预？u如何预防吻合口瘘？如何预防吻合口瘘？问题讨论三生理性的白细胞增高。生理性的白细胞增高。病理性的白细胞增高
24、：其中造成病理性白细胞增高的原因有病理性的白细胞增高：其中造成病理性白细胞增高的原因有1.1.急性急性感染。感染。2.2.严重的组织损伤或大量血细胞坏死。严重的组织损伤或大量血细胞坏死。3.3.急性大出血。急性大出血。4.4.恶恶性肿瘤。性肿瘤。针对此患者白细胞偏高多为感染所致，应进一步详细检查明确感针对此患者白细胞偏高多为感染所致，应进一步详细检查明确感染灶后，积极控制感染，每天监测体温，日常多饮水，注意休息，染灶后，积极控制感染，每天监测体温，日常多饮水，注意休息，避免不良刺激，补充维生素避免不良刺激，补充维生素C C，B B族等；观察切口敷料、引流情况族等；观察切口敷料、引流情况患者患者
25、WBCWBC增高的可能的原因？增高的可能的原因？如何预防吻合口瘘？如何预防吻合口瘘？术前进行充分的肠道准备（口服肠道口服药、灌肠等），可术前进行充分的肠道准备（口服肠道口服药、灌肠等），可有效减少和避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合。有效减少和避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合。加强术后观察和护理：加强术后观察和护理：积极改善病人营养状况。积极改善病人营养状况。术后术后7-107-10天内忌灌肠，以免刺激术后伤口和影响吻合口愈合天内忌灌肠，以免刺激术后伤口和影响吻合口愈合严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征
26、。状和体征。患者术后患者术后1212天，在联合麻醉下行回肠造口回纳术，天，在联合麻醉下行回肠造口回纳术，术后生命体征平稳，腹部切口敷料干洁，带回左右盆术后生命体征平稳，腹部切口敷料干洁，带回左右盆腔引流管各一根，固定妥。腔引流管各一根，固定妥。病史汇报二暂时性造口需要三个月进行回纳术，为什么该患者术后暂时性造口需要三个月进行回纳术，为什么该患者术后1212天就进天就进行了造口回纳术？行了造口回纳术？问题讨论四因术后位置低，吻合口血供欠佳，略有张力，为了预因术后位置低，吻合口血供欠佳，略有张力，为了预防吻合口瘘，所以放置临时造口。经过观察防吻合口瘘，所以放置临时造口。经过观察12天，造天，造口长
27、结实，患者无并发症，继而进行造口回纳术。口长结实，患者无并发症，继而进行造口回纳术。问题讨论五该患者术后存在哪些护理问题，如何护理呢？该患者术后存在哪些护理问题，如何护理呢？P1 P1 生命体征生命体征的改变：与血压高有关的改变：与血压高有关P P2 2 疼痛疼痛：与手术损伤有关与手术损伤有关P3 P3 清理呼吸道低效：与痰液粘稠惧怕切口疼痛不敢咳嗽有关清理呼吸道低效：与痰液粘稠惧怕切口疼痛不敢咳嗽有关P4P4 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与禁食、留置盆腔引流管有关与禁食、留置盆腔引流管有关P5 P5 舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有舒适的改变：与手术
28、创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关关P6 P6 自理能力下降自理能力下降与手术创伤、管道牵拉有关与手术创伤、管道牵拉有关P P7 7 自我形象紊乱自我形象紊乱 与放置临时造口及排便方式改变有关与放置临时造口及排便方式改变有关P8 P8 高碳酸血症：与腹腔镜手术有关高碳酸血症：与腹腔镜手术有关P P9 9 潜在并发症潜在并发症出血、感染、吻合口瘘、跌倒坠床的风险、管出血、感染、吻合口瘘、跌倒坠床的风险、管道滑脱的风险、皮肤完整性受损、深静脉血栓的风险道滑脱的风险、皮肤完整性受损、深静脉血栓的风险术后存在的护理诊断P1 07P1 07月月1515日日 生命体征的改变生命体征的改变-与血压高有关与
29、血压高有关1 1.术后回室测术后回室测BP:162/93mmHg,BP:162/93mmHg,予心电监护，吸氧，严密监测生命体征变予心电监护，吸氧，严密监测生命体征变化，发现异常及时汇报医生。化，发现异常及时汇报医生。2 2.及时巡视病房，倾听患者主诉，与心理支持。及时巡视病房，倾听患者主诉，与心理支持。3 3.观察并记录引流液的颜色、性质和量。观察并记录引流液的颜色、性质和量。4 4.遵医嘱予止血、补液、抗感染对症治疗。遵医嘱予止血、补液、抗感染对症治疗。5 5.观察患者切口有无渗出。观察患者切口有无渗出。6.6.加强病房管理，减少人员探视。加强病房管理，减少人员探视。07月月18日日患者收
30、缩压在患者收缩压在112126mmHg，舒张压，舒张压70-79mmHg,生命体征生命体征平稳，停心电监护平稳，停心电监护 1 1.采用采用NRSNRS评分：评分：4 4分，观察患者疼痛的部位，程度、性质，时分，观察患者疼痛的部位，程度、性质，时间，间，向患者及家属说明疼痛的原因向患者及家属说明疼痛的原因。2 2.指导病人采取减轻疼痛的方法，指导病人采取减轻疼痛的方法，如如何何按压伤口进行有效咳嗽按压伤口进行有效咳嗽。3 3.家属及其医务人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜疼痛家属及其医务人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜疼痛。4 4.药物止痛，使用镇痛泵，药物止痛，使用镇痛泵，每班每班评估
31、疼痛情况，评估疼痛情况，必要时给予止必要时给予止痛剂痛剂，观察药物疗效。观察药物疗效。0707月月1919日日患者疼痛较前减轻，患者疼痛较前减轻，NRSNRS评分评分2 2分分P3P3 0707月月1616日日 清理呼吸道低效：与痰液粘稠惧清理呼吸道低效：与痰液粘稠惧、怕切口疼痛不敢怕切口疼痛不敢咳嗽有咳嗽有关关 1.1.遵医嘱雾化吸入一天两次遵医嘱雾化吸入一天两次,每次每次2020分钟，遵医嘱使用止咳化痰药物。分钟，遵医嘱使用止咳化痰药物。2.2.指导病人有效咳嗽，指导其做深呼吸指导病人有效咳嗽，指导其做深呼吸,如何保护切口进行咳嗽如何保护切口进行咳嗽，取半卧，取半卧位，进行深而慢的呼吸，屏
32、气位，进行深而慢的呼吸，屏气3-53-5秒，然后慢慢呼气，第二次吸气时，秒，然后慢慢呼气，第二次吸气时，屏住呼吸，用力从肺部咳出，进行短促有力咳嗽。屏住呼吸，用力从肺部咳出，进行短促有力咳嗽。3.3.指导病人翻身活动，指导病人翻身活动，2h2h一次，协助并教会家属叩背利于痰液的咳出。一次，协助并教会家属叩背利于痰液的咳出。4.4.禁止病室内吸烟，维持适宜的病室环境禁止病室内吸烟，维持适宜的病室环境，温度，温度18-2218-22，湿度，湿度50-60%50-60%。5 5.注意保暖，严防呼吸道感染。注意保暖，严防呼吸道感染。2012017 7年年0707月月2020日日患者能自行咳出少量患者能
33、自行咳出少量白色痰白色痰P4P4 0707月月1616日日 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与禁食、留置盆腔引流管有关与禁食、留置盆腔引流管有关 1.1.密切观察患者病情变化，准确记录出、入量，防止水电解质失衡。密切观察患者病情变化，准确记录出、入量，防止水电解质失衡。2.2.遵医嘱补液，合理安排输液顺序，根据病人情况调节滴数。遵医嘱补液，合理安排输液顺序，根据病人情况调节滴数。3.3.禁食期间，采用胃肠外营养，保证输液通畅，恢复饮食后，给予高热量、禁食期间，采用胃肠外营养，保证输液通畅，恢复饮食后，给予高热量、高蛋白、高维生素、低渣饮食。高蛋白、高维生素、低渣饮食。0707
34、月月1919日日患者出入量平衡患者出入量平衡P5 P5:0707月月1616日日 舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关副作用有关1.术后术后12h12h内取平卧位，减轻腹内脏器对盆底缝合处压力，内取平卧位，减轻腹内脏器对盆底缝合处压力，1212小时小时后改低坡半卧位，有利于引流。后改低坡半卧位，有利于引流。2.2.如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵副如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵副作用），必要时按医嘱使用止吐药。作用），必要时按医嘱使用止吐药。3.3.向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。向患
35、者及家属宣教镇痛泵的注意事项。4.4.向患者说明疼痛出现的原因，评估疼痛的部位、性质、持续时间，向患者说明疼痛出现的原因，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。指导放松疗法，分散注意力。5.5.妥善固定各种引流管，翻身时注意引流管固定。妥善固定各种引流管，翻身时注意引流管固定。07 07月月1919日日 患者自行活动，07.29引流管予拔引流管予拔除除P6 07P6 07月月1616日日 自理能力下降自理能力下降与手术创伤、管道牵拉有关与手术创伤、管道牵拉有关 1 1、BarthelBarthel：1010分，加强巡视，满足病人所需。分，加强巡视，满足病人所需。2 2、做好
36、病人基础护理、专科护理。、做好病人基础护理、专科护理。3 3、将所需物品放置病人随手可及处。、将所需物品放置病人随手可及处。4 4、实施全程托护，协助日常生活。、实施全程托护，协助日常生活。5 5、鼓励早期下床活动，逐渐恢复自理。、鼓励早期下床活动，逐渐恢复自理。07月月21日日Barthel：60分分P7 07P7 07月月1616日日 自我形象紊乱自我形象紊乱 与放置临时造口及排便方式改变有关与放置临时造口及排便方式改变有关 1.1.向患者宣教临时造口放置目的，使患者接受并适应。向患者宣教临时造口放置目的，使患者接受并适应。2.2.鼓励其表达自己的感受，尤其是与其感觉、思考和看待自我的方式
37、鼓励其表达自己的感受，尤其是与其感觉、思考和看待自我的方式有关的感受。有关的感受。3.3.指导正确进行造口护理，提供生活照料。指导正确进行造口护理，提供生活照料。0707月月2727日日患者自我形象紊乱得以纠患者自我形象紊乱得以纠正，接受临时造口正，接受临时造口P8 7P8 7月月1515日日 高碳酸血症高碳酸血症-与腹腔镜手术有关与腹腔镜手术有关 1.1.密切监测体温变化，观察呼吸情况。密切监测体温变化，观察呼吸情况。2.2.低流量吸氧低流量吸氧2L/2L/分分,促进二氧化碳排出。促进二氧化碳排出。3.3.鼓励患者早期下床活动。鼓励患者早期下床活动。0707月月1818日日患者无高碳酸血症并
38、发症患者无高碳酸血症并发症 P9 P9 潜在并发症潜在并发症出血、感染、吻合口瘘、跌倒坠床的风险、管道滑脱的出血、感染、吻合口瘘、跌倒坠床的风险、管道滑脱的风险、皮肤完整性受损、深静脉血栓的风险风险、皮肤完整性受损、深静脉血栓的风险1.1.保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录。记录。2.2.每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。3.3.观察体温的变化及局部切口有无红、肿、热、痛。观察体温的变化及局部切口有无红、肿、热、痛。
39、4.4.注意观察术后有无吻合口瘘的表现，术后注意观察术后有无吻合口瘘的表现，术后7-107-10天，不可灌肠。天，不可灌肠。5.5.每日评估患者，采取预防措施，严密观察病情变化，保持皮肤清洁卫生，每日评估患者，采取预防措施，严密观察病情变化，保持皮肤清洁卫生，每日进行踝泵运动，每日每日进行踝泵运动，每日3-53-5次，每次次，每次3030组，共组，共120120组，生命体征平稳后，组，生命体征平稳后，督促尽早下床活动。督促尽早下床活动。0808月月6 6日日 患者无并发症发生患者无并发症发生问题讨论六如何为患者做出院指导？如何为患者做出院指导？1.1.饮食上给予高蛋白、富含维生素饮食，避免高脂
40、肪及辛辣刺饮食上给予高蛋白、富含维生素饮食，避免高脂肪及辛辣刺激性食物，避免进食过多粗纤维食物，如芹菜、韭菜，笋，激性食物，避免进食过多粗纤维食物，如芹菜、韭菜，笋，多食新鲜蔬菜水果，多饮水，日饮水大于多食新鲜蔬菜水果，多饮水，日饮水大于1500ml1500ml，注意饮食，注意饮食卫生，少食多餐，每日进餐卫生，少食多餐，每日进餐5-65-6次，戒烟酒。次，戒烟酒。2.2.活动指导：参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅，活动指导：参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅，注意起居有规律，避免过度劳累，注意保暖，避免受凉。注意起居有规律，避免过度劳累，注意保暖，避免受凉。3.3.养成定时排便的
41、习惯，保持排便通畅，观察排便的性状。养成定时排便的习惯，保持排便通畅，观察排便的性状。4.4.功能锻炼，每日进行肛提肌的收缩，收缩肛门功能锻炼，每日进行肛提肌的收缩，收缩肛门3-53-5秒，放松秒，放松3-3-5 5秒，如此反复，每日锻炼秒，如此反复，每日锻炼3030分钟。分钟。5.5.复查复查 每每3-63-6个月定期门诊复查，若出现腹痛、腹胀、排便困个月定期门诊复查，若出现腹痛、腹胀、排便困难等征象时及时来医院就诊。难等征象时及时来医院就诊。出院指导造口概述造口概述围术期护理围术期护理康复期护理康复期护理 定义：定义：肠造口：肠造口：是指因治疗需要，把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁切
42、口上以排泄粪便，最常见的是回肠末端或结肠造口问题讨论七造口如何分类？造口如何分类？造口分类（造口分类（1 1）：）：u暂时性造口暂时性造口u永久性造口永久性造口 造口分类（造口分类（2 2）结肠造口结肠造口小肠造口小肠造口膀胱造口膀胱造口造口分类（造口分类（3 3）末端结肠造口末端结肠造口襻式结肠造口襻式结肠造口双口式结肠造口双口式结肠造口 根据造口开口部位根据造口形成特点（三）肠造口的分类 1 1、结肠造口结肠造口特点特点u位于左下腹u突出腹壁1.5-2cm，直径约3-5cmu排泄物及排泄行为：固态状、比较规律u乙状结肠造口根据造口的用途和放置的位置分为单腔造口和袢式（双腔）造口 2 2、回
43、肠造口、回肠造口特点特点u位于右下腹u突出腹壁约2-3cm，直径约2-2.5cmu排泄物及排泄行为：流质状、持续排放u排泄物对皮肤的腐蚀性很强问题讨论八术前造口如何定位？术前造口如何定位？脐与髂前上棘连线中脐与髂前上棘连线中上上1/31/3交界处交界处术前定位目的术前定位目的u便于自我照顾；恢复从前生活质量；减少造口护理器材选择上的困难、便于自我照顾；恢复从前生活质量；减少造口护理器材选择上的困难、心理重建的问题；减少并发症心理重建的问题；减少并发症u术前定位的基本原则术前定位的基本原则u病患自己能看见；腹部平坦无皱褶处，面积足够贴袋，远离疤痕、皱病患自己能看见；腹部平坦无皱褶处，面积足够贴袋
44、，远离疤痕、皱褶、皮肤凹陷、骨突处、无慢性皮肤病处褶、皮肤凹陷、骨突处、无慢性皮肤病处;以腹直肌内为原则，并适以腹直肌内为原则，并适应患者手术后的日常生活习惯。应患者手术后的日常生活习惯。造口开放后，我们重点观察哪些内容？造口开放后，我们重点观察哪些内容？我们平时是怎样更换造口袋进行造口护理？我们平时是怎样更换造口袋进行造口护理？问题讨论九 造口于术后造口于术后23d23d，肠蠕动恢复开放，肠蠕动恢复开放，注意观察肠粘膜情况，有无肠管坏死，注意观察肠粘膜情况，有无肠管坏死，感染等现象。肠管坏死颜色变暗，发紫感染等现象。肠管坏死颜色变暗，发紫变黑等。造口感染可有脓性渗出物，病变黑等。造口感染可有
45、脓性渗出物，病人体温往往升高。人体温往往升高。标准造口更换流程佩 戴造口护理目标：保持皮肤健康造口护理目标：保持皮肤健康正确的佩戴方法，可以让产品更好的保护造口周围皮肤，防止被分泌物正确的佩戴方法，可以让产品更好的保护造口周围皮肤，防止被分泌物侵蚀。渗漏和侵蚀是造成刺激性皮炎的主要原因。侵蚀。渗漏和侵蚀是造成刺激性皮炎的主要原因。为了获得最理想的黏贴效果，为了获得最理想的黏贴效果，底盘应该被黏贴在清洁并且完全干燥的皮底盘应该被黏贴在清洁并且完全干燥的皮肤上肤上，清水足以清洗造口及造口周围皮肤，清水足以清洗造口及造口周围皮肤佩戴要点：剪裁底盘佩戴要点：剪裁底盘根据造口的形状及大小剪切造口底盘中心
46、孔，正确的原则是不要太大也根据造口的形状及大小剪切造口底盘中心孔，正确的原则是不要太大也不要太小，不要太小，比造口直径大比造口直径大1-2mm1-2mm 即可。即可。造口形状改变造口形状改变造口的形状和尺寸可能会随着时间出现变化，需要相应地调整中心孔剪造口的形状和尺寸可能会随着时间出现变化，需要相应地调整中心孔剪裁形状。裁形状。定期检查造口的形状和尺寸定期检查造口的形状和尺寸，特别是当发生了造口疝的时候。，特别是当发生了造口疝的时候。用物准备生理盐水、棉球、造口底盘及造口袋、封口条、造口测量尺生理盐水、棉球、造口底盘及造口袋、封口条、造口测量尺、弯剪、造口护肤粉、保护膜、防漏膏、弯剪、造口护肤
47、粉、保护膜、防漏膏/条、腰带条、腰带1、清洗用生理盐水清洗造口及周围皮肤，保持皮肤的用生理盐水清洗造口及周围皮肤，保持皮肤的干净和干燥干净和干燥。2、测量造口使用造口尺测量造口大小，然后选择适合您造口的底盘。使用造口尺测量造口大小，然后选择适合您造口的底盘。3、剪切造口底盘 根据所测量造口的大小，在造口底盘上剪出大小合适的开口。根据所测量造口的大小，在造口底盘上剪出大小合适的开口。用手捋顺开口内侧，防止划伤造口用手捋顺开口内侧，防止划伤造口。4、黏帖封口条 在造口袋开口处黏贴封口条。在造口袋开口处黏贴封口条。5、封闭造口袋 封闭造口袋开口。封闭造口袋开口。6、喷洒护肤粉 确保皮肤清洁干燥确保皮
48、肤清洁干燥后，喷洒少许造口护肤粉在造口周围，均匀涂抹，后，喷洒少许造口护肤粉在造口周围，均匀涂抹，几分钟后将多余粉末清除。几分钟后将多余粉末清除。7、涂抹皮肤保护膜 将皮肤保护膜均匀的涂抹在皮肤上，待干后形成一层无色透将皮肤保护膜均匀的涂抹在皮肤上，待干后形成一层无色透明的保护膜。明的保护膜。8、使用防漏膏/条 将防漏膏将防漏膏/条涂在造口周围，用湿棉签将其抹平，以使皮肤与防漏条涂在造口周围，用湿棉签将其抹平，以使皮肤与防漏膏膏/条形成平整表面。条形成平整表面。9、黏贴底盘 除去底盘黏贴保护纸，把底盘沿着造口紧密地贴在皮肤上，用手从下往上除去底盘黏贴保护纸，把底盘沿着造口紧密地贴在皮肤上，用手
49、从下往上按紧黏胶。按紧黏胶。造口周围部分黏胶可以反复多次轻柔按压造口周围部分黏胶可以反复多次轻柔按压，以确保黏合紧密。，以确保黏合紧密。10、造口袋的扣合 造口袋的扣合造口袋的扣合-四点操作法：将造口袋连接环的底部与底盘扣四点操作法：将造口袋连接环的底部与底盘扣紧（第一点）；另一只手向上轻拉造口袋手柄，并压向腹部（第紧（第一点）；另一只手向上轻拉造口袋手柄，并压向腹部（第二点）；沿着造口袋连接环在其左右两点向腹部轻压（第三点、二点）；沿着造口袋连接环在其左右两点向腹部轻压（第三点、第四点），袋子被轻松扣合。第四点），袋子被轻松扣合。134211、扣合锁扣 两指捏紧连接环锁扣，听见轻轻的两指捏紧
50、连接环锁扣，听见轻轻的“咔嗒咔嗒”声，就证明袋子已经与声，就证明袋子已经与底盘锁好了。底盘锁好了。12、佩戴腰带 佩戴腰带增加黏附力增加安全感。佩戴腰带增加黏附力增加安全感。使用使用凸面或微凸底盘，必须使用腰带凸面或微凸底盘，必须使用腰带。揭 除为了预防皮肤问题，为了预防皮肤问题，轻柔的揭除底盘轻柔的揭除底盘十分重要。十分重要。如果您正在使用开口袋并有排泄物排出，建议在移除底盘前清空如果您正在使用开口袋并有排泄物排出，建议在移除底盘前清空袋子。袋子。如果您感觉到瘙痒或灼热，那么必须增加更换频率如果您感觉到瘙痒或灼热，那么必须增加更换频率。13、打开锁扣用指尖向身体方向轻压锁扣的中间部位，即可打
