1、结肠癌肝转移病例分享浙江大学国际医院浙江大学国际医院 树兰（杭州）医院树兰（杭州）医院肿瘤内科肿瘤内科 牟海波牟海波P-AVS-2017.04-075 Valid Until 2019.04l 于某，女，42岁，2016.5入院l 主诉：发现肝脏占位1周l 既往史：体质良好。l 家族史：母亲死于肺癌。l 查体：PS 0分，NRS评分 0分。病史 全腹CT：乙状结肠起始段局部肠壁增厚，考虑乙状结肠癌。肝脏多发转移瘤。胸部CT：未见明显异常。肝脏MRI：肝脏多发转移性肿瘤。肿标：CEA 351 ng/mL CA199 8312 U/mL。肠镜：进镜40cm可见一菜花状肿块，占据肠腔1/2辅助检查
2、肠镜病理:(结肠)腺癌。肝穿刺病理：（肝穿刺标本）腺癌，结合免疫组化首先考虑肠癌转移。基因检测：所检KRAS基因第2外显子发现突变(G13D)，第3,4外显子未见突变。NRAS、B-RAF未见突变。病理治疗前基线治疗前基线mCRC治疗目的化疗靶向化疗靶向Wong R et al.Ann Oncol 2010;22:2042.Zakaria S et al.Ann Surg 2007;246:183治愈总生存/长期疾病控制复发不可切除潜在可切初始不可切除初始可切除切除治疗目标mCRC分类治疗策略Angelsen et al.World Journal of Surgical Oncology 2
3、014,12:127肝转移灶R0切除与R1切除的不同预后Chin J Surg,July2007,Vol 45,No.13转化治疗的目标是R0切除贝伐珠单抗联合化疗较单纯化疗可提高肝转移灶的R0切除率*仅肝转移患者01020304050贝伐珠单抗联合化疗1.Ho WM,et al.Med Oncol 2005;2.Coskun U,et al.Neoplasma 2008;4.Gruenberger T,et al.Ann Oncol 2015;5.Masi G,et al.Lancet Oncol 2010;R0切除率(%)6040GONO5FOLFOXIRI+Bevn=30*23OLIVI
4、A4mFOLFOX6+Bevn=39*49OLIVIA4FOLFOXIRI+Bevn=41*1011.4Coskun2XELOXn=35*Ho1IRI/5FU/FAn=40*单纯化疗贝伐珠单抗+化疗较单纯化疗显著提高病理缓解程度1.Blazer DG,et al.J Clin Oncol 2008;26(33):5344-5351.2.Kishi Y,et al.Ann Surg Oncol 2010;17(11):2870-2876.3.Ribero D,et al.Cancer 2007;110(12):2761-2767.4.Klinger M,et al.Ann Surg Oncol
5、2010;17(8):2059-2065.病理学缓解，n(%)n(%)完全缓解大部分缓解完全缓解+大部分缓解Blazer et al.2008 Blazer et al.2008 1 15-FU+5-FU+奥沙利铂(n=81)(n=81)6(12)6(12)16(32)16(32)22(44)22(44)5-FU+5-FU+奥沙利铂+贝伐珠单抗(n=50)(n=50)7(9)7(9)44(54)44(54)*51(63)51(63)Kishi et al.2010 Kishi et al.2010 2 2FOLFOX(n=117)FOLFOX(n=117)8(7)8(7)45(38)45(38
6、)53(45)53(45)FOLFOX+FOLFOX+贝伐珠单抗(n=102)(n=102)10(10)10(10)61(60)61(60)71(70)71(70)*Ribero et al.2007 Ribero et al.2007 3 35-FU+5-FU+奥沙利铂(n=43)(n=43)5(12)5(12)-10(23)10(23)5-FU+5-FU+奥沙利铂+贝伐珠单抗(n=62)(n=62)7(11)7(11)-28(45)28(45)*Klinger et al.2010 Klinger et al.2010 4 4FOLFOX(n=50)FOLFOX(n=50)-5(10)5(
7、10)-FOLFOX+FOLFOX+贝伐珠单抗(n=50)(n=50)-19(38)19(38)*-*P0.001;*P=0.02病理缓解程度高的患者5年DFS高Rubbia-Brandt L,et al.Ann Oncol 2007;18(2):299-304.5年DFS率1.00.80.60.20.4生存l率0.001224364860时间(月)MjHRPHRNHRLog rank P=0.008 大量大量肿肿瘤瘤组组织织退退缩缩:MjHR 部分部分肿肿瘤瘤组组织织退退缩缩:PHR 无无肿肿瘤瘤组织组织退退缩缩:NHRRubbia-Brandt L,et al.Ann Oncol 2007
8、;18(2):299-304.5年DFS率1.00.80.60.20.4生存l率0.001224364860时间(月)MjHRPHRNHRLog rank P=0.008Rubbia-Brandt L,et al.Ann Oncol 2007;18(2):299-304.5年DFS率1.00.80.60.20.4生存l率0.001224364860时间(月)MjHRPHRNHRLog rank P=0.008Rubbia-Brandt L,et al.Ann Oncol 2007;18(2):299-304.5年DFS率1.00.80.60.20.4生存l率0.001224364860时间(月
9、)MjHRPHRNHRLog rank P=0.008Rubbia-Brandt L,et al.Ann Oncol 2007;18(2):299-304.5年DFS率1.00.80.60.20.4生存l率0.001224364860时间(月)MjHRPHRNHRLog rank P=0.008第一次MDT讨论结果 诊断:(乙状结肠)腺癌肝转移，cT2NxM1,IV期 肝左右叶均有病灶，为潜在可切除型 无肠道局部症状，目前无手术指征，建议先行化疗后（化疗+安维汀）再评估p 2016-5-30起予贝伐珠单抗+mFOLFOX6方案化疗4周期，具体用药为：贝伐珠单抗 300mg d1+奥沙利铂 13
10、0mg d1+5-FU 625mg d1+CF 625mg d1+5-FU 4200mg CIV46h，两周方案。p II 度粒细胞减少，无高血压、蛋白尿等 治疗经过4周期后复查，疗效评价PR 化疗前 4周期化疗后4周期后复查，疗效评价PR 化疗前 4周期化疗后4周期后复查，疗效评价PR 化疗前 4周期化疗后4周期后复查，疗效评价PR 化疗前 4周期化疗后4周期后复查，疗效评价PR 化疗前 4周期化疗后第二次MDT讨论结果 4周期mFOLFOX6+安维汀化疗后，获PR 肝左叶病灶已消失，肝右叶存有病灶 耐受性良好，有同期肝转移灶及肠癌根治术指征l 2016-7-28、2016-8-12行 mF
11、OLFOX6方案化疗2周期。l 2016-09-12在全麻下行肝转移瘤切除术（侵犯第一二肝门血管及下腔静脉）+结肠癌根治术+胆囊切除术l 手术过程顺利，出血量约为100ML治疗经过（手术）l 肠癌病理：溃疡型中分化腺癌，肿物浸润性生长，侵至外膜，两端切缘阴性。自检肠周淋巴结12枚未见癌转移。l MSH2(+），MSH6(+），MLH1(+），PMS2(+），CDX2(+）l 肝转移癌病理：（肝）腺癌浸润或转移，结合病史及免疫组化，考虑肠癌转移。送检肝组织切面见灰白肿块大小2.82.5cm，另见游离肝组织两块，大者切面见灰白结节直径0.5cm。胆囊呈慢性炎改变。l CK7(+），CK19(+），
12、CDX2(+），CK20(+）术后病理结肠癌病理 X10结肠癌病理 X100肝转移癌病理 X10肝转移癌病理 X100TRG1：无癌细胞残余，大量纤维化TRG2：散在残余癌细胞，伴丰富纤维化TRG3：较多残余癌细胞，但纤维化仍占主要部分TRG4：残余癌细胞超过纤维化部分TRG5：无肿瘤退缩迹象TRG分级&病理缓解分级的定义大量肿瘤组织退缩 major histologic tumor response MjHR;TRG1 and 2部分肿瘤组织退缩 partial histologic tumor response PHR;TRG3无肿瘤组织退缩 absence of histologic t
13、umor response NHR;TRG4 and 5TRG5TRG4TRG3TRG2TRG1TRG(肿瘤退缩分级)病理缓解分级Gruenberger T,et al.Surg Oncol 2012;21(4):309-315.Rubbia-Brandt L,et al.Ann Oncol 2007;18(2):299-304.l I度外周神经毒性l II度粒细胞减少l 化疗剂量未减量，化疗时间推迟不超过2周化疗不良反应治疗过程中CEA变化图治疗过程中CA199变化图术后一月随访 贝伐珠单抗+mFOLFOX6*4次mFOLFOX6*2次2016.5 PR 2016.7 2016.9 2016
14、.10手术治疗经过mFOLFOX6*3次p 继续予mFOLFOX6+贝伐珠单抗 方案化疗?p 继续予mFOLFOX6化疗?治疗经过（术后治疗）中国指南NCCN指南CSCO结直肠癌诊疗指（2017.V1)p 继续予mFOLFOX6+贝伐珠单抗 方案化疗1周期，出现过敏反应（皮疹，呼吸困难）p 继续予5FU+贝伐珠单抗化疗2周期p 继续予卡培他滨+贝伐珠单抗维持化疗4周期p 2017.3全面复查未发现复发转移病灶，但CA199缓慢上升。治疗经过（术后治疗）小结p乙状结肠癌肝转移，潜在可切除 p化疗+贝伐珠单抗作为转化治疗方案获得良好疗效p同期行结肠癌+肝转移癌切除术（R0切除？）p术后继续完成化疗，全面复查未发现复发转移病灶，但CA199缓慢上升。p下一步治疗方案？谢谢聆听!
