1、维持性血液透析(MHD)患者的康复护理首都医科大学康复医学院马迎春教师简介 中国康复研究中心北京博爱医院肾内科主任 从事肾脏内科工作20余年，发表英文论著10余篇，国家级论著40余篇，参编书籍一部老年康复训练师实务培训 开发了评估我国成年CKD人群肾小球滤过率（GFR）的预测方程 当前主要致力于慢性肾脏病患者的生活质量评估、心理康复以及康复运动治疗，历任北京国际康复论坛肾脏康复分论坛坛主 中国医师协会康复医师分会肾康复专业委员会主任委员北京市生物医学工程学会血液净化专业委员会委员，北京市血液透析质量控制与改进中心专家组成员，丰台区血液透析质量控制与改进中心主任委员，北京市医学会血液净化专业委员
2、会委员，北京中西医结合学会第四届肾脏病专业委员会委员，北京市健康科普专家马迎春主任医师导读 维持性血液透析（MHD）是终末期肾脏病（ESRD）常见的肾脏替代治疗模式，文献显示，MHD患者常常伴随虚弱症的发生，导致不同程度的日常生活能力下降；透析中心的医护人员常常忽略MHD患者虚弱症的存在，因此并未对这部分患者实施临床护理干预；需要对MHD患者的虚弱症状况进行评估，从生理、心理、社会层面进行干预，最大限度减少MHD患者虚弱症的发生，减少MHD患者的不良预后学习目标了解MHD患者的虚弱症以及危害掌握MHD患者虚弱症的评估掌握MHD患者虚弱症干预运动和营养康复护理策略内容概况MHD患者日常生活活动能
3、力下降与虚弱症密切相关如何评估MHD患者的虚弱症MHD患者虚弱症的康复护理策略MHD患者日常生活活动能力下降与虚弱症密切相关透析患者死亡率高USRDS 2013 ADR2013 ERA-EDTA Registry Annual Report随着透析时间的延长，MHD患者的自理能力逐渐下降MHD患者无论年龄，功能性残疾的时间平均为3年Med Care 2014;52:6370虚弱症合并症我们忽略的问题虚弱症尿毒症功能性残疾死亡Frailty虚弱症/衰弱 最早来源于老年科 是指生理储备下降和多系统功能失调导致的对应激因素易感性增加 核心特点 虚弱 心肺耐力下降 体重下降 低体力活动 步速减慢虚弱症
4、是MHD患者常见的合并症J Am Geriatr Soc.2013 June;61(6):896901.虚弱症影响MHD患者的预后J Am Geriatr Soc.2013 June;61(6):896901虚弱症的MHD患者死亡率及住院率均明显增加MHD患者虚弱症的评估MHD患者虚弱症的康复护理评估 诊断 分层评估康复护理措施 选择康复护理方向 教育和指导再评估 监督执行 评估进展MHD患者虚弱症的评估Salter et al.BMC Geriatrics (2015)15:52 虚弱评分 体重下降1年内干体重非自主下降4.5kg以上 虚弱握力（与同性别同身高人群相比下降20%）筋疲力尽感
5、活动减少（能力消耗下降20%：男性383Kcals/week，女性270Kcals/week）步速减慢J Am Geriatr Soc.2013 June;61(6):896901.虚弱症评估 活动量及筋疲力尽感的评估 患者访谈 家属访谈 握力测定17虚弱症评估 步速测定患者取站立位然后以正常步速行走4.5米，计时 步速超过1.0 m/s相对健康，低于0.6 m/s与临床预后不良有关 以0.8 m/s作为判断预后的截点MHD患者的分层评估 生理层面 体重指数（BMI）饮食、二便、睡眠 血压、心率、喘憋 化验（血红蛋白Hb、白蛋白Alb、电解质）心理层面 抑郁、焦虑、恐惧 社会层面 家庭支持 经
6、济条件不可控药物/透析康复护理年龄贫血/缺氧缺少运动的生活方式透析龄营养不良肌肉无力/萎缩失健康状态睡眠差营养不良抑郁抑郁合并症合并症服用安眠药透析导致的容量和电解质变化透析导致的容量和电解质变化MHD患者虚弱症的影响因素Am.J.Phys.Med.Rehabil.Vol.86,No.1Nephrology Nursing Journal,37(6),627-639Am J Nephrol 2011;33:515523MHD患者虚弱症的康复护理评估 诊断 分层评估康复护理措施 选择康复护理方向 教育和指导再评估 监督执行 评估进展MHD患者虚弱症的运动和营养康复护理策略康复护理措施营养评估饮食
7、指导睡眠教育虚弱症的自我管理运动激励运动指导心理评估心理支持饮食其他运动心理运动教育 鼓励和调动患者运动的积极性 运动的益处 患者分享成功经验 家庭支持 激励干预 什么时候运动 多大强度合适 什么时候停止运动 运动多久起效MHD患者的运动障碍和动力 最主要的阻碍：缺乏动力 最强的动力：自我希望、意愿Nephrology Nurses Association,2004,31(1):23-9激励访谈Motivational Interviewing 一种以患者为中心，探索行动和意愿之间的矛盾心理，激发每个患者积极改变自己的内在潜力，做出改变的方法 重点：认识到患者有权不作出任何改变，是一种引导性谈
8、话，让 核心原则：表达理解和同情 发现差距 避免争论 化解阻力 支持自信（自我效能）患者自己考虑自身的情况，找到他们认为是存在问题的地方，最终自己决定如何改变 需要根据不同患者的个人需求、价值观以及其他动机来个体化建立干预Diabetes,Obesity and Metabolism 16:381387,2014运动教育 运动时机：温度适宜，餐后，无急性病发症，透析平稳，无疼痛等不适。血压、心率平稳 运动停止指证 胸、臂、颈或下颌等部位烧灼痛、酸痛、缩窄感或充实感 明显气喘，交谈困难 明显头晕、黑曚、周身无力 心律不齐或心率过快 肌肉痉挛 关节疼痛等其他明显不适运动教育 运动强度为最大心率的6
9、0%70%（最大心率=220-年龄）透析患者由于容量波动、心血管合并症、用药等情况影响 不建议单用心率监测运动强度 采用主观运动感觉评分（RPE）12-16分运动教育 运动强度 低、中等强度，不推荐高强度 体力特别差的患者可以从增加日常活动开始，虽然这类低强度的运动不能达到训练心肺能力的目的，但可以降低功能性残疾，且存在多种合并症、心脑血管高危的老年人最合适的强度 运动时间 基本的功能改善至少需要12个月（甚至4-6个月），明显改善要在坚持运动训练6个月至1年以后 一旦运动训练中止，机体功能于数周内很快降至最初水平透析中的运动指导 运动前准备 宽松衣服 有无喘憋、胸闷等不适 测血压、心率 热身
10、运动5分钟：RPE8-9分 运动训练（有氧、阻力）20分钟：RPE12-16分 放松运动5分钟 运动结束 测量血压、心率 运动指导 透析开始前两小时内进行 检查固定透析管路 露出运动部位護理雜誌60卷5期中華民國102年10月透析中运动 有氧运动踏车运动 抗阻运动上下肢的等长、等张性运动每周3次有氧、抗阻和柔韧性运动的结合低到中等强度每组20分钟，每次12组MHD患者透析中的卧位体操中华肾脏病杂志，2015年 9月透析间期家中运动饮食指导 营养评价 饮食日记 个体化的饮食指导营养评价-量表评测选择患者后可针对性采用改良SGA量表、MNA量表、MIS量表、SF36量表进行营养评价，评价结果会上传
11、到web端，长期评价会形成结果的曲线图，方便对患者进行长期的监测营养评价-营养计算器可定期（1次/3-6个月）选择患者进行饮食回顾，根据其描述将9大类食物拖到右侧餐盘中，食物份数选择后会实时显示蛋白质和能量的摄入量，点击完成后出现实际摄入情况，建议摄入情况，推荐食谱以及营养小贴士，同时可以将该结果打印提供给患者回家执行控制容量饮食指导控制钾、磷保证总热量增加蛋白质摄入保证总热量J Ren Care.2012 Mar;38(1):50-8 保证热量是饮食干预的基础 明确摄入不足的原因 牙口问题，建议软食（蛋糕、土豆泥、软米饭）或半流食（酸奶）味觉减退：加醋、柠檬、香料 早饱：少食多餐（加饼干、零
12、食）饮食热量过低：加油脂（牛奶里加奶油，面包抹黄油）或碳水化合物（糖、蜂蜜、果酱、糖果）饮食蛋白质过低：汤里加肉沫或奶酪 虚弱、孤独、没有家庭支持：半成品或速食蛋白质摄入 动物蛋白含必须氨基酸 高脂血症减少含脂高的蛋白质（香肠、奶酪）及额外添加的油 素食者建议鸡蛋、豆类替代瘦肉萨拉米，火腿，咸肉鱼肉奶酪豆奶J Ren Care.2012 Mar;38(1):50-8低磷饮食的正确指导Journal of Renal Nutrition,Vol 26,No 3(May),2016选择不含磷添加剂的商品在家做饭，用含水的做法（如水煮，然后弃掉汤）用营养含量类似的低磷食物替代高磷食物相对直接去除60
13、0-700mg/d高吸收的磷可同时关注其他营养素（如钠）相对直接减少约50%的磷可能同时去除了其他矿物质（如钾）可以去除100mg/份，取决于替代品对某些食物来说可能是最好/唯一的办法（如奶制品）磷添加剂的信息难以获得包装上印刷字小不好辨认不含添加剂的食物更贵需要患者有时间，会做饭有设备水煮可能不适合所有食物（如花生，黄油，三明治）很费精力需要专业营养师不是总能找到合适的替代品提高依从性 以病人为中心，指出部分食物是零食而不是正餐，每次制定一个具体目标，发展主动学习和处理食材的技巧，干预整体进食习惯 鼓励责备 最重要的方法：个体化International Journal of Nephrol
14、ogy and Renovascular Disease 2016:9 2133心理评估及支持 简易心理评估 抑郁自评量表、焦虑自评量表 简易智能精神状态检查量表 SF-3642其他 睡眠教育 虚弱症自我管理 透析后休息 社会活动的建议睡眠健康的技巧困的时候再睡，如果20分钟没能入睡起来做点别的不要白天小睡/打盹 减少其对患者生活的影响 建立规律的睡眠习惯规律运动，运动要在睡前4小时以前结束建立睡眠暗示（如听音乐）床只用来睡觉，不要用来工作或看电视避免摄入含咖啡因的饮料、食物、药物、尼古丁，睡前至少46小时不喝酒吃一点小吃和一杯牛奶（有助于睡眠）睡前90分钟洗个热水澡确保卧室安静舒适MHD患者
15、虚弱症的康复管理评估 诊断 分层评估康复护理措施 选择康复护理方向 教育和指导再评估 监督执行 评估进展监督与支持 目前非透析日运动研究得出阳性结论的，几乎都进行了不同程度的监督和定期访谈 有监督的运动提高机体功能的效果均高于透析间期家中无人监督的运动 透析中运动的依从性是透析间期家中运动的23倍 面谈效果最佳，其次为电话，书面最差Nephrology Nursing Journal,40(5),407-427International urology and nephrology,2011,43(4):1133-41Nephrol Dial Transplant(2005)20:141146
16、自我监督和家庭支持 与家人合住的患者，指导家庭进行鼓励、支持和监督 记录运动日志 运动频率 运动强度 运动中的不良反应 运动后的感觉再评估 每36个月评估一次 虚弱评分 营养评估 心理精神评估总结 虚弱症是MHD患者常见的并发症，显著影响预后，是康复护理的重点之一 虚弱症康复管理流程：评估教育及康复管理再评估 虚弱症MHD患者康复管理的主要措施为运动训练，包括透析中及透析间期运动指导，以及营养指导等中国康复研究中心北京博爱医院 丰富的康复资源平台物理治疗科作业治疗科心理康复科语言康复科社会康复科康复评定科 全面的康复治疗项目 心血管康复 脑血管康复 肺康复 慢性肾脏病康复 糖尿病康复 脊髓损伤康复建院于1988年，是一家以康复为特色的三级甲等综合临床医院Helping MHD PatientsLiving Long and Living Well谢谢！
