1、北京老年医院 http:/ 老年心肺康复策略 老年病患者的特点一般为高龄老年患者一般为高龄老年患者多系统疾病，多脏器功能衰退多系统疾病，多脏器功能衰退高高高高生理生化、组织形态退行性变化生理生化、组织形态退行性变化心肺功能下降，活动耐力减退心肺功能下降，活动耐力减退肌肉关节稳定下降，易跌倒肌肉关节稳定下降，易跌倒以人为本，整体康复以人为本，整体康复多学科团队合作模式多学科团队合作模式对象对象特点特点呼吸系统疾病发病率呼吸系统疾病发病率循环系统疾病发病率循环系统疾病发病率与年轻患者区别与年轻患者区别老年康复特点老年康复特点康复模式康复模式老年患者心肺康复必要性 与死亡有关的心肺疾病，85在65岁
2、以上。老年患者并发症的风险通常比年轻患者要高，康复困难高 老年患者心血管事件初次发作前，其健康状况通常比年轻患者差，因而临床表现一旦出现身体去适应状态更严重 老年患者接受正式的心肺康复和运动训练计划尤为受益J.Am.Coll.Cardiol.doi:10.1016/j.jacc.2007.04.033 published online Sep 20,2007;老年冠心病患者CR获益的证据美国一项最大的荟萃分析入选了65岁以上共60万例，比较了基于运动的心脏康复与常规治疗的优劣。随访5年，基于运动的心脏康复降低总体死亡率RR 0.87(95%CI 0.75,0.99)（3年死亡率下降2025%）
3、和心血管死亡率0.74(95%CI 0.63,0.87)。其中10个涉及到与健康相关生活质量的研究，其中7个研究强烈的证据表明，基于运动的心脏康复治疗比常规治疗明显提高了老年患者的生活质量。4 J Am Coll Cardiol 2009;54:2533)老年冠心病患者接受运动训练CR获益5 J Am Coll Cardiol 2009;54:2533)老年心脏康复 目的：改善心功能，降低心脏病的再发率与死亡率，提高运动耐力及生存质量 作用v 提高最大耗氧量，改善体力v 提高心输出量，改善心功能v 促进冠状动脉侧支循环建立，改善冠状动脉供血 老年心脏康复 适应症v冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛
4、 PTCA术后、冠状动脉搭桥术后）v心脏病术后（心瓣膜置换、心脏移植）v心功能不全（各种心脏病，临床稳定）心脏康复评估v 患者评估 既往史、危险因素、生活方式、辅助检查v 体适能评估 肌力肌耐力、柔韧性、平衡功能v 心肺功能评估 心肺运动试验、UCG、6分钟步行 2分钟踏步心脏康复危险分层v危险性分层理论（临床、分级运动试验）低危患者：无需ECG监测 中危患者：间断性ECG监测 高危患者：连续性ECG监测老年心脏康复治疗五大处方多学科合作多学科合作运动处方运动处方营养处方营养处方药物处方药物处方戒烟处方戒烟处方心理处方心理处方心脏科医师心脏科医师康复护士康复护士营养师营养师康复治疗师康复治疗师
5、康复医师康复医师呼吸科医师呼吸科医师心理治疗师心理治疗师 药师药师运动疗法 运动处方运动处方方式方式强度强度时间时间 疗程疗程频频 率率运动处方制定 运动方式：n有氧训练：步行、慢跑、功率车、有氧操n 抗阻训练：哑铃、杠铃、运动器械、弹力带n 柔韧性训练：主要肌群n 平衡训练：体位、双足单足、静态动态 运动强度 v 无氧阈法：最大摄氧量VO2max、无氧阈VTVO2max：人体在进行有大量肌肉群参加的长时间剧烈运动中，当心肺功能和肌肉利用氧的能力达到本人的极限水平量，单位时间内（每分钟）所能摄取的氧量。L/min,ml/kg/min为单位；反映心肺功能较好指标，也是评价有氧运动能力的重要指标；
6、无氧阈VT：无氧界限，指运动负荷达一定程度后，无氧代谢开始参与体内代谢过程的时刻。是指一定跑速时血乳酸浓度突然增加，达到4mol/l时的耗氧量。指导马拉松训练的一个普遍指标；v 代谢当量（metabolic equivalent;METs）运动时代谢率对安静时代谢率的倍数。1MET的活动强度相当于健康成人坐位安静代谢的水平，即每公斤体重，从事1min耗氧3.5ml的活动时的活动强度。1MET=3.5mlO2/(kg.min).气体代谢测定是METs实测的基本方法。运动强度 v 心率储备法 目标心率=（最大心率-静息心率）*运动强度%+静息心率v 靶心率法 靶心率：达最大功能的60%-70%时的
7、心率，通常以最大心率的65%-85%为靶心率；靶心率=（220-年龄）X（6585）%。年龄50以上，有慢性病史，可用公式，靶心率=170-年龄；经常参加体育锻炼，可用公式，靶心率=180-年龄；安静时心率+30次/分（体能好）安静时心率+（10-20）次/分（体能差）运动强度 vBorg自觉疲劳等级（rating of perceived exertion,RPE）根据运动者自我感觉疲劳程度衡量相对运动强度的指标，可用来评定运动强度；RPE的15级分类RPE与心率的对应关系：RPE1213级相当于65%70%最大心率，RPE1516级相当于80%最大心率，RPE1718级相当于90%最大心率
8、。故一般有氧运动的强度应以使患者达到RPE1216级为宜，而老年人应控制在1213级。v 6分钟步行（6MWT）分级分级 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20RPE 非常 很轻 有点 稍累 累 很累 非常 轻 累 累不同强度运动处方 低强度有氧耐力 最大心率、最大功率的40-60%,Borg12 中轻度耐力 最大心率、最大功率的60-75%,Borg12-13 高强度间歇 最大心率、最大功率的75-90%,Borg14-16 超高强度间歇 最大心率、最大功率的90-95%,Borg16-18运动时间 每次运动总时间：40-70分钟 准备活动：5-10
9、分钟 目的：适应（心血管及关节韧带肌肉）训练活动：30-60分钟 达到治疗作用 结束活动:5-10分钟 血液从四肢逐渐返回心脏，避免心脏负荷突然增加 运动频率 频率：3-5次/周 一次运动训练效果可持续24-48小时 特点 起效慢：6-8周才显效 维持时间短：停训4天效果恢复从前（可逆效应）坚持不懈、终生治疗老年呼吸康复 对有症状、日常生活能力下降的老年慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施 患者个体化治疗中加入综合性呼吸康复方案，减轻症状，优化功能状态。老年呼吸康复适应症阻塞性：慢支、哮喘、阻塞性肺气肿 特点：气道狭窄、闭塞。限制性：胸膜肥厚、肺纤维化 特点：胸廓、肺顺应性下降呼吸康复
10、评定 呼吸困难分级：级法，功能性肺残疾评定 肺功能评定：1 通气功能 肺容积 肺容量 肺活量 2 换气功能 CO弥散量 3 小气道功能 直径2mm以下的气道；早发现早治疗 4 血氧分析 运动试验：1.VO2max 2.定量运动耗氧量 3.氧脉搏（VO2/HR）4.无氧域 运动耐量和肌肉功能评价：6分钟步行试验呼吸康复方法 呼吸训练 呼吸方式训练、放松技术、呼吸肌训练、呼吸操 运动训练 运动处方：运动方式、强度、时间、频率 排痰训练 体位引流、排痰 咳嗽训练 物理治疗 呼吸训练n呼吸方式训练 腹式呼吸 缩唇呼吸 深慢呼吸与分段呼吸练习n呼吸肌放松训练n呼吸肌抗阻训练呼吸肌训练 胸部扩张练习呼吸体
11、操方法：徒手练习、器械练习内容：肌肉牵伸、胸廓伸展 运动训练 运动方式 耐力训练和力量训练相结合 负荷的增加应建立在患者能耐受的基础 运动强度 60%80%峰值功率高强度间歇性训练为有效训练目标 低强度训练对重症患者同样有效 训练时间 20-30min/D 运动频率 5-7次/W，训练疗程412周 体位引流 n根据痰液集聚的部位，选用相应体位n分泌物少上下午各一次；分泌物多每天3-4次，饭前进行n每部位5-10分钟，总时间不超30-45分钟。排痰训练n引流同时配合拍背排痰，帮助粘稠浓痰脱离支气管壁，利于咳出n排痰训练：胸廓下部按压、腹部压迫，呼气时振动叩打 咳嗽训练 辅助呼吸法胸廓下部活动 （
12、侧卧、仰卧、半坐位）物理治疗 超短波：减轻气道炎症，缓解咳嗽症状，提高肺通气功能，缩短抗生素治疗时间 毫米波 紫外线康复评定康复评定清洁气道清洁气道呼吸训练呼吸训练 辅助呼吸辅助呼吸放松法放松法体位排痰体位排痰扣打、振动扣打、振动呼吸法呼吸法催痰法催痰法自我排痰自我排痰缩唇训练缩唇训练腹式呼吸腹式呼吸横膈肌力增强训练横膈肌力增强训练胸廓松动术胸廓松动术坐位坐位立位立位步行步行楼梯楼梯 运动疗法运动疗法呼吸体操呼吸体操步行训练步行训练上下楼梯上下楼梯自行车训练自行车训练肌力增强训练肌力增强训练 关于老年心肺康复的问题与争议关于老年心肺康复的问题与争议 心肺康复主张同时做心肺康复主张同时做孙兴国。
13、孙兴国。医学医学与哲学与哲学。2013；34（3）：）：22-27 心衰患者导致呼吸肌受累的可能机制 Coats AJ,1996左心室功能障碍TNF,胰岛素抵抗营养失调，静息制动代谢功能异常？骨骼肌和呼吸肌萎弱疲劳和呼吸困难加剧增加活动反射通气需求增加拟交感神经兴奋血管收缩，后负荷增加外周血液流速减缓n 心衰患者存在呼吸肌疲劳和呼吸肌萎弱心衰患者存在呼吸肌疲劳和呼吸肌萎弱n 呼吸肌功能障碍是导致心衰患者运动不耐受的一呼吸肌功能障碍是导致心衰患者运动不耐受的一个确切原因个确切原因n 呼吸肌肌力训练对于极重度心衰患者是过渡到有呼吸肌肌力训练对于极重度心衰患者是过渡到有氧训练的一种有效的替代治疗氧训
14、练的一种有效的替代治疗 运动强度的争议运动强度的争议 国际指南推荐AT负荷作为适宜的运动强度，只有AT强度运动，机体才能保持氧供氧需的平衡 美国运动医学会第9版(ACSM运动测试与运动处方指南 门诊心脏康复患者推荐运动康复方案：每周3次，每次总时间40min，每组持续3min较大强度有氧间歇运动与持续中等强度运动相比，能更好提高心衰患者和冠状动脉旁路搭桥术后最大摄氧量 干预人群均为老年心脏病患者 运动强度：80-95最大心率HRrd强度 时间：多为4 min，间隔3 min 频率：每次训练重复4次左右，每周2-3天 疗程：干预周期8周-6月 均无严重的运动不良反应，有氧能力均有不同程度的提高，
15、心功能、生活质量、康复期焦虑和抑郁均有明显改善长期预后研究：HIIT在稳定性冠心病患者、冠状动脉搭桥术后患者、急性心肌梗死患者中，均显著提高了VO2peak，改善了左室舒张功能和血管内皮功能，在冠状动脉支架植入后支架再狭窄的研究中，发现再狭窄的发生率显著降低 心衰患者实施HIIT，安全有效，显著改善心脏重构，并且内皮功能和线粒体功能均得以改善 HIIT优化方案(HIIT：High-intensity interval training)主动训练和被动恢复（被动恢复强度为0）方案a：训练时间和恢复时间各为15秒 方案b：训练时间和恢复时间各为1分主动训练和主动恢复（主动恢复强度为50）方案c：训
16、练时间和恢复时间为各15秒 方案d：训练时间和恢复时间为各1分钟 运动强度是100的最大有氧能 15秒运动与15秒被动恢复的方案a，实现患者到力 竭的时间显著延长，训练中感知劳累强度较低，运 动耐受性良好，是四个HIIT测试中的最佳方案 Thibaut G Martin J,Anil N,et a1.Optimization of high intensity interval exercise in coronary heart diseaseJ.Eur JAppl Physiol,2010,108:733-740.HIIT优化方案 训练时间30秒,被动恢复时间30秒 （比值1:1,100M
17、AP,振幅200）该方案引起的心肺和生化反应，其效率（能量消耗/工作时间）和耐受力（完成运动方案的能力和通气量）均较等能量消耗的中等强度连续运动更佳Philippe M,Eve N,Mathieu G et a1.High-Intensity Interval Exercise in Chronic Heart Failure:Protocol OptimizationJ.J Cardiac Fail,2012,18:126-133 高强度间歇（HIIT：High-intensity interval training）有氧运动 比持续低中等强度运动更有益，更能改善心肺功能及运动耐力，而且安全
18、可行 高真真，等。不同强度有氧运动对经皮冠状动脉介入治疗术后患者心功能及运动耐力的影响术.中国康复医学杂志,2015,30(4):344-348.国内：2007年肺康复循证医学指南：COPD患者下肢高强度训练比低强度训练能产生更大生理学获益(推荐级别lB级)，且低强度和高强度训练均产生临床获益(推荐级别lA级)高强度间歇训练可更好提高COPD患者最大运动摄氧量，改善COPD患者肺功能及运动耐力 Ries AL,Bauldoff GS,Carlin BW,et aL.Puhnonary rehabilitation:joInt ACCP/AACVPR evidence-based clinica
19、l pmctice guidelines.Chest,2007,131(5 Suppl):4S.42s.Hsieh MJ,Chen NH,et a1.Effects of high-intensity exercise training in a pulmonary rehabilitation programme for patients with chronic obstructive pulmonary diseaseRespirology,2007,1 2:38 1-388.临床老年心肺康复，需充分重视老年心血管循环系统、呼吸系统及全身各系统的病理生理机制，遵循个体化原则 注重康复的综合疗效与安全性展望展望谢谢谢谢
