1、1肛肠科教学查房2v主诉：直肠间质瘤术后3月余3现病史v患者于3月前因发现“直肠间质瘤”于“北京协和医院”行“经骶尾部经肛门括约肌直肠间质瘤切除术，横结肠保护性造口术”。术后骶尾部切口长久未愈，伴流脓、渗出，量不多，略有腥臭味。无明显肛周疼痛，无腹痛腹胀，无尿频尿急尿痛，直肠指诊时有触痛，不剧，能忍。因肛周切口一直未愈故今来我院就诊，为进一步诊治而收住入院。v患者自患病以来，精神软，胃纳可，小便无殊，因术中行横结肠造口，肛门无排便，造口处排便色黄，质软，成形，体重无明显增减。4专科体格检查v肛门后位原骶尾部切口渗液明显，指诊距肛近5cm右后位直肠触及手术疤痕，距肛2cm肛后位肌间沟触及明显裂隙
2、，触痛。5v浙二医院骶尾部CT：直肠及骶尾部体部瘘管形成，请结合临床。6v该疾病诊断？v鉴别诊断？v下一步处理？7肛周脓肿肛周脓肿89肛门直肠周围间隙肛门直肠周围间隙1.1.骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙v肛提肌以上肛提肌以上v腹膜反折以下腹膜反折以下v直肠的两旁，左右各一直肠的两旁，左右各一102 坐骨直肠间隙坐骨直肠间隙v肛提肌以下肛提肌以下v坐骨内侧坐骨内侧v肛管两旁，左右各一肛管两旁，左右各一11.直肠后间隙直肠后间隙 直肠后骶骨前直肠后骶骨前 两侧骨盆直肠间隙的后中间两侧骨盆直肠间隙的后中间12肛门直肠周围脓肿肛门直肠周围脓肿指肛门直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿指肛门直肠周围间隙发
3、生急慢性感染而形成的脓肿13临床特点v发病急骤发病急骤v肛门周围红肿热痛肛门周围红肿热痛v伴有恶寒、发热、疲倦等全身中毒症状伴有恶寒、发热、疲倦等全身中毒症状14151617致病菌v大肠杆菌v金黄色葡萄球菌v链球菌v绿脓杆菌v厌氧菌v结核杆菌18病因19肛周脓肿超声图象特点肛周脓肿超声图象特点v脓肿早期显示为不规则形状或类圆形不均质脓肿早期显示为不规则形状或类圆形不均质低回声光团，边缘不清。低回声光团，边缘不清。v中期病灶内部出现液性暗区，严重者可呈马中期病灶内部出现液性暗区，严重者可呈马蹄形波及两侧坐骨直肠间隙、肛管直肠后间蹄形波及两侧坐骨直肠间隙、肛管直肠后间隙，甚至深达骨盆直肠间隙。隙，
4、甚至深达骨盆直肠间隙。v晚期破溃后可显示低回声区内见气体强回声晚期破溃后可显示低回声区内见气体强回声影，甚至可见与肠壁相通。影，甚至可见与肠壁相通。202122鉴别诊断l肛周毛囊炎和叩肿 l骶骨前畸胎瘤溃后感染 2324炎性外痔25肛裂26毛囊炎27自然病程v脓肿破溃或切开引流后，脓肿破溃或切开引流后，95%以上的病例形以上的病例形成成肛瘘肛瘘v脓肿破溃或切开引流后只有不到脓肿破溃或切开引流后只有不到5%的病例能的病例能自愈。多见于肛门外伤或肛管直肠异物所致自愈。多见于肛门外伤或肛管直肠异物所致的脓肿的脓肿28治疗治疗v少数肛周脓肿用抗生素，热水坐浴及局部理疗等可以消散，但多数需要手术治疗，手
5、术有两种方式29单纯的脓肿切排术v可在截石位或侧卧下，用局麻或腰麻，在脓肿部位做放射状切口，放出脓液后，伸入食指探查脓腔大小，分开其间隔。必要时将切口边缘皮肤切开少许，以利引流，最后用凡士林纱条放入脓腔做引流。30脓腔与肛窦相通的脓肿v可在切开脓肿后，用探针仔细检查内口，然后切开瘘管，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也稍加切除，使引流通畅。如内口较深，瘘管通过肛管括约肌，可采用挂线疗法。以上手术优点是脓肿一期治愈，不再形成肛瘘。但在急性炎症中，找内口有困难时，不应盲目寻找，以免炎症蔓延或形成假道，仅做切开排脓，待形成肛瘘后，再做肛瘘手术。二期手术优点是效果准确，治愈率高。31肛周脓肿的成因
6、及内口的判定与处理v临床所见脓肿形成一般有齿线处隐窝感染所临床所见脓肿形成一般有齿线处隐窝感染所致，故内口的判定与寻找也以齿线处为主致，故内口的判定与寻找也以齿线处为主v齿线处压痛，或凹陷、硬结、脓血即可初定齿线处压痛，或凹陷、硬结、脓血即可初定为内口为内口v术中内口的处理，可以把内口作为一个感染术中内口的处理，可以把内口作为一个感染区域而不是一个点。切开内口后应予周围组区域而不是一个点。切开内口后应予周围组织分离、切除或结扎。以利感染灶的彻底清织分离、切除或结扎。以利感染灶的彻底清除及术后引流的通畅除及术后引流的通畅32手术设计手术设计v肛周脓肿术式有切开、挂线、开窗、对口引肛周脓肿术式有切
7、开、挂线、开窗、对口引流流v临床上采取较为彻底的敞开式切口临床上采取较为彻底的敞开式切口3334353637换药的重要性换药的重要性v保证切口清洁保证切口清洁v引流通畅引流通畅v防止内口区域粘连，避免桥形愈合防止内口区域粘连，避免桥形愈合v及时处理胬肉及时处理胬肉38肛瘘的发生与直肠肛管周围脓肿的治疗息息相肛瘘的发生与直肠肛管周围脓肿的治疗息息相关，大部分肛瘘由肛周脓肿引起。因此，目关，大部分肛瘘由肛周脓肿引起。因此，目前对肛周脓肿的治疗并不仅仅局限于脓肿单前对肛周脓肿的治疗并不仅仅局限于脓肿单纯切开引流术，积极寻找内口，一期处理的纯切开引流术，积极寻找内口，一期处理的手术方式已在临床开展。手
8、术方式已在临床开展。39存在的问题：存在的问题：1、复发率高、复发率高；2、并发症、后遗症并发症、后遗症较多，最严重的是损伤肛较多，最严重的是损伤肛管外括约肌深部及耻骨直肠肌引起肛门不完管外括约肌深部及耻骨直肠肌引起肛门不完全或完全失禁全或完全失禁40v肛瘘术前诊断需明确的两个关键问题是：肛瘘术前诊断需明确的两个关键问题是：v1 发现内口发现内口v2确定瘘管与肛门内、外括约肌和肛管直肠环确定瘘管与肛门内、外括约肌和肛管直肠环的关系。的关系。v 以往常用的检查方法是以往常用的检查方法是直肠指诊、肛门直直肠指诊、肛门直肠镜检查、探针检查肠镜检查、探针检查和和x线造影线造影等等41424344肛瘘的
9、超声图象特点肛瘘的超声图象特点v低位单纯性肛瘘呈现低位单纯性肛瘘呈现-低回声管道状结构低回声管道状结构。v低位复杂性肛瘘及高位肛瘘可在不同超声平低位复杂性肛瘘及高位肛瘘可在不同超声平面显示瘘管结构、走向，部分能显示内口位面显示瘘管结构、走向，部分能显示内口位置。置。v含液性瘘管诊断阳性率高。含液性瘘管诊断阳性率高。v对鉴别诊断意义较大，仍需与碘油造影等检对鉴别诊断意义较大，仍需与碘油造影等检查相配合。查相配合。45464748肛瘘治疗原则v清除内口：手术时要找到原发的内口，并把清除内口：手术时要找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛
10、瘘治疗的关键。是肛瘘治疗的关键。v处理好瘘管及支管、死腔：要把瘘管的管道、处理好瘘管及支管、死腔：要把瘘管的管道、支管、死腔等清除干净，以免术后复发支管、死腔等清除干净，以免术后复发v保留肛管直肠环：肛瘘手术时，应明确诊断，保留肛管直肠环：肛瘘手术时，应明确诊断，查明内口及瘘管走向，保留肛管直肠环，以查明内口及瘘管走向，保留肛管直肠环，以维持正常的肛门括约功能。维持正常的肛门括约功能。49肛瘘手术疗法肛瘘手术疗法v肛瘘切开和切除术：手术的目的是将肛瘘的肛瘘切开和切除术：手术的目的是将肛瘘的内口、瘘管、外口、支管和瘢痕组织切开或内口、瘘管、外口、支管和瘢痕组织切开或切除。切除。v挂线疗法：是利用橡皮筋的机械压迫作用，挂线疗法：是利用橡皮筋的机械压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法，优点不会造成肛门失缓慢切开肛瘘的方法，优点不会造成肛门失禁禁50挂线疗法5152本文档支持任意编辑，本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！下载使用，定会成功！
