1、颅内压增高颅内压增高 Increased intracranial pressure华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科附属同济医院神经外科 陈旭陈旭 男性，23岁，因车祸伤及头部半小时急诊室就诊 骑电动车途中被汽车撞倒，左颞部着地。患者摔倒后昏迷约5分钟，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP 130/80mmHg，P 80次/分，神清，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。遂将患者急诊留观。遂将患者急诊留观。在随后在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：体检：T 38，
2、BP 160/100mmHg，P 60次次/分分，R 18次次/分，分，浅浅昏迷昏迷，右侧瞳孔右侧瞳孔3mm，对光反射存在，左侧瞳，对光反射存在，左侧瞳孔孔4mm，对光反应迟钝，对光反应迟钝。右鼻唇沟浅，右侧。右鼻唇沟浅，右侧Babinski征阳性。征阳性。-下一步？下一步？What happend?颅内压增高(Increased intracranial pressure)定义定义 病因病因 病理生理病理生理 类型类型 临床表现临床表现 诊断诊断 处理原则处理原则颅腔内容物颅腔内容物脑脊液脑脊液（10）血液血液（211）脑组织脑组织颅腔的容积颅腔的容积1400-1500ml1400-1500
3、ml，上述三种内容，上述三种内容物使颅内保持一定的压力，称为颅内压物使颅内保持一定的压力，称为颅内压(intracranial pressure,ICP)。定义定义成人正常颅内压成人正常颅内压70-200mmH2O儿童正常颅内压儿童正常颅内压50-100mmH2O腰穿测压，颅内压监测。腰穿测压，颅内压监测。颅内压力超过200 mmH2O，即为，即为颅内压增高颅内压增高 颅内压颅内压的自身调节的自身调节与代偿与代偿 颅内压与颅内压与BP，R关系密切，可有小范围的波动关系密切，可有小范围的波动 主要通过脑脊液量的分泌和吸收的增减来调节主要通过脑脊液量的分泌和吸收的增减来调节 ICP70mmHICP
4、70mmH ICP70mmH2 2O O 脑脊液分泌脑脊液分泌减少减少，吸收增加，吸收增加 部分依靠颅内静脉血被排挤到颅外部分依靠颅内静脉血被排挤到颅外 脑脊液挤入脊髓蛛网膜下腔脑脊液挤入脊髓蛛网膜下腔 允许颅内增加的临界容积约为允许颅内增加的临界容积约为5%5%颅内压开始增高颅内压开始增高 8%-10%则会产生严重的颅内则会产生严重的颅内压增高压增高 原因原因 颅腔内容物体积增加颅腔内容物体积增加 1.1.脑组织体积增大（脑水肿）脑组织体积增大（脑水肿）2.2.脑脊液增多（脑积水）脑脊液增多（脑积水）3.3.脑血流量增加（颅内静脉回流受阻）脑血流量增加（颅内静脉回流受阻）颅内占位性病变颅内占
5、位性病变，空间相对变小空间相对变小 颅内血肿，脑肿瘤，脑脓肿颅内血肿，脑肿瘤，脑脓肿 颅腔容积变小颅腔容积变小 儿童先天性畸形儿童先天性畸形 狭颅症，颅底凹陷症狭颅症，颅底凹陷症分泌分泌吸收吸收 脑脊液循环脑脊液循环 病理生理病理生理 影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素 颅内压增高的后果颅内压增高的后果影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素 年龄（婴幼儿和老年人）年龄（婴幼儿和老年人）病变的扩张速度病变的扩张速度 病变部位病变部位 伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度 全身系统性疾病全身系统性疾病 影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素 病变的扩张速度病变的扩张速度 体积体积-压力反应压
6、力反应 1 2 3 4 5 6 7 8500400300200100颅内压颅内压(mmH2O)体积增加体积增加(ml)n临界体积临界体积 病变部位病变部位影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素 伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度 颅内压增高的后果颅内压增高的后果 脑血流量降低脑血流量降低 脑组织移位和脑疝脑组织移位和脑疝 脑水肿脑水肿 库欣反应库欣反应 胃肠道功能紊乱和消化道出血胃肠道功能紊乱和消化道出血 神经源性肺水肿神经源性肺水肿脑血流量（脑血流量（CBF）降低）降低CBF=MAPICP-CVR（CPP）CBF:脑血流量脑血流量MAP:平均动脉压平均动脉压ICP:颅内压颅内压CVR:脑血管
7、阻力脑血管阻力CPP:脑灌注压脑灌注压ICP增高增高CPP5.3KPa(40mmHg)脑血管自动调节失效脑血管自动调节失效脑血流量脑血流量减少减少颅内压增高颅内压增高脑的代谢脑的代谢脑血流量脑血流量脑水肿脑水肿脑体积增大脑体积增大影响影响脑水肿（脑水肿（Cerebral edema）血管源性脑水肿，细胞中毒性脑水肿，混合血管源性脑水肿，细胞中毒性脑水肿，混合性脑水肿性脑水肿 CushingCushing反应（反应（Cushing ReflexCushing Reflex）ICPICP增高接近舒张压时增高接近舒张压时 BPBP、HRHR和和P P、R R、T T 这种这种生命生命体征体征变化多变
8、化多见于急性见于急性颅内压增高，称之为颅内压增高，称之为CushingCushing反应反应 胃肠功能紊乱及消化道出血胃肠功能紊乱及消化道出血 ICPICP增高增高下丘脑下丘脑植物植物神经中枢缺血致功能紊乱神经中枢缺血致功能紊乱胃肠胃肠功能紊乱功能紊乱呕吐，消化道溃疡，出血呕吐，消化道溃疡，出血 神经源性肺水肿神经源性肺水肿 ICPICP增高增高肾上腺素能神经活性肾上腺素能神经活性 血压血压增高增高-左左心室负荷过重心室负荷过重-左心房、肺静脉压、肺毛细血管压力左心房、肺静脉压、肺毛细血管压力增高，液体外渗，引起肺水肿增高，液体外渗，引起肺水肿-呼吸急促呼吸急促、痰鸣音、痰鸣音、大量大量泡沫状
9、血性痰液泡沫状血性痰液颅脑损伤颅脑损伤引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病颅内肿瘤颅内肿瘤 引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病颅内感染颅内感染引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病脑血管病脑血管病引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病颅脑先天性疾病（先天性脑积水）颅脑先天性疾病（先天性脑积水）引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病 脑寄生虫病脑寄生虫病 良性颅内压增高良性颅内压增高 脑缺氧脑缺氧脑血吸虫病脑血吸虫病根据病因不同根据病因不同弥漫性弥漫性局灶性局灶性根据病变发展的快慢不同根据病变发展的快慢不同急急 性性亚急性亚急性慢慢 性性颅
10、内压增高的类型颅内压增高的类型弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高 特点特点 1.压力均匀升高无明显的压力差压力均匀升高无明显的压力差 2.脑组织无明显的移位脑组织无明显的移位 3.释放部分脑脊液效果很好释放部分脑脊液效果很好 4.压力解除后神经功能恢复较好压力解除后神经功能恢复较好 常见于弥漫性常见于弥漫性脑膜炎、弥漫脑膜炎、弥漫性脑水肿、交性脑水肿、交通性脑积水通性脑积水局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高 1.颅内有局限性的扩张病变颅内有局限性的扩张病变 2.明显的压力差明显的压力差 3.脑组织、脑室、脑干及中线结构移位脑组织、脑室、脑干及中线结构移位 4.病人耐受力低，压力解除后功能恢复慢病人
11、耐受力低，压力解除后功能恢复慢 5.极易形成脑疝极易形成脑疝 急性颅内压增高急性颅内压增高病因病因急性颅脑损伤引起的颅急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血内血肿、高血压性脑出血等等特点特点病情发展快，症状和体征病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈严重，生命体征变化剧烈亚急性颅内压增高亚急性颅内压增高病因病因发展较快的颅内恶性发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等颅内炎症等特点特点发展快但没有急性那发展快但没有急性那么紧急，颅内压增高的么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显反应较轻或不明显慢性颅内压增高慢性颅内压增高 发展慢，可长期无颅内压发展慢，可长期无颅
12、内压增高的症状和体征，病情增高的症状和体征，病情发展时好时坏。发展时好时坏。病因病因特点特点多见于生长缓慢的颅内多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。下血肿等。临床表现临床表现 头痛头痛 呕吐呕吐 视神经乳头水肿视神经乳头水肿 意识障碍及生命体征变化意识障碍及生命体征变化 其他症状和体征其他症状和体征“三主征三主征”诊断诊断 全面而详细地询问病史全面而详细地询问病史 认真细致地神经系统检查认真细致地神经系统检查 准确而科学的辅助检查准确而科学的辅助检查辅助检查辅助检查 CTMRI DSA（数字减影）（数字减影）头颅头颅X线摄片线摄片 慎：腰椎穿刺慎：腰椎穿刺颅内
13、压监测颅内压监测颅内压监测颅内压监测1.一般处理：一般处理：留院观察留院观察 意识，生命体征监测意识，生命体征监测 颅内压监测颅内压监测 饮食（频繁呕吐者暂禁食）饮食（频繁呕吐者暂禁食）补液（维持水电解质平衡）补液（维持水电解质平衡）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 吸氧等对症处理吸氧等对症处理 治疗原则治疗原则2.病因治疗：病因治疗：颅内占位病变切除术颅内占位病变切除术 脑室脑室-腹腔分流术腹腔分流术 急诊手术急诊手术 3.降低颅内压治疗：降低颅内压治疗：速尿速尿甘露醇甘露醇尿素山梨醇尿素山梨醇白蛋白白蛋白氢氯噻嗪氢氯噻嗪乙酰唑胺乙酰唑胺氨苯蝶啶氨苯蝶啶甘油甘油n口服药物口服药物 n注射制剂注射
14、制剂4.激素应用：激素应用：地塞米松地塞米松 氢化可的松氢化可的松 强的松强的松 甲基强的松龙（甲强龙）甲基强的松龙（甲强龙）多与降颅压药同时使用多与降颅压药同时使用可减轻脑水肿，缓解因脑肿瘤或脑脓可减轻脑水肿，缓解因脑肿瘤或脑脓肿引起的颅内压增高肿引起的颅内压增高5.冬眠低温疗法或亚低温疗法（冬眠低温疗法或亚低温疗法（降低降低脑代谢，减少脑氧耗，减轻脑水肿脑代谢，减少脑氧耗，减轻脑水肿）6.脑脊液外引流脑脊液外引流7.巴比妥治疗（巴比妥治疗（减低脑代谢减低脑代谢）8.辅助过度换气辅助过度换气（增加增加CO2排出，降排出，降低脑血流量低脑血流量）9.抗生素治疗抗生素治疗 10.对症治疗对症治疗
15、急性脑疝急性脑疝 定义：定义：当颅内某分腔有占位性病变时，该当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝征，称为脑疝(brain hernia)。病因病因任何颅内占位病变发展到严重程度任何颅内占位病变发展到严重程度均可发生脑疝均可发生脑疝 1.1.颅内血肿颅内血
16、肿2.2.颅内脓肿颅内脓肿3.3.颅内肿瘤颅内肿瘤4.4.颅内寄生虫病及各种肉芽性病变颅内寄生虫病及各种肉芽性病变5.5.医源性因素：腰穿放液过多诱发脑疝医源性因素：腰穿放液过多诱发脑疝脑疝的分类脑疝的分类小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰下疝大脑镰下疝颞叶海马回、钩回疝颞叶海马回、钩回疝小脑扁桃体下疝小脑扁桃体下疝 扣带回疝扣带回疝小脑幕切迹上疝小脑幕切迹上疝脑疝的模式图脑疝的模式图小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰下疝大脑镰下疝大脑镰下疝大脑镰下疝 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝中中 脑脑海马回、钩回海马回、钩回小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝病理病理 动眼神经受损动眼神
17、经受损 脑干受压改变脑干受压改变 脑脊液循环受阻脑脊液循环受阻 脑组织损伤脑组织损伤 枕叶皮层缺血梗死枕叶皮层缺血梗死小脑幕切迹疝临床表现小脑幕切迹疝临床表现病初患侧瞳孔变小病初患侧瞳孔变小随着病情进展随着病情进展瞳孔逐渐散大、光反射消失瞳孔逐渐散大、光反射消失脑疝进一步发展脑疝进一步发展影响脑干供血影响脑干供血双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大小脑幕切迹疝临床表现小脑幕切迹疝临床表现肌张力增高肌张力增高脑干受压脑干受压脑干内生命中枢脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭功能紊乱或衰竭嗜嗜 睡睡浅浅 昏迷昏迷深昏迷深昏迷去脑干强直状态去脑干强直状态肢体肌力减弱肢体肌力减弱病理征阳性病理征阳性枕骨大孔疝枕骨大孔疝小
18、脑扁桃体小脑扁桃体枕骨大孔疝枕骨大孔疝病理病理 脑干延髓受压脑干延髓受压 脑脊液循环通路受阻脑脊液循环通路受阻 脑组织受压损伤脑组织受压损伤临床症状临床症状 颈部及后枕部疼痛颈部及后枕部疼痛,颈强，强迫头颈强，强迫头位位 颅内压增高颅内压增高 后组颅神经受损后组颅神经受损 生命体征改变生命体征改变 处理原则处理原则脑室外引流脑室外引流脑脊液分流术脑脊液分流术减减 压压 术术 Question 小脑肿瘤术后当晚出现进行性血小脑肿瘤术后当晚出现进行性血压升高压升高,脉搏变缓脉搏变缓,烦躁烦躁Any Question?Thanks for your attention!Thanks for your attention!
