1、脑血管疾病脑血管疾病同济医院神经内科 唐洲平主要内容主要内容脑血管病的概述脑血管病的概述1脑血管病的流行病学及预防脑血管病的流行病学及预防2短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作3脑梗塞脑梗塞4脑出血脑出血5蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血6第一节第一节 脑血管病的概述脑血管病的概述脑血管疾病的定义脑血管疾病的定义v脑血管疾病 cerebrovascular disease 各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。v脑卒中 stroke 急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。心跳骤停引起的全脑缺血不属于不属于stroke 短暂性脑缺血发作不属于不属于stroke脑血管疾病分类脑血管疾病分
2、类神经功能缺失持续时间神经功能缺失持续时间 TIA TIA（24h24h）脑卒中（脑卒中（24h24h）病情严重程度病情严重程度小卒中小卒中大卒中大卒中静息性卒中静息性卒中脑血管疾病的分类脑血管疾病的分类缺血性缺血性脑血管病脑血管病 1.短暂性脑缺血发作2.脑血栓形成3.脑栓塞病理改变病理改变出血性出血性脑血管病脑血管病 1.蛛网膜下腔出 血 2.脑出血脑血管的解剖特点脑血管的解剖特点vWillis环由双侧大脑前动脉、颈内动脉的末端、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成v该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要调节和代偿作用脑的血液循环脑的血液循环脑的脑的动脉
3、动脉系统系统颈内动脉系颈内动脉系统统主要供应眼部大脑半球前3/5部分*大脑前动脉*大脑中动脉椎椎-基底动脉系基底动脉系统统主要供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑 *小脑后下动脉 *小脑前下动脉 *小脑上动脉 *小脑后动脉Text脑的动脉（颈内动脉系统）脑的动脉（颈内动脉系统）v 大脑前动脉大脑前动脉anterior cerebral arteryv皮质支:供应顶枕沟以前的半球内侧面，额叶底面,额、顶两叶上外侧面的上部v中央支:大脑前动脉的近侧段发出，经前穿质入脑实质，供应尾状核、豆状核前 v 部和内囊前肢。脑的动脉（颈内动脉系统）脑的动脉（颈内动脉系统）v 大脑中动脉大脑中动脉midd
4、le cerebral arteryv 皮质支：数支，营养大脑半球上外侧面的大部分和岛叶，其中包括皮质支：数支，营养大脑半球上外侧面的大部分和岛叶，其中包括 躯体运动躯体运动中枢、躯体感觉中枢和语言中枢。中枢、躯体感觉中枢和语言中枢。v 中央支：数支，细小，又称豆纹动脉，营养尾状核、豆状核、内囊膝及后肢中央支：数支，细小，又称豆纹动脉，营养尾状核、豆状核、内囊膝及后肢的前部。的前部。脑的动脉（椎脑的动脉（椎-基底动脉系统）基底动脉系统）v小脑下后动动脉小脑下后动动脉posterior infcrior cerebellar arteryv小脑下前动脉小脑下前动脉v大脑后动脉大脑后动脉poste
5、rior cerebral arteryv小脑上动脉小脑上动脉脑的静脉脑的静脉v特点：壁薄无瓣膜，不与动脉伴行，可分为两类，一是收集大脑血液的静脉（分为脑内、外两组，两组之间相互吻合），二是收集脑干和小脑血液的静脉。最后都经由乙状窦回流至颈内静脉出颅。1、大脑浅静脉大脑浅静脉external cerebral veins 2、大脑深静脉大脑深静脉internal cerebral vein 脑血流量的调节脑血流量的调节血管长度血管长度颅内压颅内压平均动脉压平均动脉压血粘度血粘度血管半径血管半径脑血管疾病的危险因素脑血管疾病的危险因素v可干预的有高血压、糖尿病、心脏病、高同型半可干预的有高血压、
6、糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血病、胱氨酸血病、TIA或脑卒中史、超重、酗酒、吸或脑卒中史、超重、酗酒、吸烟、高脂血症等；烟、高脂血症等；v 不可干预的有高龄、性别、种族、气候和卒中家不可干预的有高龄、性别、种族、气候和卒中家族史等；族史等；v 其中高血压是各类型脑卒中最重要的独立危险其中高血压是各类型脑卒中最重要的独立危险因素。因素。脑血管病的主要病因脑血管病的主要病因血管壁病变：高血压 动脉粥样硬化 各种因素导致的动脉炎（结核性、梅毒性等）心脏病和血流动力学因素：高血压或低血压 心功能障碍 心律失常（心房纤颤）血液成分异常 血粘度增高：高血脂、高血糖、高蛋白血症、脱水、RBC增多 凝血机制
7、异常：抗凝剂、血小板减少、血友病、DIC其他病因：栓子（空气、脂肪、寄生虫等），脑血管痉挛第二节第二节 脑血管病的流行病学及预防脑血管病的流行病学及预防脑血管病流行病学特点脑血管病流行病学特点v发病率高 脑卒中发病率城市达219/10万，农村达185/10万v死亡率高 脑血管病、心脏病、恶性肿瘤构成人类的三大致死病因。在我国人口死因顺序为脑血管病居第1、2位。v致残率高 存活患者中80%遗留有不同程度的神经功能缺损脑血管病的预防脑血管病的预防v一级预防 指发病之前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或迟发生的目的。v二级预防 指针对发生过
8、一次或多次脑卒中的患者，通过寻找卒中事件发生的原因，纠正所有可干预的危险因素，达到降低卒中复发危险性的目的。一级预防一级预防原发病及不良原发病及不良生活方式生活方式适度的体育活动和合理的膳食防治高血压防治高血压防治心脏病防治心脏病防治糖尿病防治糖尿病戒烟戒酒减肥戒烟戒酒减肥防治防治Hcy降纤降纤二级预防二级预防v病因预防病因预防 治疗高血压、心房纤颤、糖尿病等v抗血小板聚集抗血小板聚集 Aspirin、潘生丁、氯吡格雷v卒中后认知障碍的干预卒中后认知障碍的干预v卒中后抑郁的干预卒中后抑郁的干预第三节第三节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑出血的定义短暂性脑出血的定义v短暂性脑缺血发作短
9、暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时，24小时内完全恢复，可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征。病因及发病机理：病因及发病机理：脑血管痉挛脑动脉粥样硬化狭窄，脑血管受各种刺激痉挛微栓塞来自大动脉的粥样硬化斑块、附壁血栓，心脏的微栓子脱落血流动力学改变在动脉狭窄的基础上出现低血压或血压波动引起血流量减少临床表现临床表现v急性起病v好发于5070岁，男多于女v常合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等v症状持续小于24小时。v
10、反复发作，每次发作症状相似v根据缺血部位不同，症状不同临床表现临床表现 颈内动脉系统颈内动脉系统TIAv常见症状常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻对侧发作性单肢或偏身麻木v特征性症状特征性症状：眼动脉交叉瘫和Horner征交叉瘫；主侧半球受累出现失语症。v可能出现的症状可能出现的症状：对侧偏身麻木或感觉减退；对侧同向性偏盲 椎椎-基底动脉系统基底动脉系统TIAv常见症状常见症状：眩晕、平衡障碍，大多数不伴有耳鸣，少数伴有耳鸣v特征性症状特征性症状：跌倒发作；短暂性全面性遗忘症；双眼视力障碍；v可能出现的症状可能出现的症状：急性发生的吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍；小脑性共济失调、意
11、识障碍伴或不伴有瞳孔缩小；交叉性瘫痪。辅助检查辅助检查vCT，MRI上无特征性改变vDSA可能发现血管狭窄征象诊断诊断1、好发于、好发于5070岁，男多于女。岁，男多于女。2、发作突然，历时短暂，每次发作持续数秒、发作突然，历时短暂，每次发作持续数秒数分数分钟，一般钟，一般3060min。3、症状完全恢复，一般不留神经功能缺损。、症状完全恢复，一般不留神经功能缺损。4、常反复发作，症状类似（刻板）。、常反复发作，症状类似（刻板）。5、头、头CTCT、MRIMRI无明显影像学异常，无明显影像学异常，DSADSA可发现颈内可发现颈内动脉粥样斑块、狭窄等动脉粥样斑块、狭窄等鉴别诊断鉴别诊断 1、部分
12、性癫痫：突然发作，历时数10秒，以抽搐为主要表现，EEG异常，有癫痫病史 2、梅尼尔氏综合征：发作性眩晕、伴恶心、呕吐、与椎一基底动脉TIA类似，发作时间长达数日，不伴脑干其他体征，多次发作后听力下降。治疗治疗(一)病因治疗 控制卒中危险因素如AS、高血压、心脏病、糖尿病等，戒除烟酒、坚持体育锻炼等。(二)药物治疗 预防进展或复发，防止TIA等候再灌注损伤，保护脑组织。1、血小板聚集抑制剂：肠溶阿司匹林50-150mg/d、氯吡格雷75mg/d，每日一次。2、抗凝治疗：不作为TIA的常规治疗，对于心源性栓子（感染性心内膜炎除外）引起的TIA建议应用。肝素、低分子肝素、华法林，使用药物的同时监测
13、凝血酶原时间。3、扩容：低分子右旋糖酐。4、脑保护治疗：减轻再灌注引起的细胞内钙超载，可用钙离子拮抗剂（尼莫地平，盐酸氟桂嗪）治疗。治疗与预后治疗与预后(三)手术治疗手术治疗：1、颈A内膜剥除术2、血管内介入手段扩张血管狭窄部位 预后预后：1/3 脑梗 1/3 TIA继续发作 1/3 自行缓解病例病例1病例病例2第四节第四节 脑梗死脑梗死主要内容主要内容动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死1脑栓塞脑栓塞2腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死3脑分水岭梗死脑分水岭梗死4动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死v概念：脑梗死中最常见类型，在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础
14、上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺氧、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状与体征。v病因：1、最主要的病因是脑动脉粥样硬化，其次为高血压、糖尿病和高脂血症2、较少见的病因：脑动脉炎、结缔组织病、先天血管畸形、血液高凝状态、真性红细胞增多症、血小板增多症动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死v发病机理：1、诱发因素 原有血管壁病变的基础及上述常见的病因，当血压降低、血流缓慢、血粘度增高、血凝固性增强等因素诱发(在睡眠、安静、脱水时)2、动脉粥样硬化好发部位：大血管分叉及弯曲处动脉粥样硬化的病理过程动脉粥样硬化的病理过程Libby P.Circulat
15、ion.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损内皮功能失调内皮功能失调炎症炎症/氧化氧化斑块形成斑块形成斑块破裂斑块破裂和血栓形成和血栓形成动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 病理机制病理机制：在急性脑梗死后的短时间内，梗死动脉所供血的脑组织的病理生理发生以下3层变化：中心缺血区、围绕梗死中心的半暗带区以及围绕半暗带区的周边带。1、中心缺血区：由于急性脑梗死所致的血流中断，脑组织完全缺血缺氧，很快发生软化坏死，神经元功能丧失呈不
16、可逆变化，难以恢复。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死2、缺血半暗带(ischemic Penumbra）坏死区由于完全性缺血导致脑组织死亡，但缺血半暗带仍存在侧支循环，可获得部分血液供应，尚有大量大量可存活的神经元，缺血半暗带是坏死灶的中心和正常组织间的移行区，脑血流2310ml/(100g.min)之间，半暗带不是静止的，随时间和治疗其大小发生变化。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 半暗带定义半暗带定义：在梗死中心缺血区周围存在一个缺血边缘区，血流量处于电衰竭和膜衰竭两个阈值之间，即该区域脑灌流处于“临界”水平，神经细胞功能降低，但尚能维持离子平衡而存
17、活，这个区域被称为缺血半暗带或半影区。v缺血中心区和缺血半暗带是一个动态的病理生理过程，随着缺血程度的加重和时间的延长，中心坏死区逐渐扩大，缺血半暗带逐渐缩小。v由于缺血半暗带内的脑组织具有可逆性，因此有一个再灌注时间窗和神经保护时间窗，但是如果脑血流再通时间超过此时间窗限制，脑损伤科继续加重，产生再灌注损伤再灌注损伤（reperfusion damage）缺血半暗带的动态变化缺血半暗带的动态变化动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死梗死灶周病理变化梗死灶周病理变化：v动脉闭塞后6h内，脑组织改变不明显，属可逆性；v1224h内，可出现梗塞性坏死，并发脑水肿最明显；v714天脑组
18、织软化，梗死区液化；v小梗死灶被胶质瘢痕所替代；v大病灶形成中风囊，内有液体；动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 临床表现临床表现v 5060岁以上多见v 多伴有脑动脉硬化、高血压、冠心病、糖尿病 男性女性v 25%患者有TIA发作史v 非特异性前驱症状 头痛、头昏v 多于安静状态或睡眠中发病v 13天内达高峰“呈进展性卒中”v 发病时意识清晰，大血管病变可伴不同程度意识障碍v 生命体征一般平稳v 根据阻塞部位不同而产生相应的临床症状动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑血栓形成分类：脑血栓形成分类：1、完全性卒中：系指在起病后6小时内达高峰，多较重；2、进展
19、性卒中：系指局限脑缺血逐渐进展，数天内呈阶梯样加重；3、特殊类型中风：缓慢进展型：起病2周后症状仍进展，主要原因是CBF，侧支循环代偿欠佳，血栓向近端发展，此型与颈内肿瘤，硬膜下血肿等病发生混淆。可逆性缺血性神经功能缺损(reverible ischemic neurologic defieit,RIND)：患者症状与体征持续超过24小时，但在23周内完全恢复，不留后遗症。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死v辅助检查辅助检查1、血常规、血糖、血脂、心电图、血流变学、血常规、血糖、血脂、心电图、血流变学2、CT：起病后起病后 24h，无异常密度，无异常密度 24h，边界不清的低
20、密度灶，边界不清的低密度灶 2周，梗死区可呈等密度灶周，梗死区可呈等密度灶 5周，周，中风囊中风囊3、MRI 612h，可显示，可显示T1低信号，低信号，T2高信号高信号的梗死灶的梗死灶 DWI和和PWI可发现更早期可发现更早期(2030min)的缺血病灶，对溶栓治疗有指导价值。的缺血病灶，对溶栓治疗有指导价值。4、DSA、MRA或或CTA：可发现病变动脉狭：可发现病变动脉狭窄或闭塞情况。窄或闭塞情况。5、TCD：显示阻塞区域血流速度变化。：显示阻塞区域血流速度变化。头头CT示不同部位的梗塞灶示不同部位的梗塞灶病例病例DSADSA诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v诊断标准1、具有相关危险因素，有T
21、IA史2、安静状态下起病，13天内达高峰3、症状或体征符合某一脑动脉供血区之脑功能缺损4、无头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍5、CSF正常6、CT显示显示低密度梗死灶、无占位性病变、无出血性病变诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1、脑出血：起病急、重、多伴有意识障碍，ICP症状，CSF血性，CSF压力增高2：脑栓塞：伴心脏疾患特别是风湿性心脏病3：脑肿瘤或转移性Ca，有高颅压症状，缓慢进展，视乳头水肿，CT显示占位效应，可寻找原发病变。脑梗死与脑出血的鉴别诊断脑梗死与脑出血的鉴别诊断治疗治疗v（一）一般处理（一）一般处理 1、吸氧与呼吸支持、吸氧与呼吸支持 2、心脏监测与心脏病变处理、心脏监测与
22、心脏病变处理 3、体温控制、体温控制 4、血压控制、血压控制 5、血糖控制、血糖控制 6、营养支持、营养支持 治疗治疗v 特异性治疗特异性治疗1、溶栓、溶栓 急性脑组织溶栓的目的是挽救缺血半暗带，通过溶解血栓，是闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。临床常用的药物有rt-PA 和UK.国内最常用的是UK，用量为100-150万IU，给药方法包括静脉和动脉途径，动脉溶栓时刻减少用药剂量，但需在DSA检测下进行。适应证适应证：1、年龄75岁；2、发病6h之内；3、血180/110mmHg；4、无意识障碍；5、瘫痪肢体肌力24h可见梗
23、塞区 3、EEG：局灶慢波 4、ECG：心脏病变 5、胸片：心脏情况及肺部有无癌肿诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断v急骤起病v发现栓子来源(心脏病特别风心伴房颤)v神经系统局灶体征v无昏迷或短暂 鉴别诊断鉴别诊断1、发展缓慢者：与脑血栓形成鉴别2、出血性梗塞：脑出血鉴别3、昏迷：系统疾病4、抽搐：其他原因所致症状性癫痫鉴别治疗治疗v脑栓塞的治疗与动脉粥样硬化血栓性脑梗死的治疗相同；v对于感染性栓塞应使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治疗；v在脂肪栓塞时，可采用肝素、右旋糖酐、5%的碳酸氢及脂溶剂，有助于脂肪颗粒的溶解；v对于脑栓塞的预防十分重要，主要进行抗凝和抗血小板治疗，同时积极治疗原发病，根
24、除栓子的来源，防止复发。预后预后急性期病死率急性期病死率515%(脑水肿脑水肿脑疝；并发感脑疝；并发感染并发症或心脏病染并发症或心脏病)，存活者，存活者5060%栓塞栓塞复发，再发时病死率更高复发，再发时病死率更高病例病例病例病例病例病例病人有房颤病人有房颤主要内容主要内容动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死1脑栓塞脑栓塞2腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死3脑分水岭梗死脑分水岭梗死4病因及病理病因及病理v高血压引起的小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死v病变位于深穿支，多为终末动脉v微血栓形成或微栓子脱落造成局部缺血坏死，腔隙性梗死为直径0.2-15mm的囊性病变，呈多发性v坏
25、死组织被吸收后，残留小囊腔临床表现临床表现v 临床表现多种多样v 主要有以下4种：1、纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫 是最常见的类型，偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍、视野改变及语言障碍。（病变在内囊、放射冠或脑桥）2、构音障碍构音障碍-手笨拙综合征手笨拙综合征 表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧偏瘫、手轻度无力及精细运动障碍。（病变在脑桥基底部或内囊）3、纯感觉性卒中纯感觉性卒中 表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常。（病变在丘脑腹后外侧核）4、共济失调性轻偏瘫共济失调性轻偏瘫 表现为偏瘫，合并有瘫痪肢体共济失调，常下肢重于上肢。（病变在脑桥基底部、内囊或皮质下白质）辅助
26、检查辅助检查vCT检查发现病变部位出现低密度改变vMRI可见基底节区侧脑室周围点状病灶vDWI、PWI和SPECT可显示病灶诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v中老年患者v高血压病史v急性起病v局灶性神经功能缺损v头部CT及MRI检查有腔隙性病灶v与多发性硬化，脑寄生虫病，转移瘤相鉴别病例病例 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死主要内容主要内容动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死1脑栓塞脑栓塞2腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死3脑分水岭梗死脑分水岭梗死4脑分水岭梗死脑分水岭梗死v定义：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死v皮质前型：ACA与MCA之间位于额顶叶v皮质后型：MCA与PCA之间位于角
27、回和顶叶后部v皮质上型：ACA/MCA/PCA之间位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部v皮质下上型：脉络膜动脉与MCA之间位于侧脑室体旁v皮质下外侧型：豆纹动脉与岛叶动脉之间位于壳核外侧和脑岛之间病因病因血容量减少血容量减少体循环低血压体循环低血压临床表现临床表现v发病年龄50岁v病前有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史v发病时造成低血压的原因v不同梗死部位出现相应的症状辅助检查辅助检查vCT或MRI上显示，梗死灶为带状或楔形低密度影底边靠外，尖端朝内。vTCD可发现狭窄的脑动脉vDSA可发现颈内动脉或其他大动脉严重狭窄和闭塞病例病例 皮质脑分水岭梗塞皮质脑分水岭梗塞脑分
28、水岭梗死脑分水岭梗死脑分水岭梗死脑分水岭梗死诊断治疗与预后诊断治疗与预后v多见于50岁以上的患者，发病前有血压下降或血容量不足的表现，出现局灶性神经功能缺损，结合特征影像学改变即可确诊v治疗首先要纠正低血压，补充血容量，改善血液高凝状态，适当扩容。同时积极治疗原发病v预后良好第五节第五节 脑出血脑出血脑出血（脑出血（intracerebral hemorrhage）概念：系指原发性非外伤性脑实质内的出血，概念：系指原发性非外伤性脑实质内的出血，也成自发性脑出血，也成自发性脑出血，80%以上由高血压性以上由高血压性脑内细小动脉病变引起脑内细小动脉病变引起病因及发病机制病因及发病机制一、病因 高血
29、压与动脉硬化同时并存，为其最常见病因 少见原因：梗塞性出血，先天动脉瘤，血管畸形，血液病抗凝或溶栓治疗，脑动脉炎，脑血管淀粉样变性、肿瘤卒中。二、发病机理 持续高血压脑内小动脉硬化脂肪玻璃样变微动脉瘤 脑内动脉外膜不发达，缺弹力层，中层肌细胞少，管壁较薄。豆纹动脉以直角从大脑中动脉穿出，外在因素作用下(血压升高)，因压力变化致血管破裂。病理病理7080%发生于基底节(豆纹动脉破裂出血)其次：脑叶白质 脑桥(基底部)小脑(齿状核附近)1.外侧型：壳核出血3、混合型：外侧型或内侧型扩延的结果2、内侧型：内囊内侧和丘脑附近临床表现临床表现1、好发年龄：5070岁2、多有高血压史，冬季多发3、起病突然
30、而无预感4、少数前驱症状：头昏、头痛、肢体麻木、口齿不清5、急性期：头痛、头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁v显著血压升高，一般在23.9/14.6KPav出血破入脑室或皮质下出血的病人脑膜刺激征(+)v瞳孔不等大出血部位与临床症状出血部位与临床症状 基底节区脑出血基底节区脑出血：轻症轻症：多为外侧型，血肿多在20ml以内(壳核)v突然头痛、呕吐、神志模糊或嗜唾，对侧三偏征，可有失语，一般愈后好。重症重症：属内侧型或混合型，多破入脑室v急性起病、昏 迷、呼吸呈鼾声、呕吐(咖啡样物)v瞳孔不等大、双眼向病灶凝视、对侧偏瘫v针刺无反应出血部位与临床症状出血部位与临床症状 脑叶出血脑叶
31、出血 占10%v出血在皮质下白质。头痛、呕吐、ICP 症状及脑膜刺激症，可有各脑叶的局灶征，部分性癫痫、单瘫、失语 脑桥出血脑桥出血 占810%v轻者，可见单侧脑桥征，交叉瘫(面一展及对侧偏瘫)。双眼向瘫肢凝视，出血50ml血肿 8090%死亡，致残率高预防v 积极控制高血压是减少脑出血发生的重要 措施第六节第六节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 SAHv 系指血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合征v 原发性：脑血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔v 继发性：脑实质出血破入蛛网膜下腔v 本节SAH 指原发性自发性SAH，约占各类卒中的6-8%病因病因主要主要病因病因先天性颅内
32、动脉瘤 50%脑血管畸形 20%高血压脑动脉粥样硬化 23%moya moya.颅内动脉炎、血液病 结缔组织病，肿瘤卒中(垂体卒中)经各种检查未能证实病因者有之约10%临床表现临床表现v各年龄组均有发病，以青壮年居多v 突然起病，有诱因、用力、情绪激动、疲劳v突然剧烈头痛，如棒击、炸裂样疼痛v伴恶心、呕吐、脑膜刺激症(+)v 可伴短暂意识障碍v 颈、背及骶痛，系血液下流刺激神经根所致v 若有一侧动眼神经麻痹，提示该侧的后交通A瘤可能v 出现占位体征，如：偏瘫 出血进入脑实质v 或脑血管痉挛脑缺血v 查体：脑膜剌激征v 眼底示玻璃体膜下出血v 可有视乳头水肿v 60岁以上病人，头痛、呕吐不明显，
33、而意识障碍较重v 极重病人很快昏迷(ICP)去脑强直脑疝死亡v 反复发生出血者死亡率 辅助检查辅助检查vCSF 压力 均匀血性 与损伤性鉴别vCT：是诊断SAH快速安全的手段，应做为本病的首选检查方法，在一周内阳性率90%，出血10天后或出血量少者CT可阴性v脑血管造影、MRA，寻找动脉瘤头头CT示示SAH，DSA、MRA示动脉瘤示动脉瘤诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v突然起病，剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激症(+)，提示本病，头CT示蛛网膜下腔出血，CSF均匀血性则确诊鉴别：1、各种脑膜炎 CSF 2、脑出血，脑实质内有出血灶，伴有 神经功能缺损体征SAH与脑出血的鉴别要点与脑出血的鉴别要点并发症并
34、发症SAH重要常见的并发症v再出血-动脉瘤再次破裂v脑血管痉挛-脑梗塞v扩展至脑实质的出血v急性或亚急性脑积水 治疗治疗v原则：防止再出血，制止继续出血，防治脑血管痉挛，去除病因，预防复发v、一般治疗：绝对卧床休息46周，通便、保留导尿、镇痛、脱水剂、补液(适当)、对症治疗治疗治疗2、抗纤溶治疗：v抗纤维蛋白溶解剂，防止血块过早溶解，避免再出血。第三天起纤溶活性(1)6氨基已酸(EACA)首剂 48g iv 以 后24g/日 iv 10天后改口服(2)抗血纤溶芬酸(PAMBA)作用同上 1000mg iv q6H 维持2-3周治疗治疗3、防治脑血管痉挛v钙通道阻滞剂v尼莫地平 120 mg/日 21天v尼莫通 50ml/日 iv qd 10天4、手术治疗v 明确动脉瘤者可手术治疗病例病例 手术治疗动脉瘤手术治疗动脉瘤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血C l i c k t o e d i t c o m p a n y s l o g a n .
