1、 难治性肠道溃疡一例难治性肠道溃疡一例【一般资料】：姓名:xxx 性别：女 年龄：72岁 体重：51kg 病史简介 患者1年前开始无明显诱因出现便血，每次排便时大便表面覆盖鲜血，无脓。大便为成型黄软便，每日1-2次，大便量适中。无肛门疼痛感，无里急后重感，曾先后于“滨州市人民医院”行结肠镜检查，“滨州肛肠门诊”行直肠镜检查，见“直肠炎性改变”余未见明显异常，未行特殊治疗。此后症状加重，出现腹泻，大便呈稀水样，每天5-6次，同时便中血量有所增加，无腹痛，无恶心、呕吐，曾静脉点滴“左氧氟沙星”，口服“四联活菌片、曲美布汀、蒙脱石散剂、附子理中丸”等治疗，效果不佳。病史简介 于2011-08-30来
2、我院住院治疗。既往史 既往曾自述有“内痔”病史。3月前发现缺血性心脏病。否认高血压病、糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史。预防接种史不详。否认手术、外伤及输血史。否认药物、食物过敏史。个人及家族史 个人史：生于原籍，无长期外省地久居史，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品、毒物及放射线接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经及婚育史:13岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，无痛经、血块，50岁绝经。18岁结婚，孕3产3，配偶体健。家族史：否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。查体 T 36.5 P 105次/分 BP92/69mmHg 老年女性，营养中等，贫血貌。睑结膜苍白
3、，心肺检查未见异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，莫非氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。辅助检查 血液学检查11-08-30 辅助检查大便常规 11-08-30 辅助检查大便培养11-09-11 辅助检查大便培养11-09-22 影像学检查（全腹多排CT11-09-12）肠镜检查结果及病理11-09-16 肠镜报告：进境60cm处见脾曲以下粘膜弥漫性充血水肿糜烂，多发深大溃疡，底部见白苔附着；粘膜表面亦见散在白色絮状附着物，取活检质地差，直肠远端亦见溃疡改变，底部血性物附着。脾曲近端结肠见粘膜充血水肿，未见溃疡改变。诊断：结
4、肠重度炎症（性质待定）肠镜检查结果及病理11-09-16 肠镜检查结果及病理11-09-16 肠镜检查结果及病理11-09-16 肠镜检查结果及病理11-09-17 肠镜检查结果及病理11-09-17 病例讨论 结合患者“每次排便时大便表面覆盖鲜血，无脓。大便为成型黄软便，每日1-2次，大便量适中。”等临床表现，考虑患者便血，便血需考虑下消化道疾病、腹腔内血管疾病、部分上消化道疾病、全身性及中毒性疾病。一、下消化道出血原因需考虑：1.肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘。2.直肠疾病：肛管、直肠损伤，溃疡性直肠炎、结核性直肠溃疡、直肠肿瘤（包括直肠息肉、直肠乳头状瘤、直肠癌、直肠类癌）、临近恶性肿瘤或脓肿
5、侵入直肠、放射性直肠炎 3.结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠憩室与憩室炎、结肠息肉、结肠癌。4.小肠疾病：急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、Meckel憩室炎或溃疡、小肠肿瘤、小肠血管瘤、Dieulafoy病、Peutz-Jeghers综合征。二、上消化道疾病如出血速度较慢，或量不大，没有大量积聚胃内或反流入胃，不至引起呕吐反射，则全部血液经肠道排出，引起血便或黑便。憩室炎憩室炎病史讨论 三、腹腔内血管疾病：1.缺血性肠病 2.急性门静脉血栓形成 四、全身性及中毒疾病：1.血液病 2.急性传染病与肠寄生虫病 3.维生素缺乏症：维生素C、K
6、缺乏 4.中毒或药物毒性作用：细菌性食物中毒、尿毒症、有毒植物中毒 五、遗传性出血性毛细血管扩张症、白塞氏病等 该患者结合病史需考虑：1.肛管疾病：有内痔病史需考虑内痔导致的出血。2.直肠疾病：可考虑肛管、直肠损伤及溃疡性直肠炎、直肠肿瘤等因素，但放射性直肠炎可能性不存在。3.结肠疾病、小肠疾病：均不能排除，需完善结肠镜或胶囊内镜检查明确。该患者结合病史需考虑：4.腹腔内血管疾病：缺血性肠病可能性大。5.无明显胃肠道症状及病史，上消化道出血可能性较小。6.需完善血常规、生化常规、风湿免疫指标除外全身疾病或白塞氏病。辅助检查结果判读 缺血性肠病：缺血性肠病是肠道的急性或慢性血流灌注不良引起肠壁缺
7、血性病变，病变主要累及粘膜层和粘膜下层，严重者也可使肌层受损。病变可涉及全消化道，但以累及结肠多见，故又称缺血性结肠炎。患有心血管病、糖尿病的老年人发病率较高。临床上以腹痛、腹泻、血便、发热为主要症状，其中持续剧烈腹痛而腹部体征不明显者需注意本病。辅助检查结果判读 缺血性肠病：结肠镜检查病变部位以左侧结肠为 最多见，以脾曲为中心，这是由于结肠脾曲由肠系膜上动脉和肠系膜下动脉供血，二者之间吻合不完善以及结肠脾区的边缘动脉较细，故易于受缺血影响，有一组报道66 例经结肠镜证实30 例(40%)病变位于降结肠脾曲。右侧结肠少见，直肠罕见。辅助检查结果判读 缺血性肠病：病变呈节段性分布，与正常肠段之间
8、有明显的界限。受累肠段充血、水肿，出血及溃殇形成，几天后复查病变形态有显著变化为其特点。急性期为发病初 72h 内所见，表现为教膜不同程度的充血、水肿、血管网消失。动膜常有散在点、片状出血斑点、暗紫红色淤斑或浅表糜烂、不规则溃疡等。辅助检查结果判读 缺血性肠病：亚急性期为发病 72h 至 7 d 所见，以明显的溃疡形成为特征，溃疡多为纵形，沿肠系膜侧分布。发病后2 周至3 个月结肠教膜可完全恢复正常或有轻度慢性炎症改变，少数慢性期病变可出现肠腔狭窄。内镜超声(EUS)检查表现为肠壁教膜及粘膜下层的弥漫性增厚，回声不均匀。辅助检查结果判读 缺血性肠病：病理：于病变处取活检送病理学检查均可见到淋巴
9、细胞和中性粒细胞浸润，如有巨噬细胞内有含铁血黄素沉着(含铁血黄素细胞)、小血管内有纤维素血栓，对诊断本病有特殊价值。入院后诊疗经过 11-08-30至11-10-14住院期间。入院后即告知半流质饮食，始应用双歧杆菌四连活菌片调节肠道菌群，蒙脱石止泻。其次，应用奥硝唑、头胞哌酮舒巴坦抗感染，同时应用谷氨酰胺、泮托拉唑、复方氨基酸、白蛋白等对症、营养支持治疗，后考虑缺血性肠病之可能，加用丹香冠心注射液活血治疗，患者症状仍未见明显好转，后加用奥沙拉秦及静脉输注地塞米松5mg治疗，血便逐渐消失。肠镜检查结果11-10-11肠镜报告：肛诊（），偱腔进境60cm，所见肠段粘膜轻度充血，多处纵行溃疡瘢痕及息
10、肉样改变；直肠远端见片状糜烂出血。诊断：结肠炎症并息肉（较前明显好转）肠镜检查结果11-10-11 肠镜检查结果11-10-11 肠镜检查结果11-10-11 返家后患者口服“强的松”治疗，但患者20余日后再次出现大便带血，为鲜血，量少，覆盖于大便表面，无腹痛。大便成形，每日1-2次，于家中应用“云南白药”治疗，效果不佳，于2011年11月09日为进一步诊治再次入我院治疗。肠镜检查结果11-11-09肠镜报告：肛诊（），肠道准备差，偱腔进境达据肛缘约70cm，退镜观察，所见各段结肠及直肠粘膜充血水肿，呈颗粒感，脆性增加，触之易出血，见多处糜烂、出血并见息肉形成。诊断：溃疡性结肠炎？肠镜检查结果
11、11-11-09 肠镜检查结果11-11-09 肠镜检查结果11-11-09 入院后诊疗经过 11-11-09至11-11-30住院期间。入院后即告知半流质饮食，应用左氧氟沙星、奥硝唑、奥沙拉秦、静脉输注地塞米松5mg及营养、对症治疗后再次症状缓解而出院。诊疗经过讨论 该患者在诊疗过程中发现对糖皮质激素治疗敏感，应用后症状可有明显改善。结合此诊疗经过及临床表现可考虑肠结核、结肠肿瘤可能性小。同时，患者慢性病程，反复发作，无毒物接触史，毒物造成因素不存在。未行放疗，放射性直肠炎可能性不存在。但仍需借助进一步辅助检查协助诊断。辅助检查结果判读 4.全腹CT检查结果未见小肠肿瘤存在。5.内镜下溃疡性
12、结肠炎、克罗恩病、缺血性肠病等疾病的鉴别：溃疡性结肠炎：病变多从直肠逆行向上扩展，呈连续性、弥漫性分布，表现为血管纹理模糊、紊乱或消失，充 血、水肿、易脆，出血及陈血性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状。病变可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡呈连续分布。缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形数膜等。病例总结 患者结合诊疗经过、病史、查体及肠镜观察考虑为结肠病变导致的反复下消化道出血，镜下表现趋向于缺血性肠病、克罗恩病、溃疡性结肠炎。糖皮质激素治疗效果明显，但活血治疗未加重病情，成为治疗中的有益补充。鉴别存在困难。此后患者返家后糖皮质激素逐渐减量后，随访无再次出血发生，一般情况良好。谢谢 谢谢 欢迎探讨 恳请指教
