1、肥胖病人手术的麻醉目 录Contents一二三四概述肥胖的生理改变肥胖病人的麻醉处理特殊肥胖病人的麻醉目 录Contents目 录Contents一二三四概述目 录Contents一二三四肥胖的生理改变肥胖的定义可损害健康的异常或过量脂肪积累评定标准：肥胖度=（实际体重-标准体重）标准体重100%适中：肥胖度在10%之内超重：肥胖度超过10%轻度肥胖：肥胖度超过20%-30%中度肥胖：肥胖度超过30%-50%重度肥胖：肥胖度超过50%以上肥胖的定义公认相关性最好：体重指数（Body Mass Index，BMI）腰围（waist circumference，WC）体重指数成人超重和肥胖最常用的
2、衡量指标，其计算方式是：BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高的平方BMI 20:Below normal weightBMI 20 and 25:Normal weightBMI 25 and 30:OverweightBMI 30 and 35:Class I ObesityBMI 35 and 40:Class II ObesityBMI 40:Class III Obesity肥胖的定义腰围：腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标 腰围（腰围（cm）分类体重指数男：85女：80男：85-95女：80-90男：95女：90体重过低18.5体重正常1
3、8.5-23.9增加高超重24-27.9增加高极高肥胖28高极高极高中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系病理生理变化呼吸功能顺应性降低呼吸功增加仰卧位机体氧(O2)耗量增加肺通气-血流灌注失匹配VC TLC FRC ERV CC 呼吸暂停时，去氧饱和的时间缩短需氧量增加仰卧位自主呼吸时通气量不足病理生理变化心血管功能循环血容量增加相比于BMI正常患者，单位体重的血容量较(50mL/kg vs 75mL/kg)全身血管阻力下降心输出量增加增加量为20-30mL/kg多余体脂。心搏指数、心脏指数和心率保持正常；通过增加每搏输出量而增加心输出量左心室肥厚与肥胖持续时间有关。心
4、输出量增加可导致左心衰竭(特别是伴有高血压时)或右心衰竭(特别是伴有OSA导致缺氧和高碳酸血症时)内分泌系统胰岛素-胰岛素抵抗糖皮质激素-皮质醇分泌增加生长激素分泌减少其他脏器胃液分泌量大，胃酸pH低肝功能异常肾脏病变目 录Contents一三二四肥胖病人的麻醉处理麻醉前评估、准备和用药麻醉前评估气道评估共存疾病的评估气道评估气道评估的标准要素包括但不限于下列情况：张口度大小Mallampati分级(1)牙齿及其状况下颌前伸能力后伸颈部的能力甲颏距离是否有粗/短颈面部毛发困难气道的预测因素BMI大于30kg/m2下颌前伸试验显示下颌前伸有限Mallampati/级年龄大于55岁牙齿缺失有鼾症/
5、睡眠呼吸暂停病史有胡须气道肿物/肿瘤男性目前，对于肥胖是否预示插管困难尚存争议。2项大型前瞻性、观察性研究有相近的插管困难率，其中一项喉镜暴露困难率为4.9%，另外一项困难气管插管率为5.2%，BMI大于35kg/m2只是喉镜暴露困难和气管插管困难的弱预测因素。在这些研究中，对于喉镜暴露困难和困难插管而言，有更高预测价值的其他因素包括：先前的困难插管Mallampati/级在没有使用神经肌肉阻断剂(neuromuscular blocking agents,NMBAs)的条件下插管男性在一些研究中，大颈围预示困难插管共存疾病阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,O
6、SA)肥胖低通气综合征(obesity hypoventilation syndrome,OHS)高血压心脏疾病糖尿病代谢综合征肾脏疾病有已知共存疾病的患者 术前内科评估应识别需要优化、影响手术决策或可能改变麻醉处理的共存疾病。这包括：评估病情的程度范围及控制的水平，以及开始采取措施将手术和麻醉带来的并发症风险降到最低共存疾病筛查很重要！共存疾病阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)在重度肥胖患者中，OSA是最为常见的睡眠相关呼吸紊乱OSAS严重程度严重程度AHI（次（次/小时小时）最低血氧饱和度（最低血氧饱和度（%）轻度5-1585中度15-3065-8
7、4重度303045mmHg绝大部分OHS患者有OSA，肺高压OHS患者对镇静药和阿片类药物的呼吸抑制作用敏感OHS患者更可能发生机械通气脱机困难高血压高血压与体重过大(超重和肥胖)具有明显相关性控制不良的高血压与术中血压不稳定及心脏、神经系统和肾脏的并发症的增加相关非急诊手术应该延期，以改善控制不良高血压(收缩压大于180mmHg；舒张压大于110mmHg)的处理共存疾病心脏疾病冠状动脉性心脏病、心力衰竭和心房颤动糖尿病代谢综合征(胰岛素抵抗综合征或X综合征)目前的ATP 标准将代谢综合征定义为具备以下5项特征中的任何3项：腹型肥胖，定义为男性腰围大于等于102cm，女性腰围大于等于88cm血
8、清甘油三酯大于等于150mg/dL(1.7mmol/L)，或使用药物治疗甘油三酯升高血清高密度脂蛋白胆固醇：男性小于40mg/dL(1mmol/L)，女性小于50mg/dL(1.3mmol/L)，或者使用药物治疗HDL-C低下血压大于等于130/85mmHg或使用药物治疗血压升高空腹血浆葡萄糖大于等于100mg/dL(5.6mmol/L)，或使用药物治疗血糖升高肾脏疾病对于肥胖患者，应该通过器官系统回顾以及某些情况下需筛查性测验来评估肥胖相关未诊断疾病的可能性。下列检查是合理的：所有肥胖患者测血压(BP)、测血糖、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)筛查(如STOP-Bang)有冠状动脉性心脏病(CH
9、D)危险因素(糖尿病、吸烟、高血压或高脂血症)或运动耐受力低的3级肥胖胸片(后前位和侧位片)检查3级肥胖或呼吸困难检测动脉血气，除非预定手术只需最低水平镇静有冠状动脉性心脏病(CHD)危险因素(糖尿病、吸烟、高血压或高脂血症)或运动耐受力低的肥胖12导联心电图(ECG)有肾脏疾病危险因素(例如：高血压或糖尿病)的肥胖检测肌酐水平(如有条件，可评估肾小球滤过率)，特别是计划施行大型外科手术时肥胖患者大部分术前指导与非肥胖患者的没有区别气道正压通气治疗 对于已在使用CPAP通气或双水平气道正压(bilevel positive airway pressure,BiPAP)通气治疗的有OSA或OHS
10、诊断的肥胖患者，应于术前坚持其治疗方案。其中最重要的益处包括：减少舌头体积和增加咽腔容积、改善心功能指标和提高OHS患者通气驱动力麻醉前用药合适大小的手术床麻醉监测的特殊要求预防误吸、静脉或肺栓塞体位和麻醉诱导准备术前准备、用药围术期处理原则全身麻醉的管理 诱导准备-困难气道的准备p设备准备常规和紧急气道设备：包括面罩、各种大小和类型的喉镜、电视喉镜、口腔及鼻腔气道装置、多种大小的SGA装置和探条全身麻醉的管理 p患者准备包括预吸氧和仔细摆放体位预吸氧-延迟呼吸暂停或通气不足期间的含氧血红蛋白去饱和氧流速应高到足以防止再呼吸(10-12L/min)，以使呼气末氧浓度大于90%患者应以潮气量呼吸
11、3分钟或在60秒里行肺活量呼吸8次p患者准备头高位(反Trendelenburg位，或半坐位/“半卧位”-与患者头部抬高可使面罩通气更易行，直接喉镜检查显露气道的视野更好将床前部抬起(或垫上毯子或形成坡度)以抬高患者的上半身和头部，目标是使外耳道和胸骨切迹呈水平直线全身麻醉的管理 全身麻醉的管理 气管插管快速序贯诱导插管保留自主呼吸气管插管清醒气管插管麻醉维持麻醉药物的用法用量 肥胖患者的麻醉药物用法用量可依据总体重(total body weight,TBW)、去脂体重(lean body weight,LBW)或理想体重(ideal body weight,IBW)计算，具体取决于所选择的
12、药物。当不知道某种特定药物的推荐用法用量时，使用LBW计算是合理的，但高脂溶性的药物应该用TBW来计算常用药物的用法用量麻醉药物选择分布容积(volume of distribution,Vd)是药物负荷剂量的主要决定因素与非肥胖个体相比，肥胖者的药物清除率通常更高消除半衰期(t1/2)影响给药间隔和持续输注的用量选择原则：起效迅速、作用时间短通气管理应采用保护性通气策略：低潮气量、吸入氧浓度低(可耐受的)、PEEP和肺复张操作设定潮气量为6-8mL/kg IBW调整呼吸频率以维持血二氧化碳分压正常(对不伴肺高压的患者，允许性高碳酸血症是可接受的)维持FIO2低于0.5-0.8，以预防吸收性肺
13、不张和氧中毒麻醉期间反复进行肺复张操作(持续6-20秒；平台压40-55cm H2O)继肺复张操作后，实施PEEP 10-15cm H2O只要可行，都保持头高位(反Trendelenburg位)全麻后拔管与镇静镇痛全麻后气管拔管避免过早拔管特别重要紧急气道设备和气道管理支援人员必须准备好严格掌握肥胖患者的拔管指征：患者完全清醒 骨骼肌松弛药及阿片类药残余作用完全消失 吸入40%氧气时，PaO280mmHg或SpO296%，PaCO25ml/kg 循环功能稳定拔除气管导管后，需要采取下列措施维持充分氧合：持续吸氧，并进行调整以保持O2大于90%(面罩或鼻套管)置患者于头高位(坐位或半坐位)或侧卧
14、位(如果手术允许)使用诱发性肺量计(incentive spirometry)或胸部物理治疗术后使用诱发性肺量计或胸部物理治疗能够改善肺功能，减少并发症术前就使用CPAP或NIV（Non-invasive ventilation）的患者、或对诱发性肺量计治疗无反应的缺氧患者，术后应继续使用CPAP或NIV术后镇静与镇痛 应尽量减少术后阿片类药物的使用 非阿片类镇痛药包括非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚以及选择性环氧合酶(cyclooxygenase,COX)-2抑制剂 使用区域性镇痛 无论采用何种途径给予阿片类药物，均应使用最低有效剂量，并同时警惕和监测是否出现呼吸抑制 对于接受全身性阿片类药物治
15、疗的OSA患者，也应避免或尽量减少同时使用镇静剂目 录Contents一四二三特殊肥胖病人的麻醉据估计，4名男性中就有1例患有轻度OSA，而该比例在女性中为1/10；9名男性中有1例患有中度OSA，而该比例在女性中为1/202012年的一项meta分析研究了OSA与术后结局之间的关联，研究表明，OSA患者的多种术后并发症发病率约是对照者的2-4倍阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)一种以睡眠期间上呼吸道梗阻而导致反复发生呼吸暂停或吸气流量减少为特征的疾病病理生理 在吸气时，上呼吸道和口咽部的压力小于大气压。肌张力的存在主动地防止气道的塌陷 解剖上的因素可
16、以导致气道的阻塞 肥胖，过多的软组织，巨舌，或上呼吸道阻力增加，都能使气道变狭窄，增加吸气时的气道塌陷和阻塞的可能性 扁桃体肥大，如患有慢性扁桃体炎的小孩，吸气时就有气道塌陷的危险 睡眠时，特别是快动眼运动睡眠期，肌张力是降低的，容易出现阻塞病理生理上述OSAS病理生理基础可对机体造成如下损害：由于OSAS患者睡眠结构的紊乱和反复发生的憋醒可致中枢神经系统的损害及自主神经系统功能紊乱，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起头疼，记忆力减退，个性和认知改变 睡眠时反复出现不同程度的低氧和高碳酸血症，可引起肺动脉压、肺心病、高血压、心绞痛、心律失常甚至夜间猝死 窒息时呼吸道负压增加，可引起轻度负压性肺水
17、肿 缺氧刺激促红细胞生成素增高，可产生继发性红细胞增多症，使血液粘滞度增加，促发或加重血栓形成OSAS的诊断标准1、在睡眠过程中，间断的上呼吸道部分完全阻塞，周期性发生的睡眠觉醒和低氧血症、高碳酸血症，心血管功能紊乱，白天嗜睡。具体是指：成人于7h的夜间睡眠过程中，在努力通气的情况下，如如呼吸气流停止（较基线水平下降90），持续时间10s/次；或呼吸气流较基线水平下降30，并伴有脉搏血氧饱和度（SpO2）下降4且持续时间10s；或者呼吸气流较基线水平下降50并伴有SpO2 下降3或微觉醒，且持续时间10s。当睡眠期间以上各呼吸暂停和低通气每小时发作5次，即可诊断为OSAHSOSAS的诊断标准2
18、、儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（OAI）1次/h或呼吸暂停-低通气指数(AHI)5次/h，每次持续时间2个呼吸周期；最低脉搏血氧饱和度5次事件/小时)的术前患者的敏感性为69%、特异性为56%，而识别那些存在严重OSA(AHI30次事件/小时)的患者的敏感性为87%、特异性为46%麻醉前评估与准备Berlin问卷麻醉前评估与准备Berlin问卷困难气道的评估OSAHS患者围手术期的最主要危险不能确保呼吸道通畅，麻醉诱导后插管困难、通气困难，甚至不能维持有效通气拔管后立即出现呼吸道部分或完全梗阻术后给予镇痛药和/或镇静药后加重原有的OSAHS，导致严重缺氧和高碳酸血症、脑缺氧性损害，甚至死亡
19、从严格意义上讲，对所有OSAHS患者，均应将其视为困难气道患者！重要脏器功能评估OSAHS患者病情越重，心、脑、肾等重要脏器受累的可能性与严重程度越大，围手术期的潜在危险也越大术前用药OSAHS患者对各类中枢抑制药均较敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险，故术前应慎用，通常静注东莨菪碱0.3mg 或盐酸戊乙奎醚（长托宁）0.5mg即可。应用镇静剂时应在已做好气管插管准备后，给予小剂量（如咪达唑仑每次静注1mg）且需密切监测SpO2和通气状态手术中监测加强呼吸和循环功能监测!术前必须准备好完成困难插管的各种设备，备好麻醉机、具有监测呼气末二氧化碳分压、脉搏
20、血氧饱和度、血压和心电图的监测仪，同时还应备有血气分析仪、转运呼吸机以及必要的血流动力学监测仪麻醉方法OSAHS患者行非OSAHS相关的矫治术区域阻滞（包括局部浸润、外周神经阻滞或椎管内阻滞）如可满足手术需要，应列为首选使用区域阻滞时，如需合并给予镇静药，应严密监测患者的通气和氧合状态对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术），仍以选择气管内插管全身麻醉为宜OSAHS患者行颚咽成形手术（UPPP）应首选气管内插管全身麻醉麻醉管理麻醉药物全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药（如七氟烷、地氟烷），静脉
21、麻醉药丙泊酚和麻醉性镇痛药（瑞芬太尼），辅助中作用时间非去极化肌肉松弛药维持麻醉呼吸道管理麻醉中的呼吸管理非常重要。深度镇静需要确保呼吸道通畅，潮气量满意。OSAHS患者行OSAHS矫正术时可选择钢丝加强气管导管，但需注意开口器可能挤压气管导管，头部的移位也可能导致气管导管扭曲、移位。特别是气管导管出鼻孔处极易打折梗阻，表现为气道压明显升高，须及时与术者沟通，调整导管位置，共同管理好气道。手术中应持续监测PETCO2麻醉管理OSAHS患者矫正术后，因麻醉药的残留作用、口腔内的分泌物、创面渗出、出血和水肿，导致拔管后发生气道阻塞的危险性很高，尤其是鼻部手术后局部包裹的患者，更应注意拔管头高位为宜
22、，患者应该定向力完全恢复、对指令有反应（不可将患者不自主的活动如反射性地抓气管内导管、突然要坐起等误认为患者已完全意识恢复），呛咳和吞咽反射恢复和神经肌肉传导功能完全恢复（T4/T10.9、抬头实验5s、VT8ml/kg、最大吸气峰压-25cmH2O 和PETCO245mmHg）麻醉管理对于OSA 矫正术患者，在拔管前还必须吸尽咽喉部的分泌物和残留血，且确保手术野无活动性出血拔管时应备好口咽或鼻咽通气道，并做好面罩通气的准备如果不能确定患者在拔管后是否能良好地通气且对重新插管没有把握时，应预先放置气管插管引导导管再行拔管如拔管早期患者自主呼吸欠佳，可考虑采用CPAP 通气以确保上呼吸道开放，逐
23、步降低吸入氧气浓度直至过渡到吸入空气维持。对此类患者，均应常规做好再次气管插管的准备循环管理咽喉部的刺激和手术对交感神经系统影响最大，极易引起血压升高、心率增快及各种心律失常，术前高血压患者更为明显气管内插管和咽喉部手术过程中，须保证足够的麻醉深度，必要时给予压宁定或尼卡地平、艾司洛尔等药控制血压和心率瑞芬太尼能够有效控制手术创伤诱发的交感兴奋，有利于麻醉和术中血压和心率的平稳。但停止使用瑞芬太尼时，须及时给予患者有效镇痛，以防止麻醉恢复期患者躁动、血压升高和心率增快麻醉管理麻醉管理术后管理应包括有效镇痛、维持氧合正常、注意患者体位和必要的监测。手术应激和术后疼痛将影响睡眠节律。术后早期快速动
24、眼睡眠期减少，随后代偿性增加，并可持续数日，使得OSAHS患者更易出现气道梗阻和致命性呼吸暂停，特别是OSAHS矫正术患者术后早期术野水肿将加重气道梗阻的危险。建议OSAHS患者至少手术当日宜在ICU或PACU过夜，尤其是接受术后镇痛、重度OSAHS患者或接受OSAHS矫正术者麻醉管理术后镇痛 保留气管内导管患者：可给予足量的镇痛镇静药物，以缓解气管内导管的刺激，保证患者的舒适。但在拔除气管内导管前，应停用镇静药物使患者意识完全恢复，镇痛药物剂量也应减小至术后镇痛的最低有效剂量术后早期拔除气管内导管患者：慎用阿片类药物；切口注射长效局麻药，并首选NSAIDs抗炎药镇痛，必要时再复合给予少量的阿片类镇痛药；采用外周神经阻滞镇痛和患者硬膜外自控镇痛是OSAHS患者术后镇痛的理想方法。患者自控静脉镇痛或患者硬膜外自控镇痛给予背景量持续输注需十分慎重或完全不用。凡接受术后自控镇痛的OSAHS患者，均需要进行严密监测打鼾、镇静水平、呼吸频率和SpO2等
