1、胃胃 炎炎 Gastritis讲授目的和要求讲授目的和要求1掌握掌握急、慢性胃炎的临床表现和诊断要点。急、慢性胃炎的临床表现和诊断要点。2 2熟悉熟悉本病的防治原则。本病的防治原则。3 3了解本病的常见病因、发病机制及鉴别诊断。了解本病的常见病因、发病机制及鉴别诊断。Anatomy of the stomachAnatomy of the stomach位置位置：胃是消化管最膨大的部分，上连食管，下续十二指肠。胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。形态和分部形态和分部：胃可分为两壁两壁、两缘两缘、两口两口和和四部四部 。角切迹角切迹贲门贲门(Cadiac)幽门幽门(Pylorus)胃小弯胃小
2、弯贲门切迹贲门切迹胃底胃底(Fundus)胃体胃体(Corpus)胃窦胃窦(Amtrun)胃大弯胃大弯 角切迹角切迹胃壁的构造胃壁的构造胃炎的胃炎的定义定义上皮损伤上皮损伤和和细胞再生细胞再生胃粘膜炎症胃粘膜炎症任何病因任何病因引起的引起的常伴有常伴有胃炎的胃炎的分类分类v 急性胃炎急性胃炎v 慢性胃炎慢性胃炎v 特殊类型的胃炎特殊类型的胃炎胃病的概念胃病的概念：主要表现为上皮损伤和上皮细胞再生而没有粘膜炎症或炎症很轻急性胃炎Acute gastritisAcute gastritisv 定义定义v 分类分类v 病因病因-病机病机v 临床表现及诊断临床表现及诊断v 治疗及预防治疗及预防急性胃炎
3、急性胃炎定义定义：多种病因引起的急性胃粘膜炎症。多种病因引起的急性胃粘膜炎症。病理：胃黏膜固有层见中性粒细胞为主的炎病理：胃黏膜固有层见中性粒细胞为主的炎细胞浸润细胞浸润急性胃炎的分类急性胃炎的分类1.急性急性H.pyloriH.pylori感染引起的急性胃炎感染引起的急性胃炎2.2.除除H.pylori H.pylori 之外的病原体感染及其之外的病原体感染及其毒素对胃粘膜损害引起的急性胃炎毒素对胃粘膜损害引起的急性胃炎3.3.急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎病因-病机v理化因素理化因素v应应 激激病因-病机之理化因素理化因素1 1物理因素物理因素:辛辣刺激及粗糙食物辛辣刺激及粗糙食物等
4、对胃黏膜造成机械性损伤等对胃黏膜造成机械性损伤病因-病机之理化因素理化因素2 2机制?乙醇具亲酯性和溶脂能力，高乙醇具亲酯性和溶脂能力，高浓度乙醇可直接破坏胃粘膜屏障。浓度乙醇可直接破坏胃粘膜屏障。乙醇乙醇病因-病机之理化因素理化因素2 2化学因素：化学因素：药物（非甾体类消炎药药物（非甾体类消炎药NSAIDNSAID、糖皮质、糖皮质激素、铁剂、氯化钾、抗肿瘤药等）激素、铁剂、氯化钾、抗肿瘤药等）胆汁：胆盐、磷脂酶胆汁：胆盐、磷脂酶A A、胰酶破坏胃黏、胰酶破坏胃黏膜膜病因-病机之理化因素理化因素2 2非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（NSAIDNSAID）作用机制）作用机制v 抑制环氧化酶抑制
5、环氧化酶v 直接损伤胃粘膜直接损伤胃粘膜v 干扰胃粘膜上皮细胞能量代谢干扰胃粘膜上皮细胞能量代谢v 胃高动力状态胃高动力状态病因-病机之应激因素应激因素 严重创伤严重创伤 大手术大手术 大面积烧伤大面积烧伤CurlingCurling溃疡溃疡 颅内病变颅内病变CushingCushing溃疡溃疡 败血症败血症 其他严重脏器病变或多器官功能衰竭其他严重脏器病变或多器官功能衰竭病因-病机之应激因素应激因素应应 激激粘膜屏障破坏H 反弥散病因-病机之其他因素其他因素v暴饮暴食v过度疲劳v受凉v血管闭塞 粘膜屏障破坏病理v急性炎症改变：粘膜显著充血、水肿、粘液分泌过多，可伴点状出血、糜烂vHE染色：胃
6、粘膜固有层以中性粒细胞中性粒细胞为主浸润临床表现v时间：急，进食后数小时-24小时v症状：不同原因所致者临床表现不一致。一般表现为上腹不适、腹痛、恶心、呕吐；急性胃粘膜病变及应激性溃疡时可合并呕血、黑便.占上消化道出血病因 1025%轻者无症状，少数有上腹痛、饱胀、食欲减退等消化不良表现。临床表现临床表现确诊有赖于急诊胃镜检查（出血后2448h内）。胃粘膜内镜下四大表现胃粘膜内镜下四大表现充血充血、水肿水肿、糜烂糜烂(可伴有浅表性溃疡可伴有浅表性溃疡)、出血出血应激应激-胃体胃底，胃体胃底，NSAIDNSAID或乙醇或乙醇-胃窦为主胃窦为主内镜下表现内镜下表现内镜下表现内镜下表现内镜下表现内镜
7、下表现内镜下表现内镜下表现内镜下表现内镜下表现糜烂出血性胃炎糜烂出血性胃炎内镜下表现内镜下表现急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 诊断一、病史 暴饮暴食、进食不洁食物、酗酒、刺激性药物、应激二、临床表现 起病急、骤现上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛或伴腹泻三、检查 血象基本正常、呕吐物或可疑食物细菌培养阳性；急性胃粘膜病变诊断需急诊胃镜（24-48小时内）治疗及预防治疗及预防 积极治疗原发病积极治疗原发病 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 H2H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂受体拮抗剂、质子泵抑制剂 保护胃粘膜保护胃粘膜 铝碳酸镁、铋剂铝碳酸镁、铋剂 上消化道大出血者，按上消化道大出血上消化道大出血者，按上
8、消化道大出血 治疗原则采取综合性的治疗措施。治疗原则采取综合性的治疗措施。小结小结1.1.胃炎的胃炎的定义定义、分类分类；2.2.急性胃炎的急性胃炎的定义定义、分类、病理病机、病理；、分类、病理病机、病理；3.3.急性胃炎的急性胃炎的临床表现临床表现及及诊断要点诊断要点(尤其内镜尤其内镜下表现）下表现）；4.4.急诊胃镜的概念急诊胃镜的概念；5.5.急性胃炎的急性胃炎的防治原则防治原则 慢性胃炎chronic gastritis 定义定义 分类分类 病因病因-病机病机 病理表现病理表现 临床表现临床表现 实验室实验室 及其他检查及其他检查 诊断诊断治疗治疗慢性胃炎的慢性胃炎的定义定义各种原因引
9、起的，局限于胃窦、胃体或全胃各种原因引起的，局限于胃窦、胃体或全胃的胃粘膜的胃粘膜慢性炎症慢性炎症。常见病、多发病就诊率高影响生活质量医疗资源消耗大 我国慢性胃炎共识意见我国慢性胃炎共识意见1982.1982.重庆重庆.慢性胃炎的分类、纤维胃镜诊断标慢性胃炎的分类、纤维胃镜诊断标 准及萎缩性胃炎的病理诊断标准准及萎缩性胃炎的病理诊断标准2000.2000.井岗山井岗山.全国慢性胃炎研讨会共识意见全国慢性胃炎研讨会共识意见2003.2003.大连大连.慢性胃炎的内镜分型分级标准及治慢性胃炎的内镜分型分级标准及治 疗的试行意见疗的试行意见2006.2006.上海上海.第二届全国慢性胃炎大会共识意见
10、第二届全国慢性胃炎大会共识意见分类分类 浅表性胃炎 慢性胃炎 萎缩性胃炎 特殊类型胃炎多灶萎缩性胃炎自身免疫性胃炎(CSG)(CAG)(胃窦为主,H.p+,B型)(胃体部,自身免疫+,A型)分类分类 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎(非萎缩性胃炎非萎缩性胃炎)不伴有胃粘膜萎缩性改变、胃粘膜层以淋巴细胞淋巴细胞和浆细胞浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎。主要病因：主要病因：H.pH.p感染感染分类分类 胃粘膜已发生了胃粘膜已发生了萎缩性改变萎缩性改变的慢性的慢性胃炎，常伴有胃炎，常伴有上皮化生上皮化生。(1)(1)多灶萎缩性胃炎多灶萎缩性胃炎 萎缩性改变在胃内呈多灶性分布，萎缩性
11、改变在胃内呈多灶性分布，以胃窦为主以胃窦为主-H.pH.p感染感染引起的慢性浅表性胃炎发引起的慢性浅表性胃炎发展而来展而来 (2)(2)自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎 萎缩改变主要位于胃体部萎缩改变主要位于胃体部-自自身免疫身免疫引起引起 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎分类分类v炎症分布部位：慢性胃炎 全胃炎胃窦胃炎胃体胃炎流行病学v自身免疫性胃炎北欧多见，我国少；vH.P引起的胃炎呈世界范围分布：发展中国家高于发达国家 年龄越大感染率越高 男女无明显差异 我国感染率高，约40-70%人是唯一传染源，通过口口或粪口途径病因-病机v 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（H.pH.p）感染）感染v 自身免疫反应自
12、身免疫反应v 饮食和环境因素饮食和环境因素v十二指肠液反流十二指肠液反流v 其他因素其他因素病因-病机之H.pH.p感染感染H.pH.p病因-病机之H.pH.p感染感染1983年Warren、Marshall*鞭毛（穿粘液层）*粘附素（粘附上皮细胞）*毒素（VacA,CagA）*酶（尿素酶、粘液酶、酯酶、磷脂酶A）*菌体胞壁（免疫反应）损伤细胞损伤细胞 (免疫反应不能清除免疫反应不能清除H.pH.p，从而使感，从而使感染慢性化染慢性化)*尿素酶（分解尿素产NH3），形成“氨云”：保持生长所需的中性环境 损伤上皮细胞膜 病因-病机之H.pH.p感染感染(helicobacter pylori,H
13、.p)(helicobacter pylori,H.p)v慢性胃炎慢性胃炎 53%-95%53%-95%v胃溃疡病胃溃疡病 60%-100%60%-100%，平均，平均84%84%v十二指肠溃疡十二指肠溃疡 90%-100%90%-100%，平均，平均95%95%v胃癌胃癌 43%-78%43%-78%v胃淋巴瘤（尤其是胃淋巴瘤（尤其是MALTMALT）90%90%以上以上 HpHp在各种胃病中的检出率在各种胃病中的检出率病因-病机之H.pH.p感染感染(helicobacter pylori,H.p)(helicobacter pylori,H.p)(1)(1)绝大多数慢性活动性胃炎患者胃粘
14、膜中检绝大多数慢性活动性胃炎患者胃粘膜中检出出H.PH.P(2)H.P(2)H.P在胃内的分布与胃内炎症分布一致在胃内的分布与胃内炎症分布一致(3)(3)根除根除H.P H.P 炎症消退炎症消退(4)(4)可复制可复制H.PH.P引起的慢性胃炎引起的慢性胃炎 Hp是胃炎最主要病因的证据病因-病机之自身免疫反应 自身抗体自身抗体 攻击壁细胞，使壁细胞总攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；内因子抗体内因子抗体 与内因子结合，引起维与内因子结合，引起维生素生素B B1212吸收不良而导致恶性贫血。吸收不良而导致恶性贫血。病因-病机之饮食和环境因素v
15、饮食高盐饮食高盐v 缺乏新鲜蔬菜水果缺乏新鲜蔬菜水果v 地区差异地区差异 病因-病机之十二指肠液的反流十二指肠液的反流 （胆汁反流性胃炎）（胆汁反流性胃炎）v幽门括约肌松驰 十二指肠液反流v磷脂、胆汁、胰消化酶溶解粘液、破坏胃粘膜屏障 H、胃蛋白酶反弥散 *主要在胃窦部 *尼古丁能使幽门括约肌松弛，长期吸烟者可致胆汁反 流性胃炎v胃一空肠吻合术者病因-病机之其他因素v老年人v不良饮食习惯v酒癖v胃酸增多v长期服用某些药物v慢性右心衰v肝硬化门脉高压v尿毒症病理表现v 慢性浅表性胃慢性浅表性胃炎炎v 慢性萎缩性胃慢性萎缩性胃炎炎v 肠腺化生肠腺化生v 假幽门腺化生假幽门腺化生v 不典型增生不典型
16、增生肠化生肠化生是是指胃腺转指胃腺转变成肠腺变成肠腺样，含杯样，含杯状细胞。状细胞。不典型增生不典型增生核增大失去核增大失去极性，增生极性，增生的细胞拥挤的细胞拥挤有分层现象，有分层现象，黏膜结构紊黏膜结构紊乱乱。病理表现一、浅表性胃炎一、浅表性胃炎 限于胃小凹和粘膜固有层表层镜下：膜浅层有淋巴、浆细胞及少量中性粒细胞浸润，深层腺体保持完整二、全层粘膜炎二、全层粘膜炎 炎细胞累及腺体，但腺体基本保持完整三、萎缩性胃炎三、萎缩性胃炎 炎症深入粘膜固有膜，腺体萎缩镜下：胃腺体部份或完全消失，粘膜层、粘膜下层有淋巴、浆细胞浸润病理表现v萎缩性胃炎可发生肠腺化生肠腺化生（intestinal meta
17、plasia：胃腺转变为肠腺，含杯状细胞）v和假性幽门腺化生假性幽门腺化生（胃体腺转变为胃窦幽门腺。亦见于十二指肠球部H.p定植）v在增生胃小凹和肠化上皮的基础上可发生不典型增生不典型增生（dysplasia），具有不典型的上皮细胞（核大，细胞拥挤分层，有丝分裂象增多）,腺体结构的紊乱重度不典型增生认为是癌前病变癌前病变临床表现vH.PH.P感染引起的多无症状感染引起的多无症状v上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心恶心v自身免疫性胃炎：可有贫血，可伴自身免疫性胃炎：可有贫血，可伴VBVB1212缺乏的其他症状缺乏的其他症状临床表现上腹痛：上腹痛：一种主观的不
18、适感，可能感觉到组织一种主观的不适感，可能感觉到组织损害正在发生，疼痛的症状可能非常令人不适损害正在发生，疼痛的症状可能非常令人不适烧灼感烧灼感：一种主观感觉不适的灼热感：一种主观感觉不适的灼热感餐后饱胀感：餐后饱胀感：一种类似食物在胃中存在时间过一种类似食物在胃中存在时间过长的不适感长的不适感早饱：早饱：一种开始进食后胃迅速充盈的感觉，与一种开始进食后胃迅速充盈的感觉，与被吃的食物体积不成比例，以致进餐不能完成被吃的食物体积不成比例，以致进餐不能完成烧心：烧心：仅限于胸骨后的灼热感，为诊断中等程仅限于胸骨后的灼热感，为诊断中等程度胃食管反流病的特异性症状，不为消化不良度胃食管反流病的特异性症
19、状，不为消化不良的症状的症状临床表现不适感：不适感：由一组无痛性症状组成，包括上腹由一组无痛性症状组成，包括上腹饱胀感、早饱、胀气或恶心饱胀感、早饱、胀气或恶心嗳气：嗳气：在进食和饮水时吞咽空气，在食管下在进食和饮水时吞咽空气，在食管下括约肌短暂松弛时咽下的空气又排出，是一括约肌短暂松弛时咽下的空气又排出，是一种正常的生理现象，当嗳气变得令人烦恼、种正常的生理现象，当嗳气变得令人烦恼、影响生活时才被当作一种疾病影响生活时才被当作一种疾病恶心：恶心：是一种主观症状，是逼近上腹部或咽是一种主观症状，是逼近上腹部或咽喉部、想要呕吐的一种不适感喉部、想要呕吐的一种不适感实验室和其他检查实验室和其他检查
20、v胃镜及活检：胃镜及活检：诊断慢性胃炎的最可靠方法 非萎缩性胃炎非萎缩性胃炎 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 单纯萎缩性单纯萎缩性 萎缩性伴增生萎缩性伴增生实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查v萎缩性胃炎（白平薄萎缩性胃炎（白平薄）*粘膜苍白或灰白色，亦可呈红白相间 *皱襞变细或平坦，由于粘膜变薄可透见呈紫兰色粘膜下血管 *弥漫或主要在胃窦部，如伴有增生性改变者，粘膜表面颗粒状或结节状实验室和其他检查实验室和其他检查胃肠胃肠X X线钡餐检查线钡餐检查*胃炎X线征：胃粘膜呈钝锯齿状及痉挛、粘膜粗乱等*萎缩性胃炎X线征：胃粘膜皱襞相对平坦、减少实验室和其他检查实验室和其他检查实验
21、室和其他检查实验室和其他检查v自身免疫性胃炎检查：自身免疫性胃炎检查：PCA,IFA,VBPCA,IFA,VB1212v血清胃泌素血清胃泌素G17G17、胃蛋白酶原、胃蛋白酶原、v测定胃酸分泌量:（BAO）（MAO）（PAO）浅表性胃炎:多正常 萎缩性胃炎:胃酸降低诊诊 断断v慢性胃炎症状无特异性，体征少vX线检查一般只有助于排除其他胃部疾病v确诊要靠胃镜及胃粘膜活检v确定有无Hp感染v相关自身抗体及血清胃泌素鉴别诊断鉴别诊断 消化性溃疡消化性溃疡 胃癌胃癌 功能性消化不良功能性消化不良 慢性胆囊炎慢性胆囊炎治治 疗疗抗幽门螺杆菌抗幽门螺杆菌治疗相关疾病治疗相关疾病酸相关性疾病酸相关性疾病幽门
22、螺杆菌幽门螺杆菌相关性疾病相关性疾病 胃肠动力胃肠动力障碍性疾病障碍性疾病降低胃内酸度降低胃内酸度 胃黏膜保护胃黏膜保护 促动力促动力 促动力促动力降低内脏敏感性降低内脏敏感性 降低胃内酸度降低胃内酸度治治 疗疗v1H.p相关性胃炎：根除Hp（铋剂或质子泵抑制剂加抗菌药物）v2非H.p相关性胃炎：针对病因治疗（1）戒烟酒，避免粗糙、过冷过热食物；多吃新鲜蔬菜、水果，少吃烟熏及腌制食物（2）NSAID引起的胃炎：停NSAID，加用抑酸剂及硫糖铝（3）胆汁反流性胃炎：铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶吸附，硫糖铝也有一定作用治治 疗疗v3多数浅表性胃炎可治愈，少数发展为萎缩性胃炎（1）萎缩性胃炎伴肠化生及轻、
23、中度不典型增生：适当治疗可改善，甚至逆转。消除恐癌心理，补充胡萝卜素、维C、维E及叶酸、锌、硒。胃复春治疗。定期随访（2）重度不典型增生：癌前病变，需手术切除v4.自身免疫性胃炎尚无特殊治疗,有恶性贫血可用VitB12 纠正贫血v5.动力促进药：适用于以上腹饱胀、早饱等症状为主者。v6.中药v7.其它：抗抑郁药、镇静药。适用于睡眠差、有明显精神因素者。预后、转归持续存在，部分患者可无症状持续存在，部分患者可无症状部分慢性非萎缩性胃炎可发展为多灶性萎缩性部分慢性非萎缩性胃炎可发展为多灶性萎缩性胃炎胃炎慢性萎缩性胃炎伴有异型增生者发生胃癌的危慢性萎缩性胃炎伴有异型增生者发生胃癌的危险度增加险度增加
24、小结小结 1急慢性胃炎的急慢性胃炎的基本概念基本概念、分类及病因分类及病因、临床表现临床表现及及防治原则防治原则。2 2慢性胃炎的慢性胃炎的组织学改变组织学改变。3 3诊断胃炎最可靠的诊断胃炎最可靠的方法方法是什么？是什么？4.4.不同类型慢性胃炎的胃镜表现。不同类型慢性胃炎的胃镜表现。v胃的解剖生理-胃的组织结构，胃具有消化管典型的四层结构,分别为粘膜、粘膜下层、肌层和外(浆)膜。胃壁的四层结构中,肌层由三层平滑肌组成,自外向内依次为纵层,环层和斜纤维。环层最发达,在幽门处特别增强,形成幽门括约肌。有延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流至胃的作用。胃粘膜层柔软,血供丰富,呈红色或红褐色。胃粘膜
25、形成许多高低不一的皱袋,胃小弯处的4_5条纵行皱男主较为恒定。胃粘膜在幽门形成环行皱袋,突向腔内,称幽门瓣。胃粘膜表面遍布不规则分布的小沟,小沟相互连成网状。网眼中的胃粘膜呈小丘样隆起,直径1_6mm,称胃区,用放大镜观察,胃区表面有许多小凹陷,称胃小凹,是胃腺开口之处。v胃的解剖生理-胃的组织结构1.粘膜：粘膜由上皮,固有层和粘膜肌层组成。胃粘膜略呈灰粉红色。胃饱满时表面光滑、甚至伸展。空虚时则收缩,其内的粘膜形成许多纵形皱樊。这种粘膜皱男主系由于粘膜下层呈持续疏松及粘膜肌的收缩所引起。用放大镜看,可见每个胃区的表面又被微细的沟再分为不整形的纤曲状峙。在胃粘膜的扫描电镜图像中,可更清楚地见到
26、这些皱援和小凹的形状在胃粘膜的垂直切面上,被横切的沟呈内陷状即所谓胃小凹。整个胃粘膜的全部厚度都由大量开口于胃小凹底的腺体所占据。胃小凹的上皮与其间覆盖粘膜游离面的上皮其结构完全相同。v1)上皮:由胃小凹及其间的嚼,衬以高20_40m的柱状上皮构成。v2)固有层:固有层的结缔组织居于胃腺与粘膜肌之间,因而只在腺体颈部之间以及胃小凹之间聚积较多的结缔组织。固有层由一层纤细的胶原纤维和网状纤维构成,几乎不含弹性纤维。在纤维网的网眼内,除含有似乎是成纤维细胞的色浅的圆形核外,还含有许多小淋巴细胞和一些浆细胞,嗜酸性白细胞以及肥大细胞。在腺上皮细胞之间,有时可见具有粗大颗粒样嗜酸性包涵物(称为Russ
27、eu 体)的淋巴细胞。v3)粘膜肌层:包括内环层及外纵层平滑肌口在一些部位,还另有外环层。在腺体之间,平滑肌细胞束可从内层伸向表面。这些肌束发生收缩即可压缩粘膜,并能促进胃腺排空。v4)粘膜的腺体:胃粘膜是一个复杂的分泌器官,含有三种管状外分泌腺和多种内分泌细胞。外分泌腺有a.责门腺:分布在胃与食管连接处的宽约1-4cm的环状区内,为粘液腺,分泌粘液。b.泌酸腺:分布在占全胃粘膜约2/3的胃底和胃体部。泌酸腺由壁细胞、主细胞和粘液颈细胞三种细胞组成。它们分别分泌盐酸、胃蛋白酶原和粘液;c.幽门腺:分布在幽门部,是分泌碱性粘液的腺体。胃液是由这三种腺体和胃粘膜上皮细胞的分泌构成的。胃粘膜还含有至少6种内分泌细胞,如分泌胃泌素的G细胞,分泌生长抑素的。细胞和分泌组胶的肥大细胞等。
