1、脊柱关节炎（脊柱关节炎（SpA）的临床）的临床特点及分类诊断新进展特点及分类诊断新进展解放军总医院第四医学中心主讲人：周惠琼专家简介专家简介 解放军总医院第四医学中心 教授、硕士研究生导师 参与多项国家级、部级以及院级课题的研究 在国内和国际期刊上发表论文三十余篇 参编5本临床医学书籍，主持省部级科研项目2项及参加多项省部级课题 从事风湿病专业临床、科研工作20余年，擅长类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松、痛风、系统性红斑狼疮、血管炎、成人斯帝尔病等风湿性疾病的诊治。专家照片周惠琼主任医师疾病认识的不断发展疾病认识的不断发展 类风湿关节炎的特殊类型 脊柱关节病 强直性脊柱炎 脊柱关节炎学习目
2、标学习目标了解:脊柱关节炎的概述和遗传背景脊柱关节炎的概述和遗传背景掌握:脊柱关节炎的临床表现及体征脊柱关节炎的临床表现及体征掌握:脊柱关节炎的实验室检查脊柱关节炎的实验室检查01020403目目录录05脊柱关节炎的概述脊柱关节炎的概述脊柱关节炎的遗传背景脊柱关节炎的遗传背景脊柱关节炎的临床表现及体征脊柱关节炎的临床表现及体征脊柱关节炎的实验室检查脊柱关节炎的实验室检查脊柱关节炎的诊断新旧标准及鉴脊柱关节炎的诊断新旧标准及鉴别诊断别诊断脊柱关节炎的概述脊柱关节炎的概述01SpA疾病的共同特征疾病的共同特征强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis A）强直性脊柱炎是
3、脊椎的慢性进行性炎症，侵及骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形，严重危害人类身体健康的疾病。AAU=急性前葡萄膜炎；AI+HB=主动脉关闭不全加心传导阻滞Ozgocmen S,Khan MA.Curr Rheumatol Rep.2012;14(5):409-14AS外周脊柱关节炎放射学阴性的脊柱关节炎中轴脊柱关节炎银屑病关节炎未分型的脊柱关节炎肠病附着点炎反应性关节炎强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（AS）的）的“家谱家谱”AS 与其他多种相关与其他多种相关但又异质性的疾病共同构成了脊柱关节炎（但又异质性的疾病共同构成了脊柱关节炎（SpA）疾病谱）疾病谱AI+HB
4、 AAUSpA的中国数据的中国数据中国的患病率大约为0.2-0.54%男女比例：5-10:1多见于青壮年脊柱关节炎的遗传背景脊柱关节炎的遗传背景02HLA-B27与与SpAB27与脊柱炎发病的关系B27阳性即是脊柱关节炎吗？B27阴性就不是脊柱关节炎？B27阳性和阴性的SpA是否有不同特点？HLA-B27HLA-B27亚型超过140个与AS最相关的亚型是HLA-B2702，B2704,B2705和B2707中国汉族B2704亚型频率最高(50.9%)，其次B2705(40.7%)，B2704比B2705与AS更相关东南亚HLA-B2706和沙特B2709与AS无关发生AS风险仅5%,一级亲属有
5、AS者则风险增高5-16倍约10%的AS患者B27阴性B27以外基因其他MHC基因MHC基因以外B27以外的遗传易感性以外的遗传易感性无阳性家族史的B27阳性个体B27以外基因MHC基因以外B27以外的遗传易感性以外的遗传易感性其他MHC基因GWAS 发现与AS相关的非MHC基因37个（ERAP1）SpA发病机制发病机制遗传因素感染因素免疫因素（炎症反应）肠肠-骨轴与骨轴与SpA宿主的肠道微环境、免疫失调、SpA的发生发展与HLA-B27的关联性易感基因易感基因-微生物微生物-炎症因子炎症因子-骨反应作用假说骨反应作用假说易感基因HLA-B27ERAP1IL23R屏障功能改变克罗恩病银屑病兼性
6、致病菌乳酸菌OR侵袭性致病菌沙门菌耶尔森菌生物力学附着点应力脊柱炎 附着点炎PGE2 PGE2TNF TNFIL17/23 IL22/23骨形成BMP/WntHedgehogs强直BMP/WntHedgehogs起始阶段炎症骨反应树突细胞T细胞成骨细胞脊柱关节炎的脊柱关节炎的临床表现及体征临床表现及体征03脊柱关节炎的临床表现脊柱关节炎的临床表现脊柱关节炎的临床表现脊柱关节炎的临床表现骨骼肌肉表现（中轴型，外周型）骨骼肌肉外表现（关节外表现）SPA的骨骼肌肉表现的骨骼肌肉表现中轴关节：炎性腰痛外周关节滑膜炎:光镜下与RA的滑膜炎完全相同,仅在滑膜浸润的细胞数量上有微小差别.多数SpA滑膜炎以下
7、肢,大关节受累为主,常为非对称性少或单关节炎肌腱端病腊肠指(趾)专家推荐诊断炎性背痛标准为：有3个月的病程并以下5项中至少满足4项：（1）发病年龄40岁（2）隐匿起病（3）症状活动后好转（4）休息时加重（5）夜间痛（起床后好转）ASAS炎性背痛的定义炎性背痛的定义符合上述4项指标诊断AS炎性背痛的敏感性为79.6%；特异性为72.4%SPA的骨骼肌肉表现的骨骼肌肉表现中轴关节：炎性腰痛外周关节滑膜炎：光镜下与RA的滑膜炎完全相同，仅在滑膜浸润的细胞数量上有微小差别。多数SpA滑膜炎以下肢，大关节受累为主，常为非对称性少或单关节炎肌腱端病腊肠指(趾)Medical Affairs脊柱关节炎主要病
8、变部位脊柱关节炎主要病变部位附着点炎（跟腱炎）附着点炎（跟腱炎）附着点炎附着点炎13个部位 第一肋软骨(a,左右)第7肋软骨(b,左右)髂前上棘(c,左右)髂嵴(d,左右)髂后上棘(e,左右)第5腰椎棘突(f)跟腱内侧(g,左右)腊肠指（趾）腊肠指（趾）眼：常为虹膜炎，有时为巩膜炎，结膜炎皮肤：银屑病，伴有或不伴有指甲病变可见于PsA但是ReA也可以有银屑病样皮疹，在临床和病理上很难将其与脓疱型银屑病区分肠道病变：UC或CD均可发生炎性肠病性关节病泌尿生殖系或肠道感染：发生ReA的主要原因SPA的关节外表现的关节外表现脊柱关节炎的临床体征脊柱关节炎的临床体征SpA的临床体征的临床体征判断脊柱受
9、累的试验：Schober试验扩胸度枕壁试验指地距离“4”字试验其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎体格检查体格检查 枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时,后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和/或胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁胸廓扩展：第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少体格检查体格检查体格检查体格检查 Schober试验：正常移动增加距离在5cm以上：脊柱受累者则增加距离少于4cm Patrick试验：下肢4字试验，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性 骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨
10、盆可引起骶髂关节疼痛脊柱关节炎的实验室检查脊柱关节炎的实验室检查04SpA的实验室检查的实验室检查炎症指标：SpA在疾病活动期可有血沉、CRP、血小板和血清IgA的升高类风湿因子阴性HLA-B27多数患者阳性关节液呈炎性改变尿、便培养可能发现感染证据HLA-B27是临床诊断的一个重要参考HLA-B27检测阳性并不能作为确诊的依据HLA-B27阴性也不能排除脊柱炎HLA-B27方法学：细胞毒法，ELISA法，流式细胞法，荧光PCR新的亚型的不断发现：70种-超过140种SPA的放射学检查的放射学检查X线CTMRI超声脊柱关节炎的诊断脊柱关节炎的诊断新旧标准及鉴别诊断新旧标准及鉴别诊断05SpA的
11、诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断 临床表现临床表现 实验室实验室 影像学检查影像学检查X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上1984年修订的纽约标准年修订的纽约标准单侧3级以上病变 X线骶髂关节炎分级：0级：正常 级：可疑两侧骶髂关节炎 级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常 级：明显异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙狭窄，部分强直 级：严重异常，完全性强直van der Linden S,et al.Arthritis Rheum,1984,27:361-8X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上单侧3级以上临床表现 炎性腰痛 腰椎
12、活动受限骶髂关节炎加3项临床表现中的一项 扩胸度减少van der Linden S,et al.Arthritis Rheum,1984,27:361-81984年修订的纽约标准年修订的纽约标准纽约标准的敏感性与特异性纽约标准的敏感性与特异性如何早期诊断强直性脊柱炎？1.诊断敏感性83%，特异性98%2.符合诊断标准者往往已非早期，平均发病5-7年左右才能被诊断3.尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-10%患者表现不典型)4.没有纳入HLA-B27AS骶髂关节放射学结构改变nr-axSpAnr-axSpA：放射学阴性的中轴脊柱关节炎SmolenJS et al.Ann Rheum Dis
13、.2014;73:6-16.SpA疾病谱改变：疾病谱改变：ASaxSpASpAaxSpA外周型外周型SpA：PsAReAIBD2010年年ASAS中轴型脊柱关节炎中轴型脊柱关节炎(SpA)新分类标准有助于早期诊断新分类标准有助于早期诊断AS中轴型SpA分类标准*影像学提示骶髂关节炎：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎 明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）Dsire van der Heijde,et al.Ann Rheum Dis 2011;70:905-908SpA包括：强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎/脊柱炎和反应性关
14、节炎或加上以下2条:关节炎 起止点炎 指趾炎 IBP既往史 SpA家族史加上以下1条：银屑病 炎症性肠病 前驱感染 HLA-B27 葡萄膜炎 骶髂关节炎影像学证据（X线或MRI）Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis.2011;70:25-31.2011年年ASAS外周型外周型SpA的分类标准的分类标准关节炎 或 附着点炎 或 指趾炎AS骶髂关节放射学结构改变nr-axSpAnr-axSpA：放射学阴性的中轴脊柱关节炎SmolenJS et al.Ann Rheum Dis.2014;73:6-16.SpA疾病谱改变：疾病谱改变：ASaxSpASpAaxSpA外周型外周
15、型SpA：PsAReAIBDnr-axSpA放射学阴性中轴型脊柱关节炎放射学阴性中轴型脊柱关节炎nonradiological axial spondyloarthritis，（，（nr-axSpA）当前对当前对nr-axSpA与与AS关系的关系的3种理论种理论1.nr-axSpA是轻型AS支持论点：nr-axSpA患者的急性期反应物水平较低2.nr-axSpA是AS的早期形式支持论点：nr-axSpA患者的病程往往短于AS患者3.nr-axSpA与AS是两种疾病支持论点：nr-axSpA患者以女性为多数，而AS以男性患者为主1Poddubnyy D,et al.Ann Rheum Dis.2
16、011;70(8):1369-74.2图片来源：http:/slides.asas-group.org/app/slides/search?q=&c=ALL&k=axial放射学进展：从放射学阴性中轴放射学进展：从放射学阴性中轴SpA进展至进展至AS放射学阴性中轴SpA强直性脊柱炎不明确的放射学骶髂关节炎（右侧0级 左侧1级 可能的软骨下硬化）明确的放射学骶髂关节炎（双侧2级 满足改良纽约标准中的放射学标准）11.6%2年内并伴随CRP升高1脊柱关节炎的鉴别诊断脊柱关节炎的鉴别诊断鉴别有类似背痛的其他疾病鉴别有类似背痛的其他疾病腰椎骨质增生：常见发病人群不同，腰痛表现为休息后缓解，活动或劳累后
17、加重，晨僵半小时,X线易鉴别鉴别有类似背痛的其他疾病鉴别有类似背痛的其他疾病急性腰扭伤：急性腰扭伤：多有明显的腰部扭伤史，立刻出现腰痛，活动受限，腰部有明显压痛点，体位不能自如转换，疼痛为痉挛性疼痛，X光片无异常鉴别有类似腰背痛的其他疾病鉴别有类似腰背痛的其他疾病腰椎间盘突出症：腰椎间盘突出症：腰疼伴下肢放射性疼痛，症状时轻时重，活动受限，咳嗽、喷嚏、弯腰则可加重症状，休息后疼痛缓解。棘突间或棘旁有明显压痛，直腿抬高试验阳性，并有相应的神经根支配区域感觉及运动障碍。腰椎CT或MRI可协助确诊。鉴别有类似背痛的其他疾病鉴别有类似背痛的其他疾病感染相关性疾病：感染相关性疾病：脊椎结核布氏杆菌感染腰椎脓肿鉴别有类似炎性下背痛的其他疾病鉴别有类似炎性下背痛的其他疾病纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征:休息时加重随伸展运动或活动而减轻无脊柱活动受限无骶髂关节炎有11/18个压痛点小结小结SpA的新概念HLA-B27诊断标准的更新感谢聆听感谢聆听
