1、康福霞第四军医大学西京医院泌尿外科概述监护与管理典型案例介绍器官移植器官移植器官移植器官移植监护与管理器官移植概述器官移植典型案例器官移植是人类梦寐以求的愿望，开始都来自人们的幻想，经过科学家长期科学实践，梦想变成了现实！幻想幻想实践实践器官移器官移植成功植成功器官移植的开展和效果怎样，作为衡量一个国家的医学水平的标准！目前我国已经是世界上第二器官移植大国，器官移植技术已接近世界先进水平。我国每年有100万肾功衰竭患者、30万肝功衰竭患者需要移植，全国有164家医院具有资质进行移植。我国著名肝胆外科专家、卫生部黄洁夫副部长曾经这样讲过：首例活体肝部分移植（1997.6.30）国内第一、健康存活
2、12年首例活体小肠部分移植（1999.5.20）国内第一、健康存活10年异体颜面移植（2006.4.13）国际第二、国内第一西北首例心脏移植（2000.1.16）健康存活近10年肝、胰、肾联合移植（2005.1.17）国际第六、亚洲第一,健康存活5年首例心肝肾联合移植（1999.5.20）国内第一案例肝脏移植肝脏移植心脏移植小肠移植胰肾联合移植肝胰肾联合移植心肝肾联合移植例数1039例 238例35例4例2例 1例1例 将个体将个体细胞细胞、组织组织或或器官器官用手术或其它方用手术或其它方式，移到自体或另一个体内的某一个部位称为式，移到自体或另一个体内的某一个部位称为移植。移植。同种移植：同种
3、移植：自体自体移植供受者为移植供受者为同一个体同一个体 异体异体移植同一种族但移植同一种族但不同个体不同个体异种移植：异种移植：不同种族之间的移植不同种族之间的移植 供体：供体：献出献出移植物的个体移植物的个体 受体：受体：接受接受移植物的个体移植物的个体按遗传学观点分：按遗传学观点分：按移植到的部位分：按移植到的部位分：原位移植：原位移植：切除受体原来的器官，将供者的器官移植于切除受体原来的器官，将供者的器官移植于 受者受者原来的位置原来的位置。如肝移植、心脏移植。如肝移植、心脏移植异位移植：异位移植：将供者的器官移植于受者将供者的器官移植于受者另一位置。另一位置。如肾移如肾移 植、脾窝异位
4、辅助性肝移植植、脾窝异位辅助性肝移植活体移植：活体移植：亲缘关系：父（母）亲缘关系：父（母）子（女）子（女）非亲缘关系：夫妻等非亲缘关系：夫妻等尸体移植：尸体移植：器官来自于脑死亡者器官来自于脑死亡者按移植物的活力分：按移植物的活力分：联合移植：联合移植：一次同时移植一次同时移植两个两个器官。器官。如心肺、肾胰等如心肺、肾胰等多器官移植：多器官移植：一次移植一次移植三个以上或更多三个以上或更多的器官。的器官。如心、肝、肾、胰、肺联合移植等如心、肝、肾、胰、肺联合移植等 首次移植（年）首次移植（年）最长存活（年）最长存活（年）国外国内国外国内 国外国外 国内（西京）国内（西京）肾脏移植肾脏移植
5、1954 1973 39 16肝脏移植肝脏移植 1963 1977 32 12心脏移植心脏移植 1967 1978 28 10移植器官在手术过程中必须始终移植器官在手术过程中必须始终保持活力保持活力手术通过血管吻合术，立即建立手术通过血管吻合术，立即建立血液循环血液循环同种异体移植，术后不可避免的会有同种异体移植，术后不可避免的会有排斥反应排斥反应三准备：三准备：患者患者准备准备 病室病室准备准备 工作工作人员人员准备准备心理护理心理护理术前检查术前检查组织配型组织配型细菌培养细菌培养常规准备常规准备抗生素应用抗生素应用 免疫抑制剂免疫抑制剂患者准备患者准备:术前准备病房：清洁单间病房术前准备
6、病房：清洁单间病房术后消毒隔离病房：层流洁净室术后消毒隔离病房：层流洁净室术后康复病房：消毒的单间病房术后康复病房：消毒的单间病房 病室准备病室准备:病室消毒方法：病室消毒方法：清洁处理清洁处理 消毒液擦拭消毒液擦拭 密封熏蒸密封熏蒸 空气净化机空气净化机 床单位用物床单位用物病室空气培养检测无致病菌生长病室空气培养检测无致病菌生长工作人员准备：工作人员准备：成立院治疗组：组织管理协调成立院治疗组：组织管理协调 成立特护小组：专科骨干护士成立特护小组：专科骨干护士 组织学习培训：掌握患者整体情况组织学习培训：掌握患者整体情况 参加全院会诊：听取意见建议参加全院会诊：听取意见建议 制定计划措施：
7、落实到班、责任到人制定计划措施：落实到班、责任到人 全院大协作的攻关团队全院大协作的攻关团队 肾移植是将一个功能正常的肾脏（由肾移植是将一个功能正常的肾脏（由亲属或脑死亡者捐献）移植到患者的亲属或脑死亡者捐献）移植到患者的右侧右侧或者左侧的下腹部或者左侧的下腹部髂窝髂窝处处，以发挥正常，以发挥正常生理功能，替代患者自身失去功能的肾脏。生理功能，替代患者自身失去功能的肾脏。终末期肾病肾衰竭终末期肾病肾衰竭(ESRD)(ESRD)=尿毒症尿毒症(GFR(GFR低于正常的低于正常的20%-25%)20%-25%)肾小球肾炎肾小球肾炎 占肾移植的占肾移植的96.7%96.7%糖尿病肾病糖尿病肾病 近近
8、1010年上升趋势年上升趋势 高血压肾病、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 遗传性肾病、多囊肾遗传性肾病、多囊肾终末期肾病肾衰竭终末期肾病肾衰竭(ESRD)(ESRD)=尿毒症尿毒症(GFR(GFR低于正常的低于正常的20%-25%)20%-25%)其其 他他 先天肾发育不全、狼疮性肾炎、多动脉炎、先天肾发育不全、狼疮性肾炎、多动脉炎、中毒性肾病、双肾结石失功、双肾结核失功中毒性肾病、双肾结石失功、双肾结核失功等等绝绝 对对:急性感染、活动性结核病、未治愈的溃疡病、急性感染、活动性结核病、未治愈的溃疡病、肝炎、肝功不全、精神异常肝炎、肝功不全、精神异常相相
9、对对:乙肝表抗阳性、严重贫血未纠正之前、心功乙肝表抗阳性、严重贫血未纠正之前、心功不全、心胸比不全、心胸比0.550.55为界、心功代偿三级以下为界、心功代偿三级以下(含含三级三级)、尿路梗阻、肺功能不全等、尿路梗阻、肺功能不全等o 满意的组织配型满意的组织配型o 熟练的外科手术技术熟练的外科手术技术o 合理地应用免疫抑制剂，预防排斥反应合理地应用免疫抑制剂，预防排斥反应o 预防感染和其他并发症预防感染和其他并发症 成功成功失败失败移植患者移植患者精心护理精心护理o 受者的选择和准备受者的选择和准备o 免疫学监测免疫学监测o 移植肾的获取与保存移植肾的获取与保存o 供肾的修整供肾的修整三三 吻
10、吻 o保护性隔离保护性隔离o心电监护心电监护o记每小时尿量，记每小时尿量，2424小时出入量小时出入量o测尿比重测尿比重o早期发现排斥反应早期发现排斥反应o移植肾区观察移植肾区观察o预防感染预防感染o肠蠕动恢复及排便情况肠蠕动恢复及排便情况o 血、尿常规，血电解质血、尿常规，血电解质o 肾功能肾功能(Cr(Cr、BUN)BUN)o 肝功能肝功能o 咽拭子及痰的细、霉菌培养咽拭子及痰的细、霉菌培养o 免疫学检测免疫学检测o CsACsA、FK506FK506血药浓度测定血药浓度测定o 输尿管支架管：一般于术后输尿管支架管：一般于术后2 2周内拔除周内拔除o 伤口引流管：一般术后伤口引流管：一般术
11、后3-53-5天拔除天拔除o 留置导尿管：一般术后留置导尿管：一般术后3 3天拔除天拔除 术后尿量术后尿量400ml/24h=400ml/24h=少尿少尿 100ml/24h=100ml/24h=无尿无尿o 检查或更换导尿管检查或更换导尿管o 排除外科因素：血肿、输尿管受压排除外科因素：血肿、输尿管受压o 血容量过多血容量过多(水肿、中心水肿、中心V V压增高压增高)，给予速尿，给予速尿o 血容量不足，快速输入生理盐水血容量不足，快速输入生理盐水250-500ml250-500mlo 血容量正常，速尿血容量正常，速尿80-100mgIV(80-100mgIV(治疗试验治疗试验)o 小剂量多巴胺
12、小剂量多巴胺1-5ug/kg/h1-5ug/kg/h，改善微循环，促进排尿，改善微循环，促进排尿o 感染可发生术后全过程感染可发生术后全过程好发部位：好发部位：伤口伤口 肺部肺部 尿路尿路 皮肤皮肤 口腔口腔病原菌：病原菌：病毒病毒 细菌细菌 真菌真菌o 19781978年我科实施了西北地区首例年我科实施了西北地区首例 肾移植手术肾移植手术o 目前已完成目前已完成10391039例肾移植手术，例肾移植手术，1 1年存活率年存活率90%90%以上以上 20052005年我科实施了西北地区首例年我科实施了西北地区首例腹腔镜亲属活体肾移植手术腹腔镜亲属活体肾移植手术胰肾联合移植胰肾联合移植 2003
13、2003年年9 9月月2626日我科成功实施了西北首例胰肾联合日我科成功实施了西北首例胰肾联合移植术，键康存活移植术，键康存活7 7年。年。并发症少并发症少合乎生合乎生理理胰液空肠引流术胰液空肠引流术胰液膀胱引流术胰液膀胱引流术 20042004年年8 8月月5 5日，成功实日，成功实施了第二例施了第二例胰肾联合移胰肾联合移植术植术胰左胰左肾上极肾上极空肠造瘘空肠造瘘胰右肾下极肾下极肝右肝左上肝左上肝左下胰下胰下病例病例:男性，男性，4343岁，因腹胀，食欲减岁，因腹胀，食欲减退，尿量减少退，尿量减少5 5个月，二个月体个月，二个月体重下降重下降25kg(80 55kg)25kg(80 55k
14、g)诊断诊断:1.1.乙肝肝硬化失代偿乙肝肝硬化失代偿 2.2.慢性肾衰尿毒症期慢性肾衰尿毒症期 3.3.型糖尿病型糖尿病 4.4.慢性胰腺炎慢性胰腺炎 把三关：把三关：三个平衡：三个平衡：出血和血栓：出血和血栓：器官移植围手术期器官移植围手术期 难以把握的一对矛盾难以把握的一对矛盾出血可表现为出血可表现为:腹腔出血腹腔出血:腹胀、心率增快、血压迅速腹胀、心率增快、血压迅速 下降、伤口引流量瞬间增多下降、伤口引流量瞬间增多 消化道出血：消化道出血：呕血、黑便呕血、黑便护理重点护理重点：1.1.密切观察生命体征变化密切观察生命体征变化 2.2.注意患者四肢感觉，皮肤色泽注意患者四肢感觉，皮肤色泽
15、 3.3.观察各引流管和排泄物的色、质、量，观察各引流管和排泄物的色、质、量，1 1次次/h/h 4.4.正确记录出入量，正确记录出入量，小结小结/4h/4h，总结总结/12h/12h、24h24h 5.5.及时发现因及时发现因出血出血而引起的而引起的休克休克征象征象 6.6.及时送检各项检验项目及时送检各项检验项目 7.7.及时及时知晓知晓各项报告各项报告结果结果 8.8.及时及时掌握掌握患者患者动态动态变化变化 移植胰为低血流灌注器官，因血栓形成而移植胰为低血流灌注器官，因血栓形成而致移植胰功能丧失的发生率为致移植胰功能丧失的发生率为10%-20%10%-20%，高于，高于其他器官移植。其
16、他器官移植。预防移植胰预防移植胰血栓血栓形成是围手术期管理形成是围手术期管理重点重点 本例未发生血栓形成本例未发生血栓形成经经 验：验：应用低分子肝素微量泵连续静脉注射，根据应用低分子肝素微量泵连续静脉注射，根据PTPT、APTTAPTT值调整剂量，同时密切观察伤口有无渗出，值调整剂量，同时密切观察伤口有无渗出，我们认为我们认为PTPT维持在维持在20s20s左右较为适宜左右较为适宜分分 类：类：1 1 超急超急排斥反应排斥反应 （HARHAR）开放血流至术后开放血流至术后4848小时内小时内2 2 加速性加速性排斥反应排斥反应 （ACRACR）术后术后3 35 5天天3 3 急性急性排斥反应
17、排斥反应 （ARAR）一般发生在术后一般发生在术后6 6天至天至3 3个月内个月内4 4 慢性慢性排斥反应排斥反应 （CRCR）一般发生在术后一般发生在术后6 6个月以后个月以后联合器官移植免疫特点：联合器官移植免疫特点：移植的肝脏对移植胰、肾脏具有免疫保护作用，移植的肝脏对移植胰、肾脏具有免疫保护作用，能减少移植胰、肾的急性排斥反应发生率，延长能减少移植胰、肾的急性排斥反应发生率，延长移植物存活时间。移植物存活时间。同时移植肾比移植胰更易发生排斥反应，移植同时移植肾比移植胰更易发生排斥反应，移植肾排斥反应往往预示胰腺将发生排斥反应。肾排斥反应往往预示胰腺将发生排斥反应。移植后肝脏、胰腺、肾脏
18、移植后肝脏、胰腺、肾脏有无排斥反应、是否成活、有有无排斥反应、是否成活、有无分泌功能无分泌功能是术后医护人员是术后医护人员关注的焦点关注的焦点 必须对患者的任何一个必须对患者的任何一个微小变化微小变化和和异常症状异常症状注意注意捕捉捕捉和和记录，记录，观察不仅要注意各项体征和监测指标，亦要仔细观观察不仅要注意各项体征和监测指标，亦要仔细观察精神、食欲状态，对观察了解到情况要勤于察精神、食欲状态，对观察了解到情况要勤于思考思考和和分析分析 对本例患者我们对本例患者我们:1.1.将症状、体征、指标分类记录将症状、体征、指标分类记录图表化图表化，有利于，有利于对比对比性性观察和总结，为专家大会诊时提
19、供观察和总结，为专家大会诊时提供有价值有价值资料资料 2.2.用用2020毫升毫升注射器注射器量取每小时引流尿量及各引流管引量取每小时引流尿量及各引流管引流量流量 3.3.用床边快速用床边快速血糖仪血糖仪监测血糖，避免在上肢输液侧采监测血糖，避免在上肢输液侧采集手指血样集手指血样 4.4.按照按照量出为入量出为入原则，严格限制补液量及速度原则，严格限制补液量及速度 本例患者出现少尿的处理本例患者出现少尿的处理:在排除引流管阻塞和血容量不足因素外，采取在排除引流管阻塞和血容量不足因素外，采取推注速尿、补液试验推注速尿、补液试验等措施无效情况下，及时采等措施无效情况下，及时采取了连续性肾脏替代治疗
20、（取了连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）1616天，有效天，有效保证了移植肝、移植胰功能恢复，为二次肾移植保证了移植肝、移植胰功能恢复，为二次肾移植赢得了有利条件和时间。赢得了有利条件和时间。联合移植联合移植感染感染是移植界同行们普遍关注是移植界同行们普遍关注的问题，是常见的的问题，是常见的致命性致命性并发症并发症 本例患者更具本例患者更具挑战性挑战性，患者术前患病患者术前患病时时间长间长，病种多，病种多，手术手术时间长，时间长，术后留置术后留置管管道多，道多，用药用药种类多，种类多，更易造成更易造成多重感染多重感染 1.1.严格落实消毒隔离工作严格落实消毒隔离工作 2.2.加强肺部护理加
21、强肺部护理 3.3.防止泌尿感染防止泌尿感染 4.4.引流管护理引流管护理5.5.正确采集各项标本正确采集各项标本 6.6.饮食护理饮食护理 我们采取的综合措施我们采取的综合措施:严格落实消毒隔离工作严格落实消毒隔离工作:1.1.病室温度保持病室温度保持24-2824-28，湿度，湿度55%-65%55%-65%2.2.空气净化机、紫外线、食谱熏蒸循环空气消毒每日空气净化机、紫外线、食谱熏蒸循环空气消毒每日6 6次次 3.3.含氯消毒液擦试台面、地面每日含氯消毒液擦试台面、地面每日3 3次次4.4.病室门口设含氯有效消毒液浸湿的地毯，备含氯消毒液洗手盒病室门口设含氯有效消毒液浸湿的地毯，备含氯
22、消毒液洗手盒5.5.工作人员进出必须更换无菌隔离衣、帽子、口鼻及拖鞋工作人员进出必须更换无菌隔离衣、帽子、口鼻及拖鞋6.6.谢绝一切探视人员谢绝一切探视人员7.7.检查仪器用含氯消毒液彻底擦试方可进入病室检查仪器用含氯消毒液彻底擦试方可进入病室8.8.接触患者的一切被单经高压消毒灭菌接触患者的一切被单经高压消毒灭菌9.9.空气培养每周空气培养每周1 1次，结果均符合微生物监测指标次，结果均符合微生物监测指标加强肺部护理加强肺部护理:患者拨除气管插管后，每患者拨除气管插管后，每2h2h翻身，翻身，拍背、排痰、深呼吸一次，吹气球拍背、排痰、深呼吸一次，吹气球每日每日6 6次次防止尿道感染防止尿道感
23、染:1.1.本例患者术后留置尿管本例患者术后留置尿管21d21d 2.2.尿道口每日用尿道口每日用1010倍稀释碘伏、倍稀释碘伏、0.1%0.1%新洁尔灭、新洁尔灭、甘油、制霉菌素交替擦洗每甘油、制霉菌素交替擦洗每2h2h一次，用无菌纱布一次，用无菌纱布包裹尿道外口包裹尿道外口 3.3.每次大便后先用温水清洗，再以碘伏擦试会每次大便后先用温水清洗，再以碘伏擦试会阴及肛门阴及肛门 4.4.每日更换防逆流安全型尿袋每日更换防逆流安全型尿袋1 1次。次。1.1.本例患者腹部本例患者腹部伤口伤口引流管共引流管共9 9根根2.2.移植移植肝区肝区引流管引流管3 3根（肝左上、肝左下、肝右）根（肝左上、肝
24、左下、肝右）3.3.移植移植胰区胰区引流管引流管3 3根（胰左、胰右、胰下）根（胰左、胰右、胰下）4.4.移植移植肾区肾区2 2根（肾上极、肾下极）根（肾上极、肾下极）5.5.空肠空肠造瘘管造瘘管1 1根根6.6.在确保正确、牢靠固定前提下，密切观察引流液性在确保正确、牢靠固定前提下，密切观察引流液性质，防止由质，防止由连结口连结口逆行感染尤为重要逆行感染尤为重要 引流管护理引流管护理:正确采集各项标本正确采集各项标本:术后术后1 1月内每日定期行尿、引流液、咽试月内每日定期行尿、引流液、咽试子、痰培养和药敏试验，为医生调整药物剂子、痰培养和药敏试验，为医生调整药物剂量用法提供可靠依据量用法提
25、供可靠依据 饮食护理饮食护理:严格按医嘱进食，严格按医嘱进食，凡接触患者食具每次清凡接触患者食具每次清洗干净后臭洗干净后臭O2O2消毒消毒30min30min，使用前微波炉，使用前微波炉中高温加热中高温加热2-4min2-4min，各，各种食物均要在微波炉中种食物均要在微波炉中加热加热8min8min方可食用方可食用平衡饮食平衡饮食 本例患者经严密的本例患者经严密的保护保护性隔离性隔离4242天，天，未发生严重感未发生严重感染征象，顺利康复出院染征象，顺利康复出院o 亚洲亚洲肝肾胰联合移植肝肾胰联合移植存活时间最长存活时间最长的病例的病例o 世界世界第第6 6例多器官联合移植例多器官联合移植o 西京西京医院医院首次首次输血超过输血超过20000ml20000ml的病例的病例o 住院期间住院期间化验检查单最多化验检查单最多的病例的病例2525项项 6 6次次/天天 4242天？天？创纪录了！创纪录了！o 医护人员因工作医护人员因工作消耗盒饭最多消耗盒饭最多的病人的病人泌尿外科医护的年夜饭泌尿外科医护的年夜饭创纪录了！创纪录了！o 院领导的支持院领导的支持o 科室的积极配合科室的积极配合o 专家教授会诊专家教授会诊o护士精心护理护士精心护理露脸了!谢谢！谢谢！
