1、脑卒中的治疗进展脑卒中的治疗进展北京协和医院神经科李舜伟一、脑卒中的一、脑卒中的患病率、发病率和死亡率患病率、发病率和死亡率二、脑卒中的分类二、脑卒中的分类出血性：脑实质出血，包括高血压性脑出 血、脑叶出血、脑室出血 蛛网膜下腔出血 外伤性颅脑出血缺血性：脑梗死 心源性脑栓塞 短暂性脑缺血发作三、缺血性脑卒中的分类三、缺血性脑卒中的分类大血管病变：指颈部大动脉或颅底较大动脉 的高血压动脉硬化病变，导致 动脉-动脉的脑梗死，或血液动 力学性脑梗死：分水岭梗死。小血管病变：指颅脑内穿通支动脉病变引起 的腔隙性脑梗死。心源性脑栓塞其它原因导致的脑梗死。四、脑卒中的诊断四、脑卒中的诊断临床表现影像学所
2、见脑脊液变化六、从循证医学来看脑卒中治疗的效果六、从循证医学来看脑卒中治疗的效果 I.至少有一个基于多个设计良好的随机对照研究（RCT）所作的系统综述（有Meta分析）II.至少有一个设计合理的RCTIII.设计合理的非随机研究，如单组治疗前后对比的研究、队列研究或配对病例对照研究。IV.一个以上单位进行的设计良好的非实验性研究V.权威观点、临床经验、描述性研究和专家委员会报告 I、II结果可直接引用，III、VI、V结果不能直接引用。七、从循证医学来看脑卒中七、从循证医学来看脑卒中治疗的效果（续）治疗的效果（续）按Meta分析，1为中位数，1无效。根据脑卒中治疗收集的资料分析，有四项治疗1，
3、它们依次为卒中单元0.71，溶栓治疗0.88，阿斯匹林0.95，抗凝治疗0.99。八、缺血性脑卒中的治疗八、缺血性脑卒中的治疗（一）卒中单元（Stroke Unit）目的：及时作出正确诊断，抢救危重病人，保持脑灌注，恢复脑血流，早期治疗和康复，预防并发症。建立卒中小组（Stroke Team）：包括神经内、外科、ICU、放射科、康复科等专科医师和护士，定期会诊讨论，对病人作出诊断和处理意见。建立康复小组（Rehabilitation Team）:包括理疗师、吞咽治疗师、语言训练师、职业训练师等。建立卒中病房（Stroke Ward）:约4-6张病床，有下述设备：心电、呼吸、血压、动脉血氧饱和
4、度等监测仪。视频监测系统输液泵血凝系统检查仪：PT+A，APTT，INR，FbG等八、缺血性脑卒中的治疗（续）八、缺血性脑卒中的治疗（续）（二）整体治疗（二）整体治疗 1.平卧有助脑灌注。如无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力学性梗塞，患者的头部可抬高15-30。2.维持气道通畅，严重缺氧患者可经鼻吸氧，2-4ml/min为宜。3.控制血糖在正常水平，达200mg%或10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发生低血糖。4.控制体温在正常水平，体温38以上应给予药物和物理降温。5.有吞咽困难患者应在病后2-3天插胃管，以维持营养和避免吸入性胃炎。6.尽量用生理盐水维持水和电解质平衡。
5、7.缺血性脑卒中急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，在发病后第一个24小时，维持血压在较高水平尤其重要。既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在100-180/100mmHg水平。血压高于200/100mmHg时，可给予降压药，药物以ACE1和受体阻滞剂为主。血压在180-200/90-100mmHg水平，不用药严密观察。血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利6.25-12.5mg，或拉贝洛尔5-20mgi.v。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。8.降颅压：有颅压增高症状者采取下述措施
6、控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。渗透性脱水：20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量视症状轻重酌定。严重高颅压应考虑减压手术。八、缺血性脑卒中的治疗八、缺血性脑卒中的治疗（三）特殊治疗（三）特殊治疗 1.溶栓治疗溶栓治疗 （1）入组标准）入组标准 发病不超过3小时 年龄70岁 半年内无卒中和心肌梗死史 发病时血压185/110mmHg 房颤 出血性疾病或凝血机制不正常 心包炎、附壁血栓或心梗后室壁瘤 有明确的颅内出血史者 30天内有实质性脏器手术史 30天内有外伤史、出血史 90天内有头部外伤史 妊娠、哺乳或30天内有分娩史 严重的心、肺、肝、肾疾患，
7、癌肿等 血糖400mg%，血小板70岁的脑栓塞，用华法令抗凝治疗，维持INR在2-3水平。心瓣膜疾病、心肌梗死引起的脑栓塞，用华法令抗凝治疗，维持INR在3-4水平。抗凝治疗在发病后14天开始。4.抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗确诊为缺血性卒中后可立即开始抗血小板聚集治疗。药物：阿斯匹林100-300mg/日 抵克利得250mg/日 氯吡格雷75mg/日 阿斯匹林100-300mg/日加 潘生丁200mg/3/日5.其其 它它超过6小时后的治疗有多种药物，如钙拮抗剂、受体阻滞剂、改变红细胞变形性药物，促智药、增加氧供给药物等，但未被循证医学认可。中药如复方丹参、川穹、醒脑静注射液等使用得不少
8、，但缺乏多中心随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，效果难以肯定。现正试用葛根素进行临床试验。九、出血性脑卒中的治疗九、出血性脑卒中的治疗（一）整体治疗 以卒中单元治疗为主 控制血压 降低颅内压 早期康复治疗（二）手术治疗适应征：脑叶出血30ml，或底节出血25ml，或丘脑出血15ml，或小脑出血10ml。禁忌征：基本上同前方法：1.颞肌下减压，为姑息手术；2.血肿清除术；3.微创术：血肿抽吸术。九、康复治疗九、康复治疗（一）成立康复治疗小组，制定康复计划，使患者住院时间缩短，出院后能继续康复。（二）康复小组成员 应包括神经科医师、专职护士、理 疗医师、针灸医师、吞咽治疗医师、语言训练师以及社会工作者。（三）康复过程 原则上脑卒中症状停止进展48小时就可开始康复治疗。在卒中单元内，主要给予肢体和关节的被动运动以及放置于功能位。在普通病房或卒中病房内，重点是肢体运动功能、吞咽功能的康复，以及语言训练。防止各种并发症也是康复治疗的重点内容，如下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、肢体挛缩、褥疮等的预防。回到社区或家庭，继续康复训练。有时要学习一些新技巧，以弥补缺失的功能，如用左手写字代替右手写字等。谢谢 谢！谢！
