1、1急性缺血性卒中超早期治疗策略苏北人民医院苏北人民医院5Cerebrovascular Disease:Stroke SubtypeAlbers GW,et al.Chest.1998;114:683S-698S.Rosamond WD,et al.Stroke.1999;30:736-743.7Ischemic stroke8缺血半暗带缺血半暗带核心核心半暗带半暗带良性缺血区良性缺血区Tissue at risk,still salvageableTarget of acute stroke therapyCourtesy of J.SaverPenumbra9早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救
2、治的关键缺血中心区(不可逆性脑损伤)2缺血半暗带(可逆性脑损伤)2未治疗的缺血性脑卒中 患者,缺血区每分钟将有 190万个神经元死亡1早期溶栓再灌注治疗,有利于挽救可逆性脑损伤21.Saver JF.Stroke 2006;37:263-62.Gonzlez RG.AJNR Am J Neuroradiol.2006;27(4):728-3510急性缺血性卒中大量神经元丧失Saver JF.Stroke 2006;37:263-266神经元丧失突触丧失加速衰老每秒32,0002.3亿8.7小时每分钟190万140亿3.1周每小时1.2亿8300亿3.6年101111Detection:发现:发
3、现识别卒中症状和体征识别卒中症状和体征Dispatch:派遣:派遣拨打急救电话,拨打急救电话,EMS优先派遣优先派遣Delivery:转运:转运迅速运送,院前通知医院迅速运送,院前通知医院Door:入院:入院立即急诊分诊立即急诊分诊Data:数据:数据急诊评估,迅速进行实验室和急诊评估,迅速进行实验室和CT检查检查Decision:决策:决策诊断和决定合适的治疗诊断和决定合适的治疗Drug:用药:用药给予适当的药物和其它干预措施给予适当的药物和其它干预措施Disposition:安置:安置及时收入卒中单元、重症监护室或转诊及时收入卒中单元、重症监护室或转诊Jauch EC,et al.Stro
4、ke.2013 Mar;44(3):870-947.卒中生存链卒中生存链 突然出现突然出现一一侧肢体麻木,软弱无力,侧肢体麻木,软弱无力,一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或听不懂讲话说话不清或听不懂讲话一侧或双侧视力丧失或模糊一侧或双侧视力丧失或模糊 既往少见既往少见的严重头痛、呕吐的严重头痛、呕吐伴有意识障碍或抽搐伴有意识障碍或抽搐、13快速识别卒中的方法快速识别卒中的方法-辛辛那提院前卒中量表辛辛那提院前卒中量表出现以上任意一个症状,卒中发生的可能性为出现以上任意一个症状,卒中发生的可能性为72%72%约约1.51.5分钟内即可判断分钟内即可判断 症状2症状3言语含糊不
5、清言语含糊不清症状1Prehosp Emerg Care.2005 Jul-Sep;9(3):292-6;中国急救医学 2010年第3期微笑或示齿闭眼,双上肢向前伸直维持10秒重复短语如吃葡萄不吐葡萄皮上肢平举15卒中的识别卒中的识别(FAST)(FAST)面面(Face)(Face)是否能够微笑?是否感觉一侧面部无力是否能够微笑?是否感觉一侧面部无力或者麻木或者麻木?臂臂(Arm)(Arm)能顺利举起双手吗?是否感觉一只手臂乏力能顺利举起双手吗?是否感觉一只手臂乏力或者根本无法抬起?或者根本无法抬起?言语言语(Speech)(Speech)能对答流利吗?说话困难、言语含糊不清?能对答流利吗?
6、说话困难、言语含糊不清?或者难以理解对方的语言?或者难以理解对方的语言?时间时间(Time)(Time)如果上述三项有一项存在,分秒必争,立即如果上述三项有一项存在,分秒必争,立即拨打急救电话,进行紧急救治!拨打急救电话,进行紧急救治!何明丰,等.中国全科医学.2011;14(4A):1088-1091扩扩大溶栓时间时间窗急性卒中治急性卒中治疗疗1313年来最大的年来最大的进进步步欧洲欧洲协协作性急性卒中研究作性急性卒中研究-III-III(ECASS IIIECASS III)治疗时间窗治疗时间窗 3 3小时扩大到小时扩大到4.54.5小时小时17NINDS(美国)美国)19952008EC
7、ASS(欧洲欧洲)ECASS II(欧洲欧洲/大洋洲大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(欧盟欧盟)2007ECASS III 1996199719981999200020012002200320042006 美国美国FDA批准批准 加拿大批准加拿大批准 德国批准德国批准 全欧洲全欧洲EMEA批准批准STARS(美国美国)CASES(加拿大加拿大)Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISIST-3Review of Thrombolysis for AISEPITHET SITS-ISTR2012脑梗死静脉溶栓治疗脑梗死静脉溶栓治疗时间就是大脑!
8、时间就是大脑!19 急诊管理急诊管理临床路径可以减少发病至影像学检查时间(临床路径可以减少发病至影像学检查时间(door-to-CT timedoor-to-CT time)和发病至治疗时间(和发病至治疗时间(door-to-needle timedoor-to-needle time)1 1,2 21.Keio J Med 2004;53:247-250;2.2.Can J Neurol Sci 2006;33:214-216;3.Stroke 2006;37:769-775;4.4.Cerebrovasc Dis.2008;25(5):457-507急救系统(急救系统(120120)急诊室
9、医务工作者急诊室医务工作者脑血管病医生或神经科医生脑血管病医生或神经科医生3-43-4联联合合团团队队20http:/ 22跨学科合作跨学科合作 l 溶栓过程涉及神经科医师、急诊科医师、放射科医师、溶栓过程涉及神经科医师、急诊科医师、放射科医师、护士、技术人员、护士、技术人员、EMSEMS和管理人员和管理人员l 有序的团队合作的实施对急性缺血性卒中的治疗是至关有序的团队合作的实施对急性缺血性卒中的治疗是至关 重要的重要的Stroke 2011;42:2983 23卒中发生3小时内rt-PA治疗缺血性卒中患者,其获益是风险的10倍研究者基于研究者基于NINDS-rt-PA 2个部分试验结果进行联
10、合转归分析绘制成小人图,结果发现个部分试验结果进行联合转归分析绘制成小人图,结果发现3h内内使用使用rt-PA每治疗每治疗100名患者,名患者,32名获益,名获益,3名转归较差名转归较差,由此可以看出,获益与风险的人数是由此可以看出,获益与风险的人数是32比比3,相当于,相当于获益是风险的获益是风险的10倍倍Saver JF,et al.Stroke.2010;41:2381-90.l患者,车xx,女,79岁,入院时间:2011年8月5日l主诉:右肢无力、讲话不能1小时余l现病史:患者在晚19时10分许洗完澡后突然出现右肢无力,瘫倒在地,不能讲话,当时神志清楚,但症状渐加重,呼之反应差,家人将
11、其送至我院。l既往史:有“高血压病”史,服药及血压控制情况不详l体格检查:Bp180/105mmHg,昏睡,运动性失语,右侧鼻唇沟浅,右上肢对疼痛刺激无反应,右下肢对疼痛刺激有肢体回缩反应,左侧肢体见自主活动,病理征未引出。l入院头颅CT示:脑供血不足,老年性脑改变。l心电图示:窦性心律,电轴左偏,1度房室传导阻滞合并不完全性右束支传导阻滞,V5,V6导联QRS低电压。lNIHSS评分19分病例一(前循环梗死)溶栓病例一溶栓病例一溶栓病例一溶栓病例一l予拉贝洛尔降压后,rt-PA36mg溶栓治疗l溶栓时间距起病3小时l十三天出院l出院体格检查:部分运动性失语,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,右侧肢体肌
12、力4级,左侧肢体肌力5级溶栓病例一溶栓病例一l患者李xx,女,年龄74岁l因突发头晕、视物模糊、人事不省2小时于2013-09-14 16:37住入我院l查体:浅昏迷,双侧瞳孔3.0mm,对光反射迟钝,角膜反射存在,疼痛刺激左侧肢体无活动,右侧肢体对疼痛刺激有回缩反应,双侧病理征(+)l 头颅CT(2013-09-14 300459935):老年性脑改变,室周脑白质变性lNHISS评分:23分病例二(后循环梗死)溶溶栓栓病病例例二二溶栓病例二溶栓病例二l入院后1小时,出现双侧瞳孔不等大,予rt-PA30mg溶栓治疗l次日神志转清,言语清晰,双侧眼睑轻度下垂,左眼外展稍受限,上视下视受限,双侧瞳
13、孔等大等圆,四肢肌力5-,双侧病理征未引出。溶栓病例二溶栓病例二322015 ISC重磅新闻:四项血管内治疗研究大获重磅新闻:四项血管内治疗研究大获全胜全胜快速的血管内治疗减少致残率提高再灌注率改善功能性预后降低死亡不增加颅内出血MR CLEANESCAPEEXTEND-IASWIFT PRIME“Youve made this too easy!”Dr.Lei Feng,Kaiser Permanente,Los Angeles导引导管微导管导丝注射器Solitaire FR 4mm Solitaire FR 6mmSolitaire 最简单的机械取栓系统最简单的机械取栓系统0.016”的推
14、送导丝,同弹簧圈的推送一样简便的推送导丝,同弹簧圈的推送一样简便输送和释放可单人操作输送和释放可单人操作Solitaire 最简单的机械取栓系统最简单的机械取栓系统Acute Mechanical Recanalization Strategy Depends on Target Occlusion CompositionEmbolus Relatively normal recipient artery Strategy:remove the thrombusRetrievers Aspirators+/-LyticsIn Situ Atherothrombosis Substantial
15、local atherosclerotic plaque Strategy:Crack the plaque Angioplasty Stents+/-LyticsUCLA MCA Occlusion30-Year-Old Female Baseline NIHSS 24Symptom Onset to Final Angiogram 5:37NIHSS24 hours 1 mRS 5 days post030 days post 090 day post037血管内治疗取得血管内治疗取得自自1996年溶栓治疗以来卒中治疗的最大突破年溶栓治疗以来卒中治疗的最大突破This is sea cha
16、nge a new day in strokeIt is great to see four trials showing such consistent findings.Dr Joseph Broderick,MD,IMS-III的主要研究者Kyra Becker,MD,ISC 项目主席The data are consistent and convincing.We are now obligated to use this technology in eligible stroke patients with a large vessel occlusion.Excellent eff
17、icacy and safety has been shown across different trials and different countriesabsolutely no question that mechanical thrombectomy should now be the standard of care.Patrick Lyden,MD,洛杉矶Cedars-Sinai医学中心“这是巨大的变化卒中治疗的新时代”“这些数据是一致且有说服力的.我们有责任将这种技术用于大血管闭塞的合适患者”“在不同试验和不同国家均取得了很好的疗效和安全性毫无疑问机械取栓术应成为目前的标准治疗
18、”http:/ CLEANESCAPEEXTEND-IASWIFT PRIMENNT=43.27.4根据ESCAPE/SWIFT PRIME结果,NNT(mRS 0-2)=4,意味着每治疗4个患者,就可多1个患者恢复独立生活的能力1.Berkhemer OA,et al.N Engl J Med.2015;372(1):11-20.2.Goyal M,et al.N Engl J Med.2015 Feb 11.DOI:10.1056/NEJMoa14149053.Campbell BCV,et al.N Engl J Med.2015 Feb 11.DOI:10.1056/NEJMoa141
19、47924.SWIFT PRIME Results.Presented by Jeffrey L Saver on International Stroke Conference(ISC)2015 in February 11,2015.40治疗获益的三大要素之一:快速治疗获益的三大要素之一:快速MR CLEANESCAPEEXTEND-IASWIFT PRIME发病到IV tPA时间85min110min127min111min发病到腹股沟穿刺时间260minNA210min184minCT到腹股沟穿刺时间NA51min93min58min发病到血管再通的时间NA241min248min21
20、3min*所有时间数值均为中位数快速是血管内治疗获益的前提,4项研究中发病到IV tPA仅用时2h,CT至穿刺时间仅1h,平均发病6h内实现血管再通反思我国的卒中治疗现状,DNT长达116分钟,溶栓治疗率仅2%,改进流程已是当务之急!1.Berkhemer OA,et al.N Engl J Med.2015;372(1):11-20.2.Goyal M,et al.N Engl J Med.2015 Feb 11.DOI:10.1056/NEJMoa14149053.Campbell BCV,et al.N Engl J Med.2015 Feb 11.DOI:10.1056/NEJMoa1
21、4147924.SWIFT PRIME Results.Presented by Jeffrey L Saver on International Stroke Conference(ISC)2015 in February 11,2015.41治疗获益的三大要素之二:选择合适的患者治疗获益的三大要素之二:选择合适的患者CTA等血管影像学明确近端大血管闭塞更详细的影像学评估方法多时相CTA评估侧枝循环CTP评估缺血半暗带起初同EXTEND-IA采取CTP,后续为适合更多中心而更换成多时相CTA旨在挑选最可能从血管内治疗中获益的患者1.Berkhemer OA,et al.N Engl J Me
22、d.2015;372(1):11-20.2.Goyal M,et al.N Engl J Med.2015 Feb 11.DOI:10.1056/NEJMoa14149053.Campbell BCV,et al.N Engl J Med.2015 Feb 11.DOI:10.1056/NEJMoa14147924.SWIFT PRIME Results.Presented by Jeffrey L Saver on International Stroke Conference(ISC)2015 in February 11,2015.42治疗获益的三大要素之三:最新的支架技术治疗获益的三大
23、要素之三:最新的支架技术尽管ESCAPE和 MR CLEAN允许使用任何已获批的血管内介入设备,但逾80%使用最新一代的可回收支架Solitaire FREXTEND-IA和SWIFT PRIME两项研究均明确使用Solitaire FR新一代的取栓支架具有更高的血管再通率、更快的血管再通速度及并发症少等优势1.Berkhemer OA,et al.N Engl J Med.2015;372(1):11-20.2.Goyal M,et al.N Engl J Med.2015 Feb 11.DOI:10.1056/NEJMoa14149053.Campbell BCV,et al.N Engl
24、 J Med.2015 Feb 11.DOI:10.1056/NEJMoa14147924.SWIFT PRIME Results.Presented by Jeffrey L Saver on International Stroke Conference(ISC)2015 in February 11,2015.曹曹xx,男,男,39岁。头晕岁。头晕1d,意识模糊,意识模糊7h入院入院既往否认高血压病、糖尿病、心脏病史既往否认高血压病、糖尿病、心脏病史入院时嗜睡,入院时嗜睡,NIHSS 6分分取栓取栓+替罗非班,术后一度替罗非班,术后一度无自主呼吸,靠呼吸机维持无自主呼吸,靠呼吸机维持步行
25、出院步行出院病例病例1入院时术中复查 兴化转诊患者兴化转诊患者 徐徐XX,男,男,78岁。右侧肢体无力,意识模糊岁。右侧肢体无力,意识模糊3.5h入院入院 既往有高血压、糖尿病病史既往有高血压、糖尿病病史 发病两天前行前列腺手术,发病两天前行前列腺手术,11月月6日日10:30发病发病 NIHSS 20分分 取栓治疗取栓治疗 术后第二天右侧肌力术后第二天右侧肌力4级级病例病例2术中术后头颅MRI51我国卒中治疗的未来:希望和挑战并存我国卒中治疗的未来:希望和挑战并存静脉溶栓依然是主旋律l卒中治疗转运体系l院内急救流程l患者教育l医生培训l缩短DNTl提高溶栓比例改善救治体系是关键探索并积累我国
26、血管内治疗经验l中国人的数据虽然研究结果让人欣喜,然而真正能从血管内治疗中获益的急性卒中患者相当有限,回到现实世界,如何适应我国的普遍情况,让更多患者从更简单有效的治疗中获益,才是我们工作的重点静脉溶栓,依然是主旋律p缺血性卒中发病缺血性卒中发病3h内的患者,应给予静脉内的患者,应给予静脉rtPA 治疗(治疗(0.9mg/kg,最,最大剂量大剂量 90mg)()(I,A)p卒中卒中3-4.5 小时的患者,应给予静脉小时的患者,应给予静脉rtPA 治疗(治疗(0.9mg/kg,最大剂,最大剂量量90mg)()(I,B)p适合静脉适合静脉rtPA 溶栓的患者,其治疗获益有时间依赖性,应尽快开始。溶
27、栓的患者,其治疗获益有时间依赖性,应尽快开始。到院到院-用药时间(团注给药时间)应在用药时间(团注给药时间)应在60 分钟内(分钟内(I,A)(新建议)(新建议)Stroke.published online January 31,2013降压、降脂及抗血小板治疗可降低更多死亡或残疾风险 Wei JW,et al.Stroke.2010;41:1877-1883中国脑卒中医疗质量评估(QUEST),来自中国37个城市62家医院的多中心、前瞻性注册研究,连续性纳入6354例卒中患者,其中缺血性卒中患者4782例,评估不同治疗方案对卒中后12个月死亡或残疾(mRS=3-5)的影响降压(与不用降压相
28、比)降脂(与不用降脂相比)抗血小板治疗(与不用抗血小板相比)死亡或残疾风险降低(%)0-10-20-30-40-5014%19%46%卒中全程抗血小板药物治疗选择急性期(90天)二级预防长期双抗并无进一步获益,反而增加出血风险小卒中/TIA及颅内动脉严重狭窄卒中患者短期双抗获益卒中病程单药治疗双抗治疗单一阿司匹林是长期二级预防一线用药,氯吡格雷可作为替代治疗单一阿司匹林是指南推荐级别最高的抗血小板药物2014AHA/ASA新指南:脑卒中二级预防最佳药物治疗应包括抗血小板治疗卒中复发降低得益于抗血小板治疗和采取有效措施治疗高血压、房颤、动脉阻塞和高脂血症对于所有存在颈内动脉狭窄和TIA或卒中的患
29、者,最佳药物治疗应包括抗血小板治疗、他汀治疗,以及改善危险因素Stroke.2014;45:2160-2236在ASCVD的管理中各大指南一致推荐规范化他汀治疗1.J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1)29-60;2.Stone NJ,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934;3.Kernan WN,et al.Stroke.2014;45(7):2160-2236;4.Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014;8(5):473-488;5.Rabar S,et a
30、l.BMJ.2014 Jul 17;349:g43562013 IAS全球血脂异常诊治建议112014 NLA血脂异常管理建议42014 NICE血脂管理指南52014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南 3STATINSSTATINS2013 ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南2卫生部缺血性卒中质量控制指标一、卒中接诊流程1、15分钟内完成神经评估;2、45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查;二、房颤患者的抗凝治疗;三、3小时内静脉tPA治疗;四、入院48小时内阿司匹林治疗;五、评价血脂水平和他汀治疗;六、评价吞咽困难;七、预防深静脉血栓八、出院时使
31、用阿司匹林或氯吡格蕾;九、卒中的健康教育;十、戒烟治疗或戒烟建议;十一、住院一周内接受血管功能检查;十二、平均住院日/平均费用日常生活行为注意点 饮食清淡 适量运动 戒烟、限酒、避免久坐 防治过度劳累、用力过猛 防治快速体位改变、便秘 注意气候变化 饮水充足 看电视上网时间不宜太久 保持情绪稳定 定期体检、早防早治对高危人群的ABCDE防控策略 A(抗栓治疗,antiplatelet)B(控制血压和体重,blood pressure control,BMI)C(降低胆固醇、戒烟、开展CEA/CAS,cholesterol lowering/cigarette quit/CEA/CAS)D(控制糖尿病、膳食调整,diabetes control/diet adjust)E(健康教育、体育锻炼、定期查体,education/exercise/examinnation)60Thanks!