1、 急性脑卒中的再通治疗从理论到实践 脑卒中已经成为我国头号健康杀手卒中已成为我国首位致死原因12010年中国前三位致死疾病卒中（170万人）冠心病（93.4万人）恶性肿瘤（94.87万人）3/4卒中患者出现不同程度的残疾2每4名患者中，有3名出现不同程度残疾每年用于卒中医疗费用高达400亿元31.Lancet.2013;381:1987-2015.2.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:23.Liu L,et al.Stroke.2011;42:3651-3654背景 有理可循血栓形成是缺血性卒中的直接原因血栓堵塞血管血流减少背景 有理可循急性缺血性卒中大量神经元丧失
2、Saver JF.Stroke 2006;37:263-266神经元丧失突触丧失加速衰老每秒32,0002.3亿8.7小时每分钟190万140亿3.1周每小时1.2亿8300亿3.6年背景 有理可循早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键缺血中心区(不可逆性脑损伤)2缺血半暗带(可逆性脑损伤)2未治疗的缺血性脑卒中 患者，缺血区每分钟将有 190万个神经元死亡1早期再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤21.Saver JF.Stroke 2006;37:263-62.Gonzlez RG.AJNR Am J Neuroradiol.2006;27(4):728-35 缺血半暗带背景 有理可循1.静
3、脉溶栓（超声辅助溶栓）2.动脉内治疗l 动脉溶栓（桥接治疗）l 导丝球囊碎栓l 机械取栓（merci/penumbra,solitaire/trevo）l 急诊支架血管再通的方式背景 有理可循再灌注治疗方式的选择 背景-有理可循决策-有法可依治疗-有据可查背景 有理可循8政府导向：国家卫计委提倡构建全国心脑血管病医疗救治体系2015年3月发布，该通知强调：一、加强急诊急救体系建设二、提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力三、提高急性心脑血管疾病医疗救治质量“省级卫生计生行政部门要充分发挥国家级、省级行业组织、质控中心等专业作用，加强对急救中心、网络医院开展急性心脑血管疾病医疗救治工作
4、的指导和考核，逐步形成规范的胸痛中心、卒中中心诊卒中中心诊疗模式疗模式。要将符合医疗救治条件的急救中心、网络医院名单以多种形式及时向社会公布。”四、加强专业人员培训和公众健康教育通过了急性脑卒中患者区域协同急救技术方案国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知国卫办医函2015 如何建立脑卒中绿色通道 组织化管理卒中患者的医疗模式把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施缩短入院到CT检查和治疗的时间快速神经科评价更多的病人收入急
5、性卒中单元减少死亡率和致残率减少医疗成本什么是卒中中心？建立卒中中心有什么好处？卒中中心建设的紧迫性多学科并肩作战多学科并肩作战如何建立脑卒中绿色通道 如何建立一个通畅的卒中绿色通道？1.Jauch EC,et al.Stroke.2013;44(3):870-947.急性脑卒中院内救治的目标：黄金1小时 背景 有理可循入院到溶栓治疗时间入院到溶栓治疗时间(DNT)60(DNT)60分钟分钟到达急诊的到达急诊的疑似卒中患疑似卒中患者者医师初始评估医师初始评估（包括病史，实（包括病史，实验室检查，验室检查，NIHSSNIHSS评分）评分）通知卒中治疗通知卒中治疗小组（包括神小组（包括神经病学专家
6、）经病学专家）CTCT扫描扫描完成完成读读CTCT及实验及实验室检查报告室检查报告完成完成符合溶栓指征患者符合溶栓指征患者尽快血管开通尽快血管开通Marler JR,et al.Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke;December 12-13,1996.http:/www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.1.首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。2.医生接诊后
7、，5-10分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写。3.初步NIHSS评分，快速血糖监测除外低血糖，立即通知住院总。开出血尿常规、凝血四项和心电图、头颅CT检查单（并电话预约）。急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（双通道），输生理盐水。所有检查申请单盖“急诊溶栓”样章。急诊科职责实施 有法可依如何实践？如何实践？-程序化卒中治疗策略快速识别卒中 FASTFacial weakness(面部无力)能笑吗？嘴歪吗？Arm Weakness(上肢无力)双上肢可以上举吗？Speech problems(语言问题)能清楚说话和理解言语吗Test all three sympoms(检查所有上述症状)实
8、施 有法可依确定发病时间患者最后基线状态为发病时间，而非发现时间尽可能根据最后正常时间推断发病时间实施 有法可依确定发病时间确定发病时间病例介绍急诊(7:30 am)收女性患者，76岁6:00 am晨起时发现左侧肢体无力、言语不清5:20 am如厕时一切正常请问实施 有法可依确定发病时间Q1.根据以上资料，推定发病时间应为A.6:00 am B.5:20 am C.不能确定实施 有法可依确定发病时间解释：患者凌晨5:20 am如厕时处于正常状态，清晨6:00 am起床时发现肢体无力。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间,也就是其最
9、后一次如厕时间 5:20 am基于发病时间的卒中治疗策略实施 有法可依66后循环卒中12小时内机械取栓有禁忌症：机械取栓有禁忌症：机械取栓是否需要紧急干预 呼叫急诊卒中团队？出血性卒中 OR 缺血性卒中?CT:高密度OR低密度？实施 有法可依确定发病时间确定发病时间确定卒中类型确定卒中类型实施 有法可依神经内科住院总职责 Part 11.溶栓小组成员陪同患者行头CT检查或头MRI。2.CT室医生接到有“急诊溶栓”字样的申请单，立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病变。（要求30分钟内完成从做检查到出示报告）。3.溶栓小组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是否适宜溶栓，通知病
10、房安排床位，办理住院手续。任何情况下首选头颅Ct平扫 不要为了多模态影像而完成多模态影像 可在不增加DNT基础上完成多模态影像 尽快明确卒中机制，选择合适的再通治疗方法实施 有法可依流程优化重点 鉴别脑出血 可能发现：早期脑缺血改变 （灰质白质分界的消失不可逆损伤）缺血最严重区域首先出现 侧枝循环差预测溶栓出血和再闭塞 薄层Ct平扫可能提高早期脑卒中敏感性实施 有法可依头颅CT平扫的意义Postgrad Med J 2010;86:409e418对于急性脑卒中提高警惕性，熟悉解剖结构，了解常见的脑沟脑回位置，注意双侧对比。实施 有法可依 头颅Ct平扫 头颅Ct平扫DWI+CTAMRA 评估侧枝
11、循环方法包括：多相位CTA Ct灌注成像匹配 MRI PWIDWI匹配 T2FLAIR实施 有法可依多模态影像确定发病机制，实现精准治疗 一是利用病灶中心CBF比值(即rCBF)判定。研究认为:rCBF为0.20是缺血脑组织存活的最低域值,当rCBFMCA供血范围的1/3,或脑沟消失，颅内肿瘤，动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.发病时伴有癫痫发作 3.3个月内有脑梗死或心急梗死病史（陈旧小腔隙性脑梗死除外）4.3月内严重创伤或者大手术5.目前或者6个月内有显著出血性疾病6.既往有颅内出血病史，或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）静脉溶栓的排除标准实施 有法可依7.体检发现活动性出血或外伤（如骨
12、折）的证据8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病9.有脑卒中病史，并伴有糖尿病（谨慎）10.严重的中枢神经系统损害的病史（肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）11.出血性视网膜病变或者其他出血性眼部病变史12.细菌性心内膜炎，心包炎13.延长的或者创伤性心肺复苏（2min）,过去10天内分娩或者近期非压迫血管的穿刺14.急性胰腺炎、已经证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）静脉溶栓的排除标准实施 有法可依15.妊娠期或者哺乳期16.动脉瘤、动静脉畸形、或具有增加出血危险的肿瘤17.已经口服抗凝药（如华法令），且INR 1.7；或者48小时内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围）18.近期未使用口服抗凝剂或
13、肝素的患者，已获得凝血结果显示PT15S或APTT延长（治疗前48h避免应用抗凝药物，24h内避免阿司匹林）19.血小板计数100 x10920.积极的降压治疗后高血压仍未得到控制：间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压180mmHg,或舒张压100mmHg。21.血糖185mmHg,或舒张压110mmHg可选择拉贝洛尔或乌拉地尔控制血压。效果不佳可选用硝普钠 RT-PA输注结束后严格卧床24h 24h后复查CT/MRI不可合并使用的药物：24h内避免肝素和抗血小板药物，24h后复查CT/MRI没有发现出血。禁用普通肝素，降纤及其他溶栓药物。实施 有法可依发病4.5小时内标准静脉溶栓后续监测静
14、脉溶栓：出现下列情况，停止输注过敏反应 显著的低血压、舌源性肿胀 神经功能恶化 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS增加4分）血压大于185/110mmHg，持续存在严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血等实施 有法可依发病4.5小时内标准静脉溶栓后续监测静脉溶栓：症状恶化的处理评价新发的神经功能缺损安排急诊CT急查凝血相纤维蛋白原,PT，PTT FBC,必要时可由血液实验室检查血小板等特殊功能指标积极准备动脉桥接溶栓及取栓实施 有法可依介入溶取栓后续监测实施 有法可依 持续镇静镇痛 监测颅内压 监测血压 冰帽物理降温，必要时冬眠 适量激素，白蛋白目的：降低颅内压，保护
15、脑灌注下列症状之一需要考虑卒中下列症状之一需要考虑卒中1.1.突发一侧肢体（伴或不伴面部）麻木或无力突发一侧肢体（伴或不伴面部）麻木或无力2.2.突发一侧面部麻木或口角歪斜突发一侧面部麻木或口角歪斜3.3.突发说话不清或理解语言困难突发说话不清或理解语言困难4.4.突发双眼向一侧凝视突发双眼向一侧凝视5.5.突发单或双眼视力丧失或模糊突发单或双眼视力丧失或模糊6.6.突发眩晕或呕吐突发眩晕或呕吐7.7.突发严重头痛、或呕吐突发严重头痛、或呕吐8.8.突发意识障碍或呕吐突发意识障碍或呕吐院内-加强高危人群早期卒中识别如何建立脑卒中绿色通道 流程总结：缩短延误 时间永远是追求的第一要素n 提高分诊
16、级别：脑卒中分诊级别同急性心梗和急诊创伤n 准备预先印制的溶栓手册和剂量表n 抓住重点，减少病史询问时间和医患沟通时间n 预检 通知神内住院总或值班二线 同时协助家属挂号，护士抽血，家属送检。建立静脉通路同时准备CT检查。n 影像评估 住院总陪同并现场决策 有指征的患者同时通知介入小组成员 并微信上传CT片。开住院证。n 处理措施 n 预先准备溶栓药物，溶栓阵地前移如何建立脑卒中绿色通道 AIS血管内治疗需要一支小分队 24/7卒中神经内科医生 24/7卒中神经内科护士 24/7头颅CT平扫/CIA/CTP 24/7神经介入队伍 On Call 2名全职的神经介入医生 1名技师 2-3名护士
17、专用神经介入手术DSA 1名麻醉师（局麻 全麻）神经ICU 24/7神经外科 On Call如何建立脑卒中绿色通道 调查表法 系统追踪法 分别模拟病人自行来院至门诊、急诊或由120送至急诊就诊，用系统追踪法对分诊、挂号、检验、检查项目的申请、标本采集及运送、病人准备、头颅CT检查与读片、知情同意、开具处方、药品配送、病人护送、监护准备等溶栓前阶段的各个环节进行了追踪，对患者、医师、护士、检验师、放射影像医师和技师的工作流程和环节进行了梳理，采集每个环节所需时间的基线值（包括最短时间和中位时间）时间追踪表时间追踪表 Onset to Needle:min姓名：年龄：住院号：记录日期：记录人：*以
18、下既往史若有则在框里打钩以下既往史若有则在框里打钩*吸烟 高血压病 糖尿病 冠心病 房颤 既往卒中史/TIA 患者起病时间 3h 3h患者到达急诊室时间（急诊病历本上可见）急诊医生到达时间（按接到电话的时间）卒中小组到达时间（按你本人到达急诊室的时间）化验送出时间（按急诊护士送出血样本的时间，问护士）出发检查时间（护士开始拉床的时间）*再次确认知情同意*检查结束时间（病人从检查机器上搬回到床上后那刻）*若溶栓，打85323120告知护士*记录患者体重：kg*到达病房时间（病床拉入10楼大门那一刻）检查结果出来的时间（按电脑查询最晚的一项检查的时间）溶栓时间（推首剂时间）首剂剂量（询问首剂剂量（
19、询问神内神内ICUICU护士）：护士）：总剂量（询问总剂量（询问神内神内ICUICU护士）：护士）：*如果溶栓流程中断，请在下方标明中断时段并记录原因*流程中断原因：脑梗但无溶栓指征 出血 考虑其他疾病 其他原因 急诊一唤医生：检查技师：检查类型：CT平扫 MRI平扫 CTP MRP*请将下图中的时间计算出来写在右侧括号，并在中间图表上直观地标记*入急诊-急诊医师接诊 （）入急诊-患者出发检查 （）入急诊-患者完成检查 （）入急诊-溶栓时间 （）102030405060708090100110120请用一条竖线将所花时间标记在上图中，白色（若行CT）或点状（若行MRP）框代表“达标时间”，若超
20、过，请在下表中填写时间“不达标”（灰色框）的原因（代表上图四个时间段）（目标10min）（目标25min）（目标45/60min）（目标55/75min）DNT60min评估及血液检查：10分钟CT检查：15分钟神内评估：10分钟入住神内ICU：10分钟45分钟54如何建立脑卒中绿色通道 Numbers of taking thrombolytic therapy YearsNumbersAdmit into Green channel20111423.8%20122135.8%20132437.5%20144246.9%20156175.0%Mechanical thrombectomy 15 cases,6 cases of arterial thrombolysis in 201512如何建立脑卒中绿色通道 急性脑卒中治疗：这条小鱼在乎
