1、腹腔感染狭义腹膜炎腹腔脓肿1广义广义v肝脓肿肝脓肿v急性胆囊炎及胆道感染急性胆囊炎及胆道感染v急性胰腺炎继发细菌感染急性胰腺炎继发细菌感染v急性腹膜炎急性腹膜炎v阑尾炎、腹腔脓肿等阑尾炎、腹腔脓肿等腹腔感染合理选用抗菌药物原则1.对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗菌药物2.组织浓度高：应选在肝、胆组织、胆汁和腹腔等浓度高的抗菌药物3.除药物治疗之外，引流至关重要2如何经验性选择腹腔感染的抗菌药物？3F最可能的病原菌是什么？最可能的病原菌是什么？F病原菌的耐药性如何？病原菌的耐药性如何？F抗菌药物的组织渗透性？抗菌药物的组织渗透性？F患者的病理生理、病情危重性？患者的
2、病理生理、病情危重性？肝脓肿常见病原菌l胆源性肝脓肿：肠杆菌科细菌(大肠埃希菌)、厌氧拟杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌l血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌4混合感染混合感染单一细菌感染单一细菌感染肺克地位上升p近20年，亚洲国家、美国及欧洲相继报道肺炎克雷伯菌超过大肠埃希菌成为肝脓肿最常见病原体p糖尿病人中往往K1型多见5Gastroenterol Res Pract.2013;2013:258514.Int J Gen Med.2013 Dec 23;7:37-42.6几乎都是几乎都是革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌，最多见的是大肠埃希菌、，最多见的是大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌变形杆菌、
3、肠杆菌属和非发酵菌肠球菌肠球菌感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且反感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且反复培养阳性时，应考虑为致病菌复培养阳性时，应考虑为致病菌厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌占厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌占8090，其中，其中脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌为主为主(7080)1248例腹腔镜胆囊切除术后胆汁培养结果约旦大学医院19942007年250例胆汁培养阳性（20）7Saudi Med J.2009 Aug;30(8):1044-8.159株胆道感染病原菌分布8肝胆外科杂志肝胆外科杂志2009,8,17(4):278-2802006.12008.6广州南
4、方医院培养阳性的广州南方医院培养阳性的103例胆汁标本例胆汁标本胰腺炎继发细菌感染常见病原菌细菌来源多为肠源性条件致病菌菌群以革兰阴性肠杆菌为主，也可见肠球菌、非发酵菌、厌氧菌与胆道感染病原菌类似，但混合性感染更多见急性胰腺炎为化学性炎症，早期不需抗菌治疗9原发性腹膜炎最常见于肝硬化患者肠源性革兰阴性菌感染最为常见以大肠埃希菌菌、克雷伯菌和肠杆菌属为代表的肠杆菌科细菌占60以上10肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌11中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，2013，23（24）：）：6144-46继发性腹膜炎多由空腔脏器破裂或穿孔引起由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引起者病原菌以
5、需氧菌为多见，常见者多为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌属和葡萄球菌属等下消化道疾病则（结肠、直肠病变、阑尾穿孔）常伴厌氧菌混合感染12腹腔内脓肿多为混合感染厌氧菌约占6070，以脆弱拟杆菌最常见其他：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变性菌属、铜绿假单胞菌、金葡菌和肠球菌13各种腹腔感染主要致病菌注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类SIS&IDSA Guidelines.Clin Infect Dis,2010;50:133-164国内腹腔感染流行病学调查15杨启文等杨启文等.中华普通外科学文献中华普通外科学文献(电子版
6、电子版).2009,3(5):427-33 监测收集病例数为监测收集病例数为742例，分离出的病原菌为例，分离出的病原菌为743株株总结：腹腔感染致病菌首先需要覆盖的需氧菌：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等）常混合厌氧菌：拟杆菌属等医院感染需关注非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌特殊情况下关注阳性菌：肠球菌属，金葡菌，链球菌等16社区获得复杂腹腔感染治疗方案轻中度感染轻中度感染预测高危或重度感染预测高危或重度感染单药单药 头孢西丁，厄他培南，莫头孢西丁，厄他培南，莫西沙星，替加环素，替卡西沙星，替加环素，替卡西林西林/克拉维酸克拉维酸 碳青霉烯类碳
7、青霉烯类 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦联合联合 头孢唑林，头孢呋辛，头头孢唑林，头孢呋辛，头孢曲松，头孢噻肟，环丙孢曲松，头孢噻肟，环丙沙星，左氧氟沙星，联合沙星，左氧氟沙星，联合甲硝唑甲硝唑 头孢吡肟，头孢他啶，头孢吡肟，头孢他啶，环丙沙星，左氧氟沙环丙沙星，左氧氟沙星，联合甲硝唑星，联合甲硝唑17SIS&IDSA Guidelines.Clin Infect Dis,2010;50:133-164腹腔感染控制不佳的高危预测因子18抗菌治疗延迟（抗菌治疗延迟（24h）APACHE II评分评分15高龄高龄多脏器功能不全多脏器功能不全白蛋白低白蛋白低营养状况差营养状况差腹膜累及或弥漫性腹
8、膜炎腹膜累及或弥漫性腹膜炎清创或引流不佳清创或引流不佳恶性肿瘤恶性肿瘤SIS&IDSA Guidelines.Clin Infect Dis,2010;50:133-164临床病例患者边*，男，67岁，2014-2-28入院发热32天，有乙肝肝硬化，肝癌术后、TACE及射频消融术后，糖尿病盆腔CT增强提示左侧盆腔占位，脓肿？19头孢他啶头孢他啶+左氧左氧6天天头孢他啶头孢他啶+甲硝唑甲硝唑2天天比阿培南比阿培南7天天18.1/89.7%/1106.8/73.9%/318.4/81.5%/14.37.4/79.2%/18.4预测高危或重度感染预测高危或重度感染碳青霉烯类碳青霉烯类哌拉西林哌拉西林
9、/三唑巴坦三唑巴坦头孢吡肟，头孢吡肟，头孢他啶头孢他啶，环，环丙沙星，丙沙星，左氧氟沙星左氧氟沙星，联，联合合甲硝唑甲硝唑20抗菌治疗延迟（抗菌治疗延迟（24h）APACHE II评分评分15高龄高龄多脏器功能不全多脏器功能不全白蛋白低白蛋白低营养状况差营养状况差腹膜累及或弥漫性腹膜炎腹膜累及或弥漫性腹膜炎清创或引流不佳清创或引流不佳恶性肿瘤恶性肿瘤2012年15家医院31277株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感亚胺培南亚胺培南5.05.092.292.2美罗培南美罗培南4.44.494.694.6厄他培南厄他培南6.36.391.891.8阿米卡星阿米卡星7.47.4
10、90.790.7磷霉素磷霉素12.212.284.984.9哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦8.48.484.284.2头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦10.510.573.973.9头孢吡肟头孢吡肟20.220.273.273.2头孢他啶头孢他啶29.129.165.365.3庆大霉素庆大霉素36.036.062.462.421如何选择？社区感染首先覆盖：肠杆菌科细菌+厌氧菌22肠杆菌科细菌最常见耐药机制产超广谱-内酰胺酶ESBLs23由质粒介导的2be类-内酰胺酶，主要分解第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素能被-内酰胺酶抑制剂所抑制临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗
11、生素耐药，而对碳青霉烯类、头霉素类、复合制剂较为敏感24产ESBLs和非产ESBLs细菌耐药率2526产产ESBLs比例（比例（Chinet监测监测2005-2012）中国中国ESBLESBL的发生率的发生率%Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208 Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208 CMSS 2012,CMSS 2012,王辉等王辉等,中华医学杂志中华医学杂志,2013,No18,1388-1395,2013,No18,1388-13
12、95大肠埃希菌ESBLs发生率(HA vs CA)280.010.020.030.040.050.060.070.080.022222E.coli(All)E.coli(HA)E.coli(CA)P0.001P60岁岁侵入性操作侵入性操作Future Microbiol.2012 Oct;7(10):1173-89.Future Microbiol.2012 Oct;7(10):1173-89.危险因素的阴性预测值更高34产ESBLs菌株感染治疗药物主要治疗药物碳青霉烯类-内酰胺/酶抑制剂复合制剂头霉素类，氧头孢烯类其他可选药物氨基糖苷类磷霉素，呋喃妥因替加环素，多黏菌素35选哪个？选哪个？产
13、ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物经验性治疗疗效比较36Clinical Infectious Diseases 2003;39:317碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类在产ESBLs大肠埃希菌耐药率极低37CHINET 2005-2012碳青霉烯类的地位对产ESBLs菌株均具有高度抗菌活性，治疗失败率低，临床疗效好 社区获得性感染经验治疗宜选用厄他培南医院获得性感染，通常需同时覆盖铜绿假单胞菌，选用亚胺培南、帕尼培南、美罗培南38大肠埃希菌测试的15种抗菌药物的耐药率39抗菌药物抗菌药物大肠埃希菌（大肠埃希菌（n=182）R（%）I（%）S（%）MIC50MIC90MIC范围（范围
14、（mg/L）（mg/L）（mg/L）美罗培南美罗培南 001000.0320.0640.0160.25亚胺培南亚胺培南001000.1250.250.0160.5厄他培南厄他培南0.52.297.30.0120.250.0162头孢吡肟头孢吡肟29.11753.88640.016512头孢曲松头孢曲松65.9034.1322560.016512头孢他啶头孢他啶32.44.463.22640.016512头孢噻肟头孢噻肟65.9034.1322560.016512头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦7.110.482.48320.064128哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦1.61.696.7280
15、.064512头孢西丁头孢西丁1112.676.44321512环丙沙星环丙沙星65.41.633161280.016128左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星60.44.435.28320.016128阿米卡星阿米卡星5.5094.5280.5512米诺环素米诺环素18.711.569.82160.01664多粘菌素多粘菌素B2.71.196.20.1250.1250.0648CMSS 2012,CMSS 2012,王辉等王辉等,中华医学杂志中华医学杂志,2013,No18,1388-1395,2013,No18,1388-1395时间依赖性抗菌药物40（g/mLg/mL）MICMICTime abov
16、e MICTime above MIC酶抑制剂复合制剂的地位轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加高剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h；哌拉西林/他唑巴坦4.5h，q6h存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的AmpC酶（3-5%）其他-内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用4141有ESBLs危险因素的局部感染42胆道感染胆道感染泌尿道感染泌尿道感染术后腹腔感染术后腹腔感染肝脓肿等感染肝脓肿等感染没有继发没有继发 severe sepsis septic shock可以首选可以首选高剂量的高剂量的复合制剂复合制剂，疗效不，疗效不佳时改为佳时改为碳青霉烯碳青霉烯类类临床病
17、例43CRP：30mg/LPCT：0.2ng/mlCT：盆腔内、耻骨联合周：盆腔内、耻骨联合周围、腹直肌下端多发脓围、腹直肌下端多发脓肿形成肿形成 怎么做？评估感染定位病原体耐药性病情轻重选择抗菌药物穿刺引流44头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3g，q8h45头霉素类对ESBL稳定，不被水解临床疗效不够理想p外膜孔蛋白表达下降p诱导或高产AmpC酶46不建议作为产不建议作为产ESBL菌株感染菌株感染一线治疗一线治疗可用于产可用于产ESBL细细菌感染的菌感染的降阶梯降阶梯治疗治疗 Int J Antimicrob Agents 2008;31:467-71Korean J Lab Med 2008
18、 Dec;28(06)401-412 临床病例患者，男，余*，73岁姑息性胃癌切除+胆总管切开探查术后，反复胆道出血，2次肝动脉栓塞治疗，留置T管及腹腔引流管4天前T管造影，术后高热，头孢米诺+奥硝唑治疗3天，血N%及CRP显著升高会诊体检：引流液浑浊，留置管周均有脓性渗液4748头孢米诺头孢米诺亚胺培南亚胺培南甲硝唑甲硝唑社区腹腔感染抗菌药物初始选择49经验性覆盖肠杆菌科细菌经验性覆盖肠杆菌科细菌ESBL+：重症：重症碳青霉烯类；碳青霉烯类；轻中度轻中度复合制剂；复合制剂；（降阶梯（降阶梯复合制剂复合制剂/头霉素头霉素/氧头孢烯类）氧头孢烯类）ESBL-：头孢菌素、：头孢菌素、喹诺酮类等喹诺
19、酮类等1.评估产评估产ESBLs危险因素危险因素1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标、腹水常规变化监测症状、体征、血炎症指标、腹水常规变化2.评估病情轻重评估病情轻重厌氧菌甲硝唑、替硝唑疗效佳碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类、莫西沙星、替加环素等，抗厌氧菌作用强 50社区腹腔感染几个不推荐氨苄西林/舒巴坦不推荐头孢替坦和克林霉素不推荐氨基糖苷类不常规推荐不推荐经验性覆盖肠球菌不推荐经验性覆盖念珠菌51社区高危患者抗菌治疗延迟（24h）APACHE II评分15高龄多脏器功能不全白蛋白低营养状况差腹膜累及或弥漫性腹膜炎清
20、创或引流不佳恶性肿瘤1.喹诺酮类药物不推荐使用，除非敏感性90%2.缺乏MRSA或真菌感染依据时，不推荐覆盖3.推荐经验性覆盖肠球菌52医疗机构相关性复杂腹腔感染经验性用药常见细菌常见细菌抗菌药物抗菌药物耐药率耐药率20%20%的铜绿、产的铜绿、产ESBLsESBLs肠杆菌科细菌、肠杆菌科细菌、不动、或其它不动、或其它MDRMDR革兰革兰阴性菌阴性菌碳青霉烯类，哌拉西林碳青霉烯类，哌拉西林/三唑巴坦，三唑巴坦，头孢他啶或头孢吡肟头孢他啶或头孢吡肟+灭滴灵灭滴灵产产ESBLsESBLs肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌碳青霉烯类，哌拉西林碳青霉烯类，哌拉西林/三唑巴坦，三唑巴坦，氨基糖苷类氨基糖苷类铜绿假
21、单胞菌（对头孢铜绿假单胞菌（对头孢他啶耐药）他啶耐药）碳青霉烯类，哌拉西林碳青霉烯类，哌拉西林/三唑巴坦，三唑巴坦，氨基糖苷类氨基糖苷类MRSAMRSA万古霉素万古霉素SIS&IDSA Guidelines.Clin Infect Dis,2010;50:133-164临床病例老年女性，胃癌术后，腹腔内血肿伴感染，剖腹探查血肿清除术后先后应用替卡西林/克拉维酸，莫西沙星，舒普深，泰能，替考拉宁547.30腹水培养：白色念珠菌腹水培养：白色念珠菌泰能泰能+氟康唑氟康唑8.5-8.25多次腹水多次腹水+腹引管尖培养：腹引管尖培养：CRAB舒舒普深普深+磷霉素磷霉素9.8再次腹引培养：肺克（再次腹引
22、培养：肺克（ESBL+）舒普深舒普深反复感染反复感染多次会诊多次会诊非发酵菌往往为目标治疗有碳青霉烯类暴露史55真菌胃肠屏障破坏易引起腹腔真菌感染当培养到念珠菌时，需抗真菌治疗针对白念首选氟康唑氟康唑耐药菌株或重症患者，可选择棘白菌素类因毒性大，两性霉素B不推荐使用56肠球菌医疗结构相关性腹腔感染推荐经验性覆盖肠球菌治疗，尤其是以下情况术后感染曾应用头孢菌素或其它易筛选肠球菌的抗菌药物免疫抑制患者心脏瓣膜疾病或有血管植入物患者起始需覆盖粪肠球菌（氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦，万古霉素），不需常规覆盖VRE胆道梗阻时成为致病菌可能性增高57MRSA存在下列情况，医疗机构相关性腹腔感染需经验性覆盖
23、MRSA1.患者存在MRSA定植2.之前抗感染治疗疗效不佳或有抗菌药物暴露史社区血行感染肝脓肿需覆盖金葡菌推荐应用万古霉素58医院腹腔感染注意事项经验用药仍主要覆盖肠杆菌科+厌氧菌但非发酵菌、阳性菌或真菌比例升高其它细菌多为目标治疗或存在危险因素59胆汁浓度高的抗菌药物抗菌药物抗菌药物胆汁胆汁/血药浓度比值血药浓度比值抗菌药物抗菌药物胆汁胆汁/血药浓度比值血药浓度比值四环素四环素/多西环素多西环素0.232头孢唑林头孢唑林0.7红霉素红霉素825磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑0.40.7利福平利福平520氨曲南氨曲南0.6哌拉西林哌拉西林115庆大霉素庆大霉素0.10.6头孢哌酮头孢哌酮812妥布霉素妥
24、布霉素0.10.6美洛西林美洛西林110青霉素青霉素0.5头孢曲松头孢曲松10万古霉素万古霉素0.5头孢吡肟头孢吡肟5头孢噻肟头孢噻肟0.10.5克林霉素克林霉素2.53头孢呋辛头孢呋辛0.4美罗培南美罗培南0.33链霉素链霉素0.4环丙沙星环丙沙星2苯唑西林苯唑西林0.20.4左氧氟沙星左氧氟沙星12头孢他啶头孢他啶0.3氨苄西林氨苄西林12头孢西丁头孢西丁0.3甲氧苄啶甲氧苄啶12阿米卡星阿米卡星0.3甲硝唑甲硝唑1头孢氨苄头孢氨苄0.16亚胺培南亚胺培南0.04汪复主编：实用抗感染治疗学，汪复主编：实用抗感染治疗学，2004血-胰屏障穿透力强的药物v急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征v有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等 61中华外科杂志，中华外科杂志，2004,42(2):117-118抗菌药物不能代替引流脓肿要引流胃肠道穿孔要修补或切除腔静脉导管要拔除62临床病例何*，女，52岁多囊肝、多囊肾15年，4次肝囊肿、1次肾囊肿开窗引流术，2次肝囊肿置管引流术6364TIPS1.腹腔感染常为需氧+厌氧混合感染2.社区：肠杆菌科+厌氧菌3.医院：病原菌多样化，与之前抗菌药物暴露、患者基础疾病等相关4.外科干预很重要65
