1、20152015级全科专业级全科专业规培医师：李倩茹规培医师：李倩茹带教老师：马勇带教老师：马勇1 又称急救医学或急症医学，它是研究与处理急、危病人及伤员急救、途中监护治疗、医院内治疗，及其组织和管理等问题的专门学科。2操作技术名称操作技术名称要求例数要求例数实际完成实际完成心脏骤停28急性气道梗阻23急性呼吸衰竭25急性呼吸窘迫综合征25自发性气胸23心绞痛、急性心肌梗死511休克23上消化道出血25急性肾衰竭不做具体要求2癫痫持续状态22中毒与意外伤害26急腹症514创伤5283操作技术名称操作技术名称要求例数要求例数实际完成实际完成初级心肺复苏技术、电除颤术、简易呼吸器的使用34洗胃术操
2、作方法及准备工作37创伤的包扎止血固定326气管插管或切开术、环假膜穿刺术等不做具体要求24 患者女性，39岁，主因“突发口角歪斜及左侧肢体肌力异常2小时”于2018年5月13日19:34由韩美整形医师送入我院，发病时在外院行额部脂肪填充术。5患者2018年5月13日约17:00于韩美整形医院行双侧颞部及额部自体脂肪填充术（术中给予丙泊芬+芬太尼镇痛镇静），右侧额颞部填充结束，行左额颞部自体脂肪填充时突发血压升高，最高为203/113mmHg，患者自觉右额部胀感，右眼眼睑上抬无力，手术医生遂停止手术，发现患者口角向右歪斜，右侧瞳孔对光反射迟钝，无头痛头晕，感恶心、无呕吐，全身发汗明显。遂急诊送
3、至我院（约发病2小时后（19时）到达我院）。6 T:37.8,R:20次/分，P:99次/分，BP：152/102mmHg，嗜嗜睡睡状态，双眼上睑下垂上睑下垂，上抬困难，双侧瞳孔大小不等，直径：左侧3mm，右侧4mm，右侧对光反射消失消失，左侧直接对光反射灵敏，间接对光反射消失，双眼球向右侧凝视，左视时露白，粗测双眼视力减退减退，右侧眼球上、下、左方向活动差，左侧眼球活动左侧、左视时露白。口角向右偏斜，左侧鼻唇沟变浅，双侧因填充术，额纹无法观察。耸肩左侧无力、右侧正常。转颈正常。右下肢大腿取脂部位，可见一约11cm皮肤切口，敷料包扎完好。左上肢近端肌力级，远端肌力0级，左下肢 级。右侧肢体肌力
4、正常，四肢肌张力正常。深浅感觉正常。指鼻实验、轮替试验、跟膝胫试验左侧轻偏瘫无法配合检查，右侧正常。双侧 Babinskis征阳性。7立即给予氧气吸入，心电监护。查血常规、血凝、HIV、乙肝、血型鉴定等。行头颅CT、头颅MR、腹部彩超、心脏彩超、心电图、颈部、双下肢血管彩超等检查。急诊收住入院。81、双侧额颞部皮下少许脂性低密度影、气体及高密度小结节，请结合临床。2、颅脑CT平扫脑实质及颅骨未见明显异常。91、右侧额叶、颞叶、顶叶及枕叶多发脑梗死（超急性期）。2、右侧大脑中动脉远端分支稀少。3、双侧额颞部皮下软组织增厚并信号异常，结合CT，其内并见气体影，多考虑外源性注射物合并感染可能，具体请
5、结合病史考虑。10尿常规：葡萄糖3+mmol/L、pH8.5。血生化示：总胆红素24.30umol/L、间接胆红素17.50umol/L、葡萄糖7.98mmol/L。B型钠尿肽117.3pg/ml、超敏C反应蛋白2.77mg/L、C反应蛋白、白介素6、降钙素原、血凝、肝炎系列、抗-HIV均正常。腹部彩超、心脏彩超、心电图、颈部、双下肢血管彩超均未见明显异常。11初步诊断：1、急性脑血管病；1.1、脑梗死（右侧额颞顶枕部多发急性）；1.1.1、脂肪栓塞？1.2、右侧视网膜动脉栓塞；1.2.1、视神经损伤；1.2.2、动眼神经损伤；2、右额部自体脂肪填充术后；12诊断为：1.1、脂肪栓塞？1.2、
6、右侧视网膜动脉栓塞；1.2.1、视神经损伤；1.2.2、动眼神经损伤；建议：复方血栓通滴丸 20丸 3/日口服13脑梗死的原因？患者青年女性，无特殊病史，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，心电图、心脏彩超及心肌酶谱均未见异常，尚可排除心源性栓塞。患者年轻，且颈部血管彩超及双下肢深静脉彩超均未见异常，也可基本排除颅内动脉粥样硬化所致脑血栓形成。结合病史，患者行脂肪填充术中突发口角歪斜、上睑下垂，故考虑脂肪栓塞可能性大。1415(1)脂肪直接从注射部位进人脑血管。(2)脂肪经储备交通支进入颅内血管引起脑梗死。(3)脂肪组织受损释放出的小滴状脂质及游离脂肪酸毒性作用导致毛细血管内皮损伤，引起脑血管通
7、透性增高，还可刺激引起局部或广泛性血管痉挛，导致动脉闭塞。(4)脂肪栓子引起的肺及其他器官栓塞、低氧血症，导致大脑缺氧和颅内高压，进而加重脑组织损伤。16文献复习 注射时注射针刺破了小动脉致使注射物进入管腔形成栓子，当注射器推注压力高于动脉舒张压时，注射物沿动脉逆行而进入眼动脉主干，阻塞在眼动脉形成眼动脉栓塞，一旦注射停止压力降低后，注射物就会顺眼动脉进入视网膜中央动脉、睫状后动脉等眼动脉分支血管。若推注压力继续升高超过眼动脉舒张压，栓子可继续逆行至颈内动脉，并在后者压力下向分支血管前行，栓塞至MCA、ACA，这是目前公认的逆行栓塞理论。17文献复习原因1 眼周丰富的血管交通支包括来自颈内动脉
8、分支的滑车上动脉、眶上动脉、鼻背动脉，来自颈外动脉分支的内眦动脉、面动脉颧支和颞支，与鼻背动脉相互吻合形成血管网。注射填充眉间、额部时，注射物多经滑车上动脉或眶上动脉入血，鼻部注射时注射物则通过鼻背动脉入血，上述三组动脉为眼动脉的直接分支，故栓子可直接反流入眼动脉主干，进而再顺流入眼动脉分支。故眉间、额部、鼻部被认为是最高风险的注射部位。右额部注射后右侧大脑半球栓塞的 途径很可能为栓子从右侧眶上动脉或滑车上动脉逆行进入眼动脉主干，推注压力持续升高，栓子继续逆行至右颈内动脉并向分支血管前行，栓塞至右MCA、ACA。18原因2 右颞部注射时：颞部血管分布丰富、多层次，填充剂可能进入颞浅动脉，经额支
9、到眶上动脉或滑车上动脉，最终进入眼动脉，栓塞在视网膜中央动脉导致失明；进入颞深动脉，经上颌动脉、脑膜中动脉、脑膜回返动脉及泪腺动脉进入眼动脉。颅内血管栓塞的途径可能是栓子从面部终末动脉逆行，经颈外动脉、颈总动脉进入颈内动脉，随后顺动脉血压进入大脑动脉。在颞区自颞浅动脉到颅顶，进入颅内引起脑梗塞；或者直接由颈外动脉分支逆流人颈总动脉，随血流进入颈内动脉、WILLIS环，最终梗塞脑血管。眼肌的血液是由眼动脉的肌支供应的，当OAO发生时，眼动脉肌支对眼肌的血流供应也随之阻断，故可出现上睑下垂、眼球活动障碍、复视等眼肌麻痹表现。19 1.脑梗塞对症治疗。2.OAO及CRAO发生后，视网膜功能在阻塞后9
10、0 min就会出现不可逆的损害。眼科治疗：迅速降低眼压。1）局部降眼压药物点眼和系统（静注500mg 乙酰唑胺或口服醋甲唑胺片）联合应用降低眼内压；2）红细胞比容高于40%的等容血液稀释剂（500ml 血和500ml10%的羟乙基淀粉溶液在1530min 内输入体内）来增加血容量，提高灌注压；3）眼部按摩（用三棱镜重复按压眼睛35min，每次持续1015s）来缓解眼内压；4）前房穿刺放液用降低眼压；3.抗凝剂如肝素或阿司匹林来防止栓子的形成。除以上基础治疗还有二氧化碳，氧气治疗；口服或注射糖皮质激素；溶栓治疗，血管扩张剂和钙通道阻滞剂等治疗。2021 出院情况：意识清楚，左侧肢体无力明显改善，
11、遗留左上肢远端及握力II-III级，右眼视力丧失，其余无特殊。生命体征平稳。mRS评分2分；Essen评分0分；NIHSS评分3分。右眼视力0。22面部注射填充引发的眼动脉及其分支栓塞多数预后差且缺乏有效治疗，因此预防栓塞的发生至关重要。预防的措施包括：选择合适的注射层次，避开重要的血管、神经；使用钝针头、避免刺破血管；使用细针管，减少每次注射量；注射前回抽，判断注射位置是否在血管外；缓慢进针，控制注射压力。总之，面部注射填充可引起血管并发症，包括眼动脉及其分支栓塞、脑梗死，这对于医患双方都是灾难性的。因此，应在注射前告知患者发生这种严重并发症的可能性。整形外科医生应明确注射部位的解剖结构，谨
12、慎操作，尽可能降低血管并发症危险。231 CARRUTHERS J D，FAGIEN S，ROHRICH R J，etal.Blindness caused by cosmetic filler injection：areview of cause and therapyJ.Plast Reconstr Surg，2014，134（6）：1197-1201.2 PARK S W，WOO S J，PARK K H，et al.Iatrogenicretinal artery occlusion caused by cosmetic facialfiller injectionsJ.Am J Op
13、hthalmol，2012，154（4）：653-662.3 CHEN Y，WANG W，LI J，et al.Fundus arteryocclusion caused by cosmetic facial injectionsJ.Chin Med J（Engl），2014，127（8）：1434-1437.4 EGBERT J E，PAUL S，ENGEL W K，et al.High injection pressure during intralesional injection of corticosteroids into capillary hemangiomasJ.Arch O
14、phthalmol，2001，119（5）：677-683.5 HE M S，SHEU M M，HUANG Z L，et al.Sudden bilateral vision loss and brain infarction following cosmetic hyaluronic acid injectionJ.JAMA Ophthalmol，2013，131（9）：1234-1235.6 KIM E G，EOM T K，KANG S J.Severe visual loss and cerebral infarction after injection of hyaluronic ac
15、id gelJ.J Craniofac Surg，2014，25（2）：684-686.7Lazzeri D,Agostini T,Figus M,et al.Blindness following Cosmetic Injections of the Face Plast J.Reconstr Surg,2012,129(4):995-1012.8Kwon DY,Park MH,Koh SB,et al.Multiple arterial embolism after illicit intranasal injection of collagenous materialJ.Dermatol
16、 Surg,2010,36(7):1196-1199.9Kim YJ,Kim SS,Song WK,et al.Ocular ischemia with hypotony after injection of hyaluronic acid gel J.OphthalPlast Reconstr Surg,2011,27(6):152-155.10Schumacher M,Schmidt D,Jurklies B,et al.Central retinal artery occlusion:Local intra-arterial fibrinolysis versusconservative treatment,a multicenter randomized trial J.Ophthalmology,2010,117(7):1367-1375.24252023-1-1026.
