1、第八章第二节第八章第二节 烧伤伤员的护理烧伤伤员的护理 1958年，当时28岁的邱财康，是上钢三厂炼钢车间的一名司炉长。5月26日晚上，一场意外发生了。炼钢炉里高达1200度的铁水，猛然倾倒在地，造成当时在场的三名工作人员受伤，邱财康就是其中之一，也就是现在的瑞金医院接受治疗。烧伤烧伤(Burn)(Burn)：烧伤泛指由物理（火焰、热液、烧伤泛指由物理（火焰、热液、蒸汽、高温固体）、电能放射线或化蒸汽、高温固体）、电能放射线或化学等致伤因素引起的皮肤、黏膜组织学等致伤因素引起的皮肤、黏膜组织的损伤。的损伤。狭义：热力损伤，也是临床最多见的。狭义：热力损伤，也是临床最多见的。三大任务三大任务;即
2、三个降低即三个降低降低发生率降低发生率 ；这是防治烧伤的根；这是防治烧伤的根本措施本措施降低残废率降低残废率 ；防治瘢痕增生和挛防治瘢痕增生和挛缩导致的畸形和功能障碍缩导致的畸形和功能障碍降低死亡率；降低死亡率；防治内脏并发症、防治内脏并发症、严重感染、吸入性损伤严重感染、吸入性损伤看到以下病人，作为护士你想到看到以下病人，作为护士你想到了什么呢？又能为病人做些什么？了什么呢？又能为病人做些什么？护理评估护理评估 一：健康史一：健康史 了解导致烧伤的因素了解导致烧伤的因素 烧伤时间、部位、烧伤时间、部位、烧伤后的处理、处理后烧伤后的处理、处理后的时间有多久的时间有多久等等等等身体情况评估身体情
3、况评估 烧伤程度的估计烧伤程度的估计 主要取决于烧伤主要取决于烧伤面积面积和和烧伤深度烧伤深度烧伤面积的估计烧伤面积的估计中国九分法（中国九分法（19611961年）年）1111个个9%+9%+会阴会阴1%1%1212岁以下有特定的公式（表岁以下有特定的公式（表8-18-1）手掌法：每一个人，五指并拢时手手掌法：每一个人，五指并拢时手掌面积占体表掌面积占体表1%1%。（小面积烧伤）（小面积烧伤）记忆口决：记忆口决：三三三，三三三，七六五七六五，十三、十三、一，十三、十三、一，五、二十一、十三、七。五、二十一、十三、七。烧伤深度的判断烧伤深度的判断烧伤深度判断：三度四分法烧伤深度判断：三度四分法
4、分度分度损伤层损伤层次次临床表现临床表现愈合时间愈合时间预后预后一度一度（红斑性）（红斑性）表皮层表皮层红斑、疼痛过敏、红斑、疼痛过敏、无水疱无水疱3-5天天恢复正常恢复正常浅二度浅二度（大水疱）（大水疱）乳头层乳头层大水疱、基底红大水疱、基底红润、剧痛润、剧痛2周左右周左右色素改变色素改变深二度深二度（小水疱）（小水疱）网状层网状层小水疱小水疱,红白相间红白相间 3-4周周瘢痕瘢痕三度三度（焦痂性）（焦痂性）全层全层苍白、焦黄、皮苍白、焦黄、皮革样焦痂、树枝革样焦痂、树枝状血管栓塞状血管栓塞24周周瘢痕瘢痕 和浅和浅合称为合称为“浅浅度烧伤度烧伤”，深，深和和合称为合称为“深度烧伤深度烧伤”
5、。那么学完了烧伤深度的估计，那么学完了烧伤深度的估计，请你判断以下图片的烧伤程度？请你判断以下图片的烧伤程度？估计烧伤深度和面积的注意事项估计烧伤深度和面积的注意事项人体不同部位皮肤厚度不一，其烧伤深人体不同部位皮肤厚度不一，其烧伤深度不尽一致度不尽一致烧伤原因不同，临床表现也不尽相同。烧伤原因不同，临床表现也不尽相同。如酸烧伤后浅如酸烧伤后浅度创面无水疱，低温长时度创面无水疱，低温长时间损伤造成的间损伤造成的度创面可有水疱度创面可有水疱计算烧伤面积时，计算烧伤面积时，不计算在内，总面积后要分不计算在内，总面积后要分别标明各度的面积，以便治疗时参考。例如：火焰别标明各度的面积，以便治疗时参考。
6、例如：火焰烧伤烧伤80%（20%浅浅，10%深深，50%）无论哪种方法，均系估计，但应力求准确，并以整无论哪种方法，均系估计，但应力求准确，并以整数记录，如果烧伤面积不足数记录，如果烧伤面积不足1%，可计为，可计为1吸入性损伤不计算面积，但在诊断中应注明其严重吸入性损伤不计算面积，但在诊断中应注明其严重程度（轻、中、重）程度（轻、中、重）烧伤程度判断烧伤程度判断严重程度严重程度 成人成人 小儿小儿 烧伤总面积烧伤总面积 或或度烧伤面积度烧伤面积 烧伤总面积烧伤总面积 或或度烧伤面积度烧伤面积 （%）（%）（%）（%）轻轻 9 9 0 0 5 5 0 0 中中 10-2910-29 9 9 6-
7、15 6-15 5 5 重重*30-4930-49 10-19 10-19 16-25 16-25 6-10 6-10 特重特重 5050 2020 2525 1010注：注：*，成人烧伤面积不足，成人烧伤面积不足30%30%（或（或度烧伤面积不足度烧伤面积不足11%11%）或小儿烧伤面积）或小儿烧伤面积不足不足16%16%（或（或度烧伤面积不足度烧伤面积不足6%6%），但有下列情况之一者，仍属重度烧伤），但有下列情况之一者，仍属重度烧伤范围：全身情况较重或已有休克。复合伤或中毒。中、重度吸入性损范围：全身情况较重或已有休克。复合伤或中毒。中、重度吸入性损伤。婴儿头面烧伤超过伤。婴儿头面烧伤超
8、过5%5%烧伤病理生理与临床分期烧伤病理生理与临床分期 1.体液渗出期体液渗出期/休克期（休克期（shock stage）2.感染期感染期/回收期回收期/溶痂期（溶痂期（infect stage）3.修复期修复期(reconstruct stage)体液渗出期的特点体液渗出期的特点 1.伤后即刻血浆样液体渗出到血管外（热力伤后即刻血浆样液体渗出到血管外（热力致使血管通透性增加）致使血管通透性增加）2.6-12小时为最快小时为最快 3.8小时达高峰小时达高峰 4.48小时停止小时停止5.此期休克时烧伤并发症和死亡的原因。此期休克时烧伤并发症和死亡的原因。感染期感染期 1、48小时后渗液回吸收小时
9、后渗液回吸收 2、创面脓毒症、创面脓毒症 3、23W全身性感染全身性感染 4、1M后经久不愈也可以造成全身感染后经久不愈也可以造成全身感染修复期修复期 1轻度烧伤轻度烧伤 自行修复自行修复 2深二度深二度 上皮修复上皮修复 3三度三度 皮肤移植修复皮肤移植修复 特殊部位烧伤 1呼吸道 容易窒息和肺部感染 2头面经烧伤 特点：合并眼耳鼻烧伤 肿胀明显 易发生呼吸困难、休克、脑水肿 伤后容易发生感染 三、心理状况三、心理状况 四、辅助检查四、辅助检查五、治疗要点五、治疗要点 1.1.处理处理创面创面 是关键环节是关键环节 目的和措施目的和措施 2.2.防治休克防治休克 扩容、补液扩容、补液 3.3
10、.防治感染防治感染 4.4.防治并发症防治并发症 护理诊断护理诊断 有窒息的危险有窒息的危险 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 体液不足体液不足 有感染的危险有感染的危险 组织灌流量改变组织灌流量改变 营养失调营养失调 自我形象紊乱自我形象紊乱 现场急救现场急救 1消除致伤因素消除致伤因素 2.抢救生命抢救生命 3.保护创面保护创面 4.防治休克防治休克 5.安全后转送安全后转送一般护理一般护理简明、快速了解病史。简明、快速了解病史。快速估计烧伤面积和深度，了解有快速估计烧伤面积和深度，了解有无吸入性损伤。无吸入性损伤。保证呼吸道通畅，必要时行气管插保证呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开、吸氧。管
11、或切开、吸氧。镇痛镇静：注意药物引起的呼吸抑镇痛镇静：注意药物引起的呼吸抑制。制。迅速建立输液通道、补液治疗。迅速建立输液通道、补液治疗。置导尿管，观察残余尿量，注意有置导尿管，观察残余尿量，注意有无血红蛋白尿和血尿，记录每小时尿无血红蛋白尿和血尿，记录每小时尿量。量。准确记录出入量。准确记录出入量。检查血型、生化、血常规、血气分检查血型、生化、血常规、血气分析。析。病情观察病情观察全身情况：全身情况：创面情况：每日评估烧伤面积和深创面情况：每日评估烧伤面积和深度。度。注意感染征象注意感染征象（水肿、渗多、转暗、下陷、红肿等）（水肿、渗多、转暗、下陷、红肿等）铜绿假单胞菌感染征象铜绿假单胞菌感
12、染征象（紫黑色坏死斑）。（紫黑色坏死斑）。烧伤后休克期体液丢失量与烧伤后休克期体液丢失量与烧伤面积和深度呈正比，且有一定烧伤面积和深度呈正比，且有一定规律性，依此特点，临床上采用公规律性，依此特点，临床上采用公式指导补液治疗式指导补液治疗 治疗配合治疗配合 全国全国公式：成人伤后第一个24h补液量=0、0烧伤面积体重1.5ml+2000ml电解质和胶体液比例2：1，特重1：1生理需要量都选择5%的葡萄糖溶液。液体种类与安排 伤后8小时内补入估计量的一半，后16小时补入另一半；伤后第二个24小时电解质和胶体液减半，基础水分不变。补液治疗原则补液治疗原则 先晶后胶先晶后胶 先盐后糖先盐后糖 先快后
13、慢先快后慢 交替输入交替输入 随时调整随时调整调节输液量和输液速度的指标调节输液量和输液速度的指标 1尿量尿量30ml 老年人、心血管病、特殊烧伤的病人尿量老年人、心血管病、特殊烧伤的病人尿量20ml 血红蛋白尿的的尿量血红蛋白尿的的尿量50ml 2其他指标（应维持基本正常）其他指标（应维持基本正常）血容量基本恢复血容量基本恢复补液治疗的注意事项补液治疗的注意事项不应片面依赖补液公式不应片面依赖补液公式 补液时机越早越好补液时机越早越好 避免补液过多避免补液过多 不能单纯依靠补液复苏不能单纯依靠补液复苏 创面的护理创面的护理化学烧伤及小面积烧伤应尽早清创化学烧伤及小面积烧伤应尽早清创大面积烧伤
14、、小儿或老年烧伤、重度吸入大面积烧伤、小儿或老年烧伤、重度吸入性损伤、严重休克者病情稳定后清创性损伤、严重休克者病情稳定后清创清创时不用机械刷洗，烧伤腐皮深度烧伤清创时不用机械刷洗，烧伤腐皮深度烧伤应去除，浅度烧伤保留应去除，浅度烧伤保留根据伤面情况（部位、污染程度）采取不根据伤面情况（部位、污染程度）采取不同方法（包扎、半暴露、暴露）同方法（包扎、半暴露、暴露）创面的护理创面的护理 1初期清创护理初期清创护理毛发、指甲、坏死组织、异物、清创后使用毛发、指甲、坏死组织、异物、清创后使用TAT 2包扎疗法及其护理包扎疗法及其护理1）观察末梢血运）观察末梢血运2）体位）体位抬高患肢抬高患肢3）敷保
15、持料清洁）敷保持料清洁4）注意感染）注意感染3暴露疗法的护理暴露疗法的护理优点：优点：条件：条件：1室内清洁室内清洁2温度温度2832度，湿度度，湿度50%为宜为宜3方便抢救方便抢救要点：要点：1床单清洁、床单清洁、2创面干燥、创面干燥、3保护创面保护创面 4去痂和植皮的护理 5感染创面的处理防治感染的护理防治感染的护理平稳度过休克期平稳度过休克期正确处理创面正确处理创面合理使用抗生素合理使用抗生素避免医源性感染避免医源性感染全身支持、维护脏器功能全身支持、维护脏器功能 心理护理心理护理烧伤患者心理失衡严重烧伤患者心理失衡严重 疼痛护理疼痛护理 疼痛贯穿全病程疼痛贯穿全病程 国内无痛治疗比较差
16、国内无痛治疗比较差 理解患者非理性表达疼痛方法理解患者非理性表达疼痛方法练习练习 某成人烧伤病人，某成人烧伤病人，50kg，一度上烧伤，一度上烧伤10%，二度烧伤二度烧伤40%,三度烧伤三度烧伤20%，求其第一个，求其第一个24小时的输入量是多少？小时的输入量是多少？A.6250 B.7250 C.8250 D6500 E7500 关键词：成人关键词：成人 第一个第一个24小时小时 关键词决定选用：烧伤输液的公式关键词决定选用：烧伤输液的公式 烧伤输液公式伤后第一个烧伤输液公式伤后第一个24小时输液量小时输液量=1%面积面积每公斤体重每公斤体重1.5+2000ml（另外此次输液不能超过（另外此
17、次输液不能超过10000ml，以免血，以免血容量过度扩张和过度稀释血液，同时也避容量过度扩张和过度稀释血液，同时也避免心衰）免心衰）第一第一24小时后的输液在此不做讨论小时后的输液在此不做讨论 那么根据以上公式该成人的第一个那么根据以上公式该成人的第一个24小时小时输液输液=（10+40+20）501.5+2000=7250ml 以上解题错在哪里？以上解题错在哪里？关键词：成人关键词：成人 第一个第一个24小时小时 关键词决定选用：烧伤输液的公式关键词决定选用：烧伤输液的公式 烧伤输液公式伤后第一个烧伤输液公式伤后第一个24小时输液量小时输液量=1%面积面积每公斤体重每公斤体重1.5+2000ml（另外此次输液不能超过（另外此次输液不能超过10000ml，以免血，以免血容量过度扩张和过度稀释血液，同时也避容量过度扩张和过度稀释血液，同时也避免心衰）免心衰）第一第一24小时后的输液在此不做讨论小时后的输液在此不做讨论 那么根据以上公式该成人的第一个那么根据以上公式该成人的第一个24小时小时输液输液=（10+40+20）501.5+2000=7250ml就是这里了！正确的解题是：根据以上公式该成人的第一个根据以上公式该成人的第一个24小时输液小时输液=（40+20）501.5+2000=6500ml
