1、 东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 重症医学科重症医学科江苏省重症医学质控中心江苏省重症医学质控中心重症医学质控指标重症医学质控指标(2015版版)解读解读起草背景与经过起草背景与经过n起草背景和必要性起草背景和必要性 加强医疗质量管理与控制，保证医疗质量和医疗安全是医疗管理的永恒主题。国内尚无统一的质控指标，同一专业或同一种诊疗手段各地区、各医疗机构之间无法横向比较p起草经过起草经过 重症医学同麻醉、急诊、临床检验、病理、医院感染共6个平台学科先期进行 2013年年8月交初稿，月交初稿，2014年多次反馈修订年多次反馈修订质控指标分类质控指标分类n结构指标结构指标n过程指标过程指标n
2、结果指标结果指标分类原则：参照分类原则：参照（1 1）质量管理的基本要素质量管理的基本要素（2）中国重症加强治疗病房（）中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南）建设与管理指南（3）卫生部三级综合医院评审标准和细则）卫生部三级综合医院评审标准和细则与既往质控指标的不同与既往质控指标的不同n去除去除 不良事件上报率、不良事件上报率、多学科联合查房率、感染性休感染性休克克6h EGDT达标率、达标率、应激性溃疡的预防率等应激性溃疡的预防率等n增加增加 ICU患者收治床日率、急性生理与慢性健康评分（APACHE评分）15分患者收治率（入ICU24小时内）、感染性休克3h集束化治疗（bundle）
3、完成率、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率和非计划转入ICU率n目前：目前：结构指标2个，过程指标4个，结果指标9个结构指标（一）结构指标（一）ICU患者收治率和患者收治率和ICU患者收治床日率患者收治床日率 定义：定义：nICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。数据获取数据获取：n单位时间内ICU收治患者总数和床日数：改造HIS系统，护士接诊系统提取n单位时间内医院收治患者总数：首页提取结构
4、指标（二）结构指标（二）急性生理与慢性健康评分（急性生理与慢性健康评分（APACHE评分）评分）15分患者收治率（入分患者收治率（入ICU24小时内）小时内）定义：定义：n入ICU 24小时内，APACHE评分15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例数据获取数据获取：nAPACHE评分：通过CIS系统或手工完成n单位时间内ICU收治患者总数：改造HIS系统，护士接诊系统提取过程过程指标（一）指标（一）感染性休克感染性休克3h集束化治疗（集束化治疗（bundle）完成率）完成率 定义：定义：n指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的
5、比例。不包括住不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克期间后续新发生的感染性休克病例。病例。数据获取：数据获取：n整合医嘱、护理单等相关记录过程过程指标（二）指标（二）感染性休克感染性休克 6h集束化治疗（集束化治疗（bundle）完成率）完成率 定义定义：n是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住不包括住ICU期间后续新发生的感染期间后续新发生的感染性休克病例。性休克病例。如如3小时不达标，小时不达标，6小时自动不达标小时自动不达标 数据获取数据获取：n整合医嘱、护理单等相关记录过程过程指标（三）指标（三）ICU治疗
6、性抗菌药物使用前病原学送检率治疗性抗菌药物使用前病原学送检率 定义定义：n以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例 预防不纳入预防不纳入数据来源：数据来源：n 改造医嘱系统，与药剂科协作过程过程指标（四）指标（四）ICU深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）预防率）预防率 定义：定义：n进行深静脉血栓（DVT）预防的ICU患者数占同期ICU收治患者总数的比例。深静脉血栓预防措施包括药物预防(肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防(肢体加压泵、梯度压力弹力袜等)以及下腔静脉滤器等 数据来源：数据来源：药物或器械（改造医嘱系统）结果指
7、标（一）结果指标（一）ICU患者预计病死率患者预计病死率 定义：定义：nICU收治患者预计病死率的总和与同期ICU收治患者总数的比值 数据获取数据获取:n改造HIS、CIS系统,直接提取计算结果指标（一）结果指标（一）nICU患者预计病死率患者预计病死率 手工计算：手工计算：如R为预计病死率，ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE x 0.146)+0.603(仅限为急诊手术后入ICU，如非急诊手术则为0)+诊断分类系数结果指标（二）结果指标（二）ICU患者标化病死指数患者标化病死指数 定义：定义：n通过患者疾病危重程度校准后的病死率，为ICU患者实际病死率与同期ICU患者预计病死率
8、的比值。ICU实际病死率为ICU死亡患者数（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）占同期ICU收治患者总数的比例，除外入院时已脑死亡，因器除外入院时已脑死亡，因器官捐献而收治官捐献而收治ICU的患者的患者。数据获取：数据获取：直接提取计算结果指标（三）结果指标（三）ICU非计划气管插管拔管率非计划气管插管拔管率 定义：定义：n非计划气管插管拔管例数占同期ICU患者气管插管拔管总数的比例数据获取：数据获取：n从不良事件中提取结果指标（四）结果指标（四）ICU气管插管拔管后气管插管拔管后48h内再插管率内再插管率 定义：定义：n气管插管计划拔管后48h内再插管例数占
9、同期ICU患者气管插管拔管总例数的比例。不包括非计划气管不包括非计划气管插管拔管后再插管。插管拔管后再插管。数据获取：数据获取：n改造HIS系统（1）直接提取气管插管的医嘱 （2）48h内两次建立人工气道医嘱结果指标（五）结果指标（五）非计划转入非计划转入ICU率率 定义：定义：n非计划转入ICU是指非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入ICU率是指非计划转入ICU患者数占同期术后转入术后转入ICU患者总数的比例。数据获取：数据获取：n改造HIS系统：结合麻醉申请与护士接诊系统提取 结果指标（六）结果指标（六）转出转出ICU后后48h
10、内重返率内重返率 定义：定义：n转出ICU后48h内重返ICU的患者数占同期转出ICU患者总数的比例数据获取：数据获取：n改造HIS系统：护士接诊系统提取48h内两次入ICU 结果指标（七）结果指标（七）VAP发生率发生率 定义：定义：nVAP发生例数占同期ICU患者有创机械通气总天数的比例。单位：例单位：例/千机械通气日千机械通气日 数据获取：数据获取：nVAP例数：首页直接填有或无n机械通气时间：医嘱（改造医嘱系统）n同时提取机械通气过程中体温，血常规，PCT,CRP，微生物培养结果（放在后台）结果指标（八）结果指标（八）CRBSI发生率发生率 定义：定义：nCRBSI发生例数占同期ICU
11、患者血管内导管留置总天数的比例。单位：例单位：例/千导管日千导管日数据获取：数据获取：nCRBSI例数：首页直接填有或无n留置导管时间：医嘱（改造医嘱系统）n同时提取留置导管过程中体温，血常规，PCT,CRP，血培养结果（放在后台）结果指标（九）结果指标（九）CAUTI发生率发生率 定义：定义：nCAUTI发生例数占同期ICU患者导尿管留置总天数的比例。单位：例单位：例/千导尿管日千导尿管日数据获取：数据获取：nCAUTI例数：首页直接填有或无n留置尿管时间：医嘱（改造医嘱系统）n同时提取留置尿管过程中体温，血常规，尿常规，PCT，CRP，尿培养结果（放在后台）数据具体收集填报表数据具体收集填报表 -年报表年报表数据具体收集填报表数据具体收集填报表 -结构指标结构指标数据具体收集填报表数据具体收集填报表 -过程指标过程指标数据具体收集填报表数据具体收集填报表 -结果指标结果指标(一一)数据具体收集填报表数据具体收集填报表 -结果指标结果指标(二二)Thank you！数据后期分析和应用反馈的前提是正确理解数据后期分析和应用反馈的前提是正确理解各指标的含义和规范提取数据！各指标的含义和规范提取数据！
