1、全科医学概论全科医学概论-全科医疗、全科医生全科医疗、全科医生省全科医师培训中心省全科医师培训中心 张梅张梅20112011、1111n社区卫生服务概述社区卫生服务概述n全科医疗、全科医生全科医疗、全科医生n全科医疗的临床思维和诊疗模式全科医疗的临床思维和诊疗模式主要内容社区卫生服务概述社区卫生服务概述社区卫生服务的定义社区卫生服务的定义n以人群健康为中心、家庭为单位、社区为范围、以人群健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，需求为导向，n以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，贫困居民等为服务重点，n以解决社区主要卫生问题
2、、满足基本卫生服务以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，需求为目的，n开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，n有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。务。1999年，国务院十部委联合下发年，国务院十部委联合下发关于发展城市社区卫生服务若干意见关于发展城市社区卫生服务若干意见n服务对象以群体为中心服务对象以群体为中心n以促进健康和预防疾病为主要任务以促进健康和预防疾病为主要任务n良好的组织管理体系良好的组织管理体系社区
3、卫生服务与医院服务的不同点社区卫生服务与医院服务的不同点n可及性：时间安排、服务内容、收费标准可及性：时间安排、服务内容、收费标准n持续性：固定、长期服务持续性：固定、长期服务n综合性：预、治、保、康、计、教综合性：预、治、保、康、计、教 疾病专科诊治、重点人群管理疾病专科诊治、重点人群管理n协调性：社区内外资源整合、协调、利用协调性：社区内外资源整合、协调、利用n基础性：第一线、最基本、最广泛的服务基础性：第一线、最基本、最广泛的服务社区卫生服务的特点社区卫生服务的特点社区卫生服务的工作范围社区卫生服务的工作范围社区预社区预防防社区医社区医疗疗社区社区保保健健社区社区康康复复计计划生育划生育
4、健康健康教教育育公共卫生服务公共卫生服务基本医疗服务基本医疗服务六位一体的基本卫生服务：六位一体的基本卫生服务：社区卫生服务的基本原则社区卫生服务的基本原则n坚持公益性坚持公益性n坚持政府主导，鼓励社会参与坚持政府主导，鼓励社会参与n坚持区域卫生规划，调整现有卫生资源坚持区域卫生规划，调整现有卫生资源n公共卫生公共卫生+基本医疗并重基本医疗并重n中西医并重中西医并重n防治结合防治结合 基本医疗服务基本医疗服务n一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。明确的慢性病治疗。n社区现场应急救护。社区现场应急救护。n家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭家庭出诊
5、、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。医疗服务。n转诊服务。转诊服务。n康复医疗服务。康复医疗服务。n政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。服务。公共卫生服务公共卫生服务n卫生信息管理卫生信息管理n健康教育健康教育n传染病、地方病、寄生虫病预防控制传染病、地方病、寄生虫病预防控制n慢性病预防控制慢性病预防控制n精神卫生服务精神卫生服务n妇女保健妇女保健n儿童保健儿童保健n老年保健老年保健n残疾康复指导和康复训练残疾康复指导和康复训练n计划生育技术咨询指导计划生育技术咨询指导n协助处置辖区内的突发公共卫生事件协助处置辖区内的突发公共卫生事件n政府卫生行政部门规定
6、的其他公共卫生服务政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务 公共卫生服务公共卫生服务（续）（续）9个国家基本公共卫生服务项目 n居民健康档案管理居民健康档案管理n健康教育健康教育n老年人健康管理（老年人健康管理（65岁老年人）岁老年人）n重性精神疾病管理（精神病人）重性精神疾病管理（精神病人）n传染病防治传染病防治n预防接种预防接种n慢性病人健康管理（高血压、糖尿病等）慢性病人健康管理（高血压、糖尿病等）n孕产妇健康管理孕产妇健康管理n036个月儿童健康管理个月儿童健康管理11类类国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范n城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范n健康教育
7、服务规范健康教育服务规范n预防接种服务规范预防接种服务规范n06岁儿童健康管理服务规范岁儿童健康管理服务规范n孕产妇健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范n老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范n高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范n2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范n重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范n传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范规范（2011新增）新增）n卫生监督协管服务规范卫生监督协管服务规范（2011新增）新增）社区卫生服务机构及其功能社区卫生服务机构及其功能社区卫生
8、服务机构（社区卫生服务机构（CHS）：）：具有社会公具有社会公益性质，属于非营利性医疗机构。益性质，属于非营利性医疗机构。包括：包括：n社区卫生服务中心（社区卫生服务中心（CHSC）n社区卫生服务站（社区卫生服务站（CHSS）社区卫生服务中心社区卫生服务中心n原则上按街道办事处范围设置，或原则上按街道办事处范围设置，或3-103-10万居民设万居民设置置1 1个中心；个中心；n以政府举办为主；以政府举办为主；n由现有一级、部分二级医院、国有企业医院转型由现有一级、部分二级医院、国有企业医院转型或改造设立，或综合性医院举办，或新建；或改造设立，或综合性医院举办，或新建；n建筑面积不少于建筑面积不
9、少于10001000平米；平米；n原则上不设住院病床，现有住院病床应转为以护原则上不设住院病床，现有住院病床应转为以护理康复为主要功能的病床（少于理康复为主要功能的病床（少于50张），或予以张），或予以撤消；撤消；n至少至少6 6名全科医师，名全科医师，9 9名注册护士。名注册护士。社区卫生服务站社区卫生服务站n在人口较多、服务半径较大、社区卫生在人口较多、服务半径较大、社区卫生服务中心难以覆盖的社区，可适当设置服务中心难以覆盖的社区，可适当设置社区卫生服务站；社区卫生服务站；n可由可由社区卫生服务中心、综合医院、专社区卫生服务中心、综合医院、专科医院、社会力量举办；科医院、社会力量举办；n建
10、筑面积不少于建筑面积不少于150150平米；平米；n不设住院病床，可设日间观察床；不设住院病床，可设日间观察床；n至少至少2 2名全科医师，名全科医师，2 2名注册护士。名注册护士。市州市州CHSCHS市州市州CHSCHS全省全省637637南充南充6666成都成都146146眉山眉山8 8自贡自贡2626宜宾宜宾2828攀枝花攀枝花4343广安广安1818泸州泸州3838达州达州2222德阳德阳4646雅安雅安8 8绵阳绵阳3737巴中巴中1111广元广元2424资阳资阳1212遂宁遂宁3737阿坝州阿坝州3 3内江内江3030甘孜州甘孜州2 2乐山乐山2727凉山州凉山州5 5四川省社区卫
11、生服务中心（站）数四川省社区卫生服务中心（站）数（2010年四川卫生年鉴统计）年四川卫生年鉴统计）四川省乡镇卫生院机构数四川省乡镇卫生院机构数（2010年四川卫生年鉴统计）年四川卫生年鉴统计）市州市州乡镇卫生院数量乡镇卫生院数量市州市州乡镇卫生院数量乡镇卫生院数量全省全省47344734南充南充470470成都成都252252眉山眉山140140自贡自贡9696宜宾宜宾179179攀枝花攀枝花4343广安广安175175泸州泸州140140达州达州323323德阳德阳148148雅安雅安156156绵阳绵阳300300巴中巴中247247广元广元263263资阳资阳178178遂宁遂宁1051
12、05阿坝州阿坝州224224内江内江112112甘孜州甘孜州328328乐山乐山209209凉山州凉山州646646社区卫生服务机构的诊疗科目社区卫生服务机构的诊疗科目n社区卫生服务中心：社区卫生服务中心：预防保健科、预防保健科、全科医疗科、康复医学科、全科医疗科、康复医学科、中医科（含民族医学）、医学检验科、中医科（含民族医学）、医学检验科、医学影像科；医学影像科；有条件的可设：口腔医学科、临终关怀科。有条件的可设：口腔医学科、临终关怀科。n社区卫生服务站：社区卫生服务站：预防保健科、全科医疗科；预防保健科、全科医疗科；有条件的可设中医科（含民族医学）；有条件的可设中医科（含民族医学）；不登
13、记其他诊疗科目。不登记其他诊疗科目。社区卫生服务人员社区卫生服务人员 n全科医学全科医学n公共卫生公共卫生n中中 医医（含中西医结合、民族医）（含中西医结合、民族医）n药剂药剂n检验等检验等执业医师执业医师执业护士执业护士卫生技卫生技术人员术人员 专业技术人员专业技术人员须具有法定执须具有法定执业资格业资格n按服务人口按服务人口2000-30002000-30001 1 配置全科医师；配置全科医师；或辖区人口每万人配备或辖区人口每万人配备2-32-3名合格的全科医名合格的全科医师（含全科助理医师）师（含全科助理医师）；n全科医师与社区注册护士比例不低于全科医师与社区注册护士比例不低于1 11
14、1；n预防保健医师按预防保健医师按200020001 1配置；配置；n按实际需求可配置：按实际需求可配置：口腔医师、康复治疗技师、社会工作者口腔医师、康复治疗技师、社会工作者 药剂、检验、放射等医技人员药剂、检验、放射等医技人员社区卫生服务机构的人员配备社区卫生服务机构的人员配备 全科医学专业执业范围全科医学专业执业范围n临床类别、中医类别执业医师注册相应类临床类别、中医类别执业医师注册相应类别的全科医学专业为执业范围；别的全科医学专业为执业范围；n可从事社区预防保健以及一般常见病、多可从事社区预防保健以及一般常见病、多发病的临床诊疗；发病的临床诊疗；n不得从事专科手术、助产、介入治疗等风不得
15、从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展的专科诊疗；的专科诊疗；n不得跨类别从事口腔科诊疗。不得跨类别从事口腔科诊疗。全科医学专业执业条件全科医学专业执业条件 临床类别、中医类别执业医师在社区卫生服务临床类别、中医类别执业医师在社区卫生服务机构从事全科医学工作，申请注册为机构从事全科医学工作，申请注册为全科医生全科医生，须，须符合以下条件之一：符合以下条件之一：n1.取得相应类别的全科医学专业中、高级技术职务取得相应类别的全科医学专业中、高级技术职务任职资格。任职资格。n2.经省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全经省级卫生、中
16、医药行政部门认可的相应类别全科医师岗位培训并考核合格。科医师岗位培训并考核合格。n3.参加省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别参加省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全科医师规范化培训。全科医师规范化培训。取得初级资格的临床类别、中医类别执业医师取得初级资格的临床类别、中医类别执业医师须在有关上级医师指导下从事全科医学工作（须在有关上级医师指导下从事全科医学工作（助理助理全科医师全科医师）。）。全科医疗、全科医生全科医疗、全科医生n全科医学全科医学:是一个面向个人、社区、家庭是一个面向个人、社区、家庭,整合临整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科床医学、预防医学、康复医学以及人文
17、社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科。临床二级学科。“Cradle to grave”medicine “从摇篮到坟墓”的医学n全科医疗全科医疗:是一种基层医疗专业服务是一种基层医疗专业服务,集预防、治集预防、治疗、康复、保健、健康教育、计划生育技术指导疗、康复、保健、健康教育、计划生育技术指导六位一体的综合、连续、方便、经济的健康医疗六位一体的综合、连续、方便、经济的健康医疗服务。服务。n全科医生全科医生:健康代理人。健康代理人。中国学科分类中国学科分类以以授予博士、硕士学位和培养研究生的学科、授予博士、硕士学位和培养研究生
18、的学科、专业目录专业目录为例为例n10 10 医学医学 1001 1001 基础医学基础医学(可授医学、理学学位可授医学、理学学位)1002 1002 临床医学临床医学 1003 1003 口腔医学口腔医学 1004 1004 公共卫生与预防医学公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位可授医学、理学学位)1005 1005 中医学中医学 1006 1006 中西医结合中西医结合 1007 1007 药学药学(可授医学、理学学位可授医学、理学学位)1008 1008 中药学中药学 1002 临床医学临床医学 100201 100201 内科学内科学(含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化含：心血管病
19、、血液病、呼吸系病、消化 系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病)100202 100202 儿科学儿科学 100203 100203 老年医学老年医学 100204 100204 神经病学神经病学 100205 100205 精神病与精神卫生学精神病与精神卫生学 100206 100206 皮肤病与性病学皮肤病与性病学 100207 100207 影像医学与核医学影像医学与核医学 100208 100208 临床检验诊断学临床检验诊断学 100209 100209 护理学护理学 100210 100210 外科学外科学(含：普外、骨外、泌尿外、胸
20、心外、含：普外、骨外、泌尿外、胸心外、神外、整形、烧伤、野战外神外、整形、烧伤、野战外)100211 100211 妇产科学妇产科学 100212 100212 眼科学眼科学 100213 100213 耳鼻咽喉科学耳鼻咽喉科学 100214 100214 肿瘤学肿瘤学 100215 100215 康复医学与理疗学康复医学与理疗学 100216 100216 运动医学运动医学 100217 100217 麻醉学麻醉学 100218 100218 急诊医学急诊医学 卫生部专科医师培训试点专科目录卫生部专科医师培训试点专科目录(2006)普普 通通 专专 科科亚亚 专专 科科1内科内科19心血管内
21、科心血管内科2外科外科20呼吸内科呼吸内科3妇产科妇产科21消化内科消化内科4儿科儿科22内分泌科内分泌科5急诊科急诊科23血液内科血液内科6神经内科神经内科24肾脏内科肾脏内科7皮肤科皮肤科25感染科感染科8眼科眼科26风湿免疫科风湿免疫科9耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科27普通外科普通外科10精神科精神科28骨科骨科11小儿外科小儿外科29心血管外科心血管外科12康复医学科康复医学科30胸外科胸外科13麻醉科麻醉科31泌尿外科泌尿外科14医学影像科医学影像科32整形外科整形外科15医学检验科医学检验科33烧伤科烧伤科16临床病理科临床病理科34神经外科神经外科17口腔科口腔科18全科医学科全科医学科
22、全科医学的重点领域n疾病预防疾病预防n急性病的诊断和处理急性病的诊断和处理n慢性病的处理慢性病的处理n照护的配位和持续性照护的配位和持续性n有效的沟通有效的沟通疾病的预防n初级预防初级预防n生活方式和健康的习惯生活方式和健康的习惯n针对个人确定危险因素针对个人确定危险因素n常见病的筛查常见病的筛查n可治疗恶性肿瘤的筛查可治疗恶性肿瘤的筛查n免疫接种免疫接种急性病的诊断和处理n从小病到危及生命的疾病的广泛的主诉从小病到危及生命的疾病的广泛的主诉n所有身体系统的基本知识所有身体系统的基本知识n鉴别常见症状鉴别常见症状n诊断和治疗诊断和治疗n确定严重性、进一步评估需要和转诊时确定严重性、进一步评估需
23、要和转诊时机机慢性病的处理 最大化治疗、消除或最小化并发症最大化治疗、消除或最小化并发症n高血压高血压n哮喘哮喘n冠状动脉性疾病冠状动脉性疾病 n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病n糖尿病糖尿病n高脂血症高脂血症n骨性关节炎骨性关节炎n其他其他照护的配位和持续性n多数卫生保健发生在社区多数卫生保健发生在社区n配位关怀由其他家庭医生和卫生保健工作配位关怀由其他家庭医生和卫生保健工作者提供者提供n重点放在患者全人及其家庭或支持系统重点放在患者全人及其家庭或支持系统有效的沟通n有效的沟通技巧有效的沟通技巧n与患者之间与患者之间n与家庭之间与家庭之间n与其他家庭医生和卫生保健工作者之间与其他家庭医生和卫生保
24、健工作者之间n沟通是全科医生工作有效的关键沟通是全科医生工作有效的关键n是经过训练合格的是经过训练合格的全科专科医师全科专科医师将全科将全科医学的基本理论用于临床实践的过程。医学的基本理论用于临床实践的过程。n是一种基层医疗专业服务是一种基层医疗专业服务,集预防、治集预防、治疗、康复、保健、健康教育、计划生育疗、康复、保健、健康教育、计划生育技术指导六位一体的综合、连续、方便、技术指导六位一体的综合、连续、方便、经济的健康医疗服务。经济的健康医疗服务。n涵盖了所有年龄、性别、每一种器官系涵盖了所有年龄、性别、每一种器官系统的各类疾病。统的各类疾病。全科医疗定义全科医疗定义全科医疗的基本特征全科
25、医疗的基本特征基层医疗服务基层医疗服务 以门诊为主体的服务以门诊为主体的服务 是一种专科医疗服务是一种专科医疗服务 体现全科医学的基本原则体现全科医学的基本原则全科医疗与其他专科医疗的区别全科医疗与其他专科医疗的区别服务宗旨服务宗旨 照顾照顾 治愈疾病治愈疾病 服务人口服务人口 较少而稳定（较少而稳定（1：2000）大而流动性强大而流动性强照顾范围照顾范围 宽（兼顾生物、心理宽（兼顾生物、心理、窄（局限于某系统、器官）窄（局限于某系统、器官）社会三方面）社会三方面）疾患类型疾患类型 社区常见健康问题社区常见健康问题 疑难危重症疑难危重症技术技术 基本技术基本技术 高新技术高新技术方法方法 综合
26、各科方法综合各科方法 分科分科医患关系医患关系 连续性连续性 间断性间断性服务内容服务内容 防治保康教防治保康教（计）（计）一体化一体化 医疗为主医疗为主态度态度 以健康为中心，全面管理以健康为中心，全面管理 以疾病为中心，救死扶伤以疾病为中心，救死扶伤 以人为中心，病人主动参与以人为中心，病人主动参与 以医生为中心，病人被动服从以医生为中心，病人被动服从全科医疗全科医疗专科医疗专科医疗38全科医疗与其他专科医疗的联系全科医疗与其他专科医疗的联系双向转诊双向转诊会诊会诊信息共享信息共享服务对象获得服务对象获得最有效、最有效、方便、方便、及时、及时、适当的服务适当的服务信息收集信息收集病情监测病
27、情监测疾病管理疾病管理行为指导行为指导新技术适宜利用新技术适宜利用医学研究开展医学研究开展改善医疗服务质量改善医疗服务质量提高医疗服务效果提高医疗服务效果合作合作全科医生全科医生general practitioner 全科医生是综合程度较高的医学人才，全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人守门人”。-国务院关于建立全科医生制度的指导国务院关于建立全科医生制度的指导意见意见 全
28、科医生全科医生又称家庭医生又称家庭医生(family(family physician)physician)，是毕业后经全科医学教育或，是毕业后经全科医学教育或全科住院医师规范化培训合格后，在基层全科住院医师规范化培训合格后，在基层开展全科医疗服务的新型医生。开展全科医疗服务的新型医生。全科医师的职业定位n全科医师是临床医师全科医师是临床医师n全科医师不是低级医师全科医师不是低级医师 不是预防医师不是预防医师 不是公共卫生人员不是公共卫生人员 不是复合型业务工作者不是复合型业务工作者n大专科医师团队和全科医师团队大专科医师团队和全科医师团队n全科医师、社区护士、药剂师、全科医师、社区护士、药剂
29、师、公共卫生医师、卫生执法监督人员、公共卫生医师、卫生执法监督人员、检验人员、临床技师检验人员、临床技师全科医师的执业团队全科医生的素质要求强烈的人文情感强烈的人文情感出色的管理能力出色的管理能力执著的科学精神执著的科学精神自我发展能力自我发展能力对服务对象永不变的对服务对象永不变的高度同情心，责任感；高度同情心，责任感；无条件、全方位、无条件、全方位、不求回报不求回报协调、合作、协调、合作、灵活、包容灵活、包容严谨、敏感严谨、敏感孜孜不倦孜孜不倦全科医师（首诊医师）的核心能力WONCA树（树（6种全科医疗核心能力的框架）全科医生全科医生6种核心能力与对应体现的种核心能力与对应体现的11种全科
30、医学特征种全科医学特征全科医生核心能力全科医生核心能力全科医学基本特征全科医学基本特征1基层保健管理能力首诊服务协调性服务与病人维护2以病人为中心的照顾能力连续性服务以病人为中心的服务并关注就医背景密切的医患关系3解决具体临床问题的技能基于患病率、发病率进行临床决策早期未分化健康问题的处理4综合性服务能力急性和慢性健康问题的处理促进与维护服务对象的健康5社区为导向的服务能力对社区健康尽责6全面提供整体服务能力生物-心理-社会问题，文化和现存问题全科医生的核心能力 全科医生的知识与技能与疾病诊疗和照顾相关的医学知识与技能；与病人健康问题的发生、发展与康复相关的人文社会因素的知识与技能（如考虑病人
31、情境、遵医性、成本效益）；与服务体系相关的知识与技能（如医疗体系利用、医疗管理、团队合作）；职业价值观形成相关的知识与技能（如服务和诊疗的态度、价值观、职业责任感）；与自身和团队业务发展相关的知识与技能（终生学习能力，科研、教学能力，评估/质量保证、信息收集、批判性阅读的能力）。全科医生服务特点 服务对象：不同性别、年龄的人服务对象：不同性别、年龄的人 服务内容：生理、心理、社会层面服务内容：生理、心理、社会层面 的健康问题的健康问题 服务主旨：为每个服务对象当好健服务主旨：为每个服务对象当好健 康代理人康代理人全科医生的角色与责任n医生医生n咨询者咨询者n卫生服务协调者卫生服务协调者n团队管
32、理者团队管理者n社区健康行为组社区健康行为组织者与监测者织者与监测者 n健康监护人、健康监护人、支持者支持者n教育者教育者n守门人守门人n研究者、研究者、学习者学习者一个好的家庭医生的标志（美国）一个好的家庭医生的标志（美国）n有能力有能力n细心友好细心友好n有同情心有同情心n谦虚谦虚n经常学习经常学习n愿意传授愿意传授n不以金钱为主要不以金钱为主要动机动机n适当的界限适当的界限n有道德有道德n与专家有良好的与专家有良好的关系关系全科医生是专家n全科医生需要具有并且保持有广泛多样的技全科医生需要具有并且保持有广泛多样的技巧，巧，擅长：擅长：n处理普通的问题处理普通的问题n识别罕见但是危险的、可
33、治疗的疾病识别罕见但是危险的、可治疗的疾病n发现潜伏的情况发现潜伏的情况n处理急症和慢性疾病处理急症和慢性疾病n强调保健和预防强调保健和预防两个临床服务中心两个临床服务中心两个中心两个中心n全科医生全科医生 以以病人病人为中心为中心n专科医生专科医生 以以疾病疾病为中心为中心三个区别三个区别n服务模式服务模式n医学观医学观n思维方式思维方式 决定决定全科医生全科医生依据病史、表现依据病史、表现借助仪器设备借助仪器设备了解疾病信息了解疾病信息 理解病人了解需求理解病人了解需求 是固定的是固定的 及及固定固定 千变万化千变万化 千千变万化，服务变化变万化，服务变化 以以为中心为中心 以以为中心为中
34、心专科医生专科医生与病人及其家庭与病人及其家庭 成为伙伴成为伙伴进行诊断和处理进行诊断和处理全科医生应诊的四项主要任务确认并处理现患（现存）问题确认并处理现患（现存）问题对慢性疾病的连续管理对慢性疾病的连续管理适时提供预防指导和服务（利用各种适时提供预防指导和服务（利用各种机会）机会）改进病人的就医遵医行为改进病人的就医遵医行为-临床基础知识和基本技能临床基础知识和基本技能掌握掌握 病史采集的方法病史采集的方法 住院病历书写的基本要求住院病历书写的基本要求 系统体格检查的基本操作技巧系统体格检查的基本操作技巧 临床常见症状的诊断与鉴别诊断临床常见症状的诊断与鉴别诊断 主要疾病防治与转诊指标主要
35、疾病防治与转诊指标 急症院前急救的基本知识和常用操作技术急症院前急救的基本知识和常用操作技术全科医生临床能力n全科医疗服务技能全科医疗服务技能 n社区慢性病管理社区慢性病管理 n社区重点人群保健社区重点人群保健 n基层卫生服务管理基层卫生服务管理 全科医生基层卫生服务能力全科医疗的临床思维和全科医疗的临床思维和诊疗模式诊疗模式 思维是指在表象（感知过的客观事物在人思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。综合、判断、推理等认识活动的过程。临床医学的主要任务是认识疾病和防治疾临床医学的主要任务
36、是认识疾病和防治疾病。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要病。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。方法。全科医学的临床思维应体现的基本特征是全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心、以问题为导向、以证据为：以病人为中心、以问题为导向、以证据为基础指导临床思维。基础指导临床思维。一、以病人为中心的服务模式一、以病人为中心的服务模式n了解、尊重病人；了解、尊重病人；n帮助病人建立自我保健的意识与能力帮助病人建立自我保健的意识与能力;n以
37、需求为导向，为病人的健康全面负责；以需求为导向，为病人的健康全面负责；n提供整体性的全科医疗服务提供整体性的全科医疗服务;n满足病人的需要，全面维护病人的整体健康；满足病人的需要，全面维护病人的整体健康；n关注病人胜于关注疾病关注病人胜于关注疾病。n重视各个生命周期中家庭与健康的相互影响重视各个生命周期中家庭与健康的相互影响n突出以病人需求为导向，社区为基础的服务突出以病人需求为导向，社区为基础的服务n以临床医疗服务为切入点，以临床医疗服务为切入点，重在防治结合，重在防治结合，三级预防三级预防n强化建立长期稳定的伙伴式的医患关系（全强化建立长期稳定的伙伴式的医患关系（全科医学的核心问题）科医学
38、的核心问题）n发挥团队合作的功效发挥团队合作的功效n尊重病人的权利尊重病人的权利以病人为中心的服务模式以病人为中心的服务模式（续）（续）n预约预约n患者在办公室登患者在办公室登记记n护士把患者带进护士把患者带进诊室，查其生命诊室，查其生命体征，并告知住体征，并告知住院医师院医师n住院医师询问病住院医师询问病史、检查患者并史、检查患者并确定处理过程确定处理过程美国的典型诊所就诊美国的典型诊所就诊n住院医师向主住院医师向主管医师汇报患管医师汇报患者情况并讨论者情况并讨论治疗计划治疗计划n住院医师和住院医师和/或或主管医师回到主管医师回到诊室与患者讨诊室与患者讨论计划论计划n患者离开诊所患者离开诊所
39、美国的典型诊所就诊美国的典型诊所就诊案例分析案例分析1n病情资料病情资料：李先生，李先生，40岁，工人。因为岁，工人。因为“头昏头昏1周周”看全看全科医生。体检发现血压科医生。体检发现血压180/110mmHg。5年前，病年前，病人已被诊断为原发性高血压，已经过几家大医院人已被诊断为原发性高血压，已经过几家大医院治疗，间断服用治疗，间断服用“许多许多”降压药，血压一直不稳降压药，血压一直不稳定。定。n背景资料：背景资料：1.李先生所在工厂效益不好，妻子没工作，李先生所在工厂效益不好，妻子没工作，儿子正读中学，经济负担很重。以往专科医生开儿子正读中学，经济负担很重。以往专科医生开的药大部分比较贵
40、，血压一旦降下来后他就停药。的药大部分比较贵，血压一旦降下来后他就停药。但他又担心高血压的心脑并发症的发生，思想负但他又担心高血压的心脑并发症的发生，思想负担重；担重；2.他妻子不理解他的病情，他无法解决低盐他妻子不理解他的病情，他无法解决低盐饮食问题。饮食问题。n全科医生的处理计划：全科医生的处理计划：1.用通俗易懂的语言对李先生进行高血压用通俗易懂的语言对李先生进行高血压知识的健康教育，指出治疗方案包括体育锻炼、知识的健康教育，指出治疗方案包括体育锻炼、减轻精神负担、限盐等非药物治疗和药物治疗，减轻精神负担、限盐等非药物治疗和药物治疗，强调连续性治疗的重要性。同时强调降压可以强调连续性治疗
41、的重要性。同时强调降压可以防治心脑并发症，减轻他的思想负担；防治心脑并发症，减轻他的思想负担；2.选择一种价格较便宜的降压药；选择一种价格较便宜的降压药；3.邀请他的妻子来诊室，对她讲解高血压邀请他的妻子来诊室，对她讲解高血压有关知识，使她把这些知识应用到家庭的饮食有关知识，使她把这些知识应用到家庭的饮食调节中；调节中；4.预约了下一次复诊的时间。预约了下一次复诊的时间。案例分析案例分析1二、以问题为导向的诊疗思维二、以问题为导向的诊疗思维 在基层卫生保健服务中，大部分健康问在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于题尚处于早期未分化阶段早期未分化阶段，绝大多数病人都绝大多数病人都是以是以症状
42、（问题）症状（问题）而不是以疾病就诊，并且而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于绝大多数的症状都是由于自限性疾病自限性疾病引起引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素心理社会因素引起的。引起的。全科医学涉及的内容中：全科医学涉及的内容中：常见病多于少见病及罕见病；常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞。研究整体重于研究细胞。因此，为了能够做出敏感的诊断，全因此，为了能够做出敏感的诊断，全科医生必须掌握各种疾病的科医生必
43、须掌握各种疾病的诱因、流行病诱因、流行病学、自然过程学、自然过程和不同的和不同的临床表现临床表现等方面的等方面的知识。知识。社区社区常见症状常见症状n发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘n生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期
44、综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物n咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不
45、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良振和亢进、消化不良n牙痛、牙龈出血、口臭、口疮牙痛、牙龈出血、口臭、口疮社区常见社区常见症状（症状（续）社区常见的健康问题社区常见的健康问题 约约3050种左右种左右,包括包括:腹痛腹痛.胸痛胸痛.咽喉痛咽喉痛.流感流感.伤风伤风.扁桃腺炎扁桃腺炎.鼻炎鼻炎.发热发热.急性中耳炎急性中耳炎.急性气管炎急性气管炎.肺炎肺炎.COPD.哮喘哮喘.高血压高血压.冠心病冠心病.骨质疏松症骨质疏松症.充血性心力衰竭充血性心力衰竭.糖尿病糖尿病.脑卒中脑卒中.恶性肿瘤恶性肿瘤.撕裂伤撕裂伤.擦伤擦伤.扭伤扭伤.腰痛腰痛.肥胖症肥胖症.阴道炎阴道炎.急性膀
46、胱炎急性膀胱炎.焦虑焦虑.抑郁抑郁.接触性皮炎等接触性皮炎等.n吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）n文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题题、记忆力减退问题n避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫开发问题、计划免疫n难对付的病人问题难对付的病人问题n各种预防保健问题各种预防保健问题n各种健康教育问题各种健康教育问题n经济、社会、家庭的其他问题经济、社会、家庭的其他问题n
47、宗教问题宗教问题社区常见的健康问题（续）社区常见的健康问题（续）社区常见健康问题的临床特点社区常见健康问题的临床特点 n大部分健康问题尚处于早期未分化阶段；大部分健康问题尚处于早期未分化阶段；n常伴随大量的心理、社会、行为、经济、文化常伴随大量的心理、社会、行为、经济、文化等问题；等问题；n急性问题、一过性或自限性疾患出现的比急性问题、一过性或自限性疾患出现的比 例较高；例较高；n慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下；对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下；n社区人群的患病率与医院就诊人群的患病率大社区人群的患病率与
48、医院就诊人群的患病率大不一样。不一样。n健康问题具有很大的变异性和隐蔽性；健康问题具有很大的变异性和隐蔽性；n健康问题的成因和影响通常都是错综复杂的；健康问题的成因和影响通常都是错综复杂的；n社区常见健康问题发生后就医的是少数人；社区常见健康问题发生后就医的是少数人；n处理社区常见健康问题的基本策略不同于专处理社区常见健康问题的基本策略不同于专 科医生。科医生。社区常见健康问题的临床特点（续）社区常见健康问题的临床特点（续）图：一个典型的美国卫生保健月度数据（图：一个典型的美国卫生保健月度数据（20002000年）年）1000 人人800人自述有症状人自述有症状327人会考虑求医人会考虑求医2
49、17人去医生诊所，其中人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替人找补充医疗或替代医学提供者看病代医学提供者看病 21人会去医院门诊就医人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照人会得到居家医疗照顾顾13人就诊于急诊部人就诊于急诊部8人住院治疗人住院治疗不到不到1人到学术医疗人到学术医疗中心住院中心住院 某社区卫生服务中心的社区诊断某社区卫生服务中心的社区诊断 全科医师的临床思维是同临床其他全科医师的临床思维是同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从各科医师一样，在临床实践过程中，从全面搜集全面搜集和和客观分析客观分析病历资料（包括病病历资料（包括病史、体格
50、检查和辅助检查获取的资料）史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，对就医者的诊断、治疗、预后、开始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防等的一系列临床思维活动。康复、预防等的一系列临床思维活动。全科医师全科医师在收集病史的过程中关注在收集病史的过程中关注临床资料临床资料和和心理社会资料心理社会资料同等重要。同等重要。三、全科医疗中的诊断三、全科医疗中的诊断收集临床资料收集临床资料n病史病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。n体检体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对
