1、一例AECOPD患者护理查房病例介绍病例介绍 ICU-8床，赵新民，男性，83岁。因反复咳嗽、咳痰、气促20+年，再发加重3+月于2013年2月22日入院。病例介绍 患者于2010年4月4日因咳嗽、咳痰、气促20+年第一次入院治疗，诊断为：慢性阻塞性肺疾病，肺心病，呼衰，冠心病，心功能级，予吸氧、抗感染、解痉、平喘，并行气管切开机械通气等对症处理后，患者症状好转，于2010年6月7日出院。病例介绍 出院后坚持使用普罗帕酮、茶碱缓释片、沙美特替卡松等药物治疗，带金属气管导管在家.期间于2011年7月6日至9月1日，2012年1月3日至2012年3月23日，2012年11月21日至2013年2月2
2、2日三次入院。其中2012年11月21日入院后在ICU予机械通气，间断脱机，但完全脱机困难，住院治疗3月，于2013年2月22日因医保结账出院。病例介绍v患者起病以来精神食欲欠佳。v既往冠心病、心功能不全病史。病例介绍v体查：T36.3 P80次/分 R26次/分 Bp127/69mmhg v神志清醒，体型肥胖，气切处呼吸机辅助呼吸，胸廓呈桶 状，两肺呼吸音低，未闻及肺部啰音。v诊断：AECOPD；型呼衰；肺心病；气管切开术后；冠心病。病例介绍日期病情辅助检查治疗方案2月22日至3月31日神志清醒，T:36.5-38,阵发性呼吸困难及喘息WBC:7.65-18.92*109/L;Na+:129
3、-135mmol/L;Ca+1.99-2.21mmol/L;痰培养：铜绿;胸片：肺部感染，胸腔积液；间断脱机；（FIO2 30%）病例介绍日期日期病情病情辅助检查辅助检查治疗方案4月1日至4月30日神志清醒，精神差，T：36.338.9，阵发性呼吸困难WBC:6.33-14.6*109/L;Na+:125-132mmol/L;Ca+1.89-2.28mmol/L;痰培养：铜绿+MRSA;血培养：白色念珠菌；胸片：肺部感染，胸腔积液；胸腔B超：胸腔积液。胸腔置管引流，持续性低钠低氯血症，限制饮食和水摄入，补充钠盐病例介绍日期日期病情病情辅助检查辅助检查治疗方案治疗方案5月1日至5月31日持续高热
4、，最高40.2，21日出现抽搐，神志加深，呈昏睡至浅昏迷；心律失常：阵发性心率增快，最高201次/分；全身水肿WBC:10.85-15.26*109/L;Na+:120-140mmol/L;Ca+1.73-2.08mmol/L;TPR:54.7g/L,ALB:32g/L,D聚体：3.76，痰培养：铜绿+不动;血培养：大肠埃希菌+克柔假丝酵母菌+铜绿+MRSA；尿培养：表皮葡萄球菌；导管尖端培养：白色念珠菌；胸片：肺部感染，胸腔积液;ECG:快速房颤。机械通气，（FIO2 50-80%），药物及物理降温（氨基比林+杜非半量+亚低温治疗仪），控制抽搐（力月西+鲁米那），纠正心律失常（西地兰+胺碘酮
5、），白蛋白+托拉塞米。病例介绍 日期日期病情病情辅助检查辅助检查治疗方案治疗方案6月1日至今体温呈下降趋势：39-正常水平,神志昏睡，阵发性心率增快，最高136次/分；水肿WBC:9.63-20.9*109/L;Na+：正常;Ca+1.78-2.17mmol/L;TPR:49.15g/L,ALB:27g/L，痰培养：铜绿;血培养：白色念珠菌+MRSA；胸片：肺部感染，胸腔积液;ECG:快速房颤。机械通气，（FIO2 50-60%）右侧胸腔穿刺置管；白蛋白+托拉塞米主要护理问题:1 1、气体交换受损：与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通、气体交换受损：与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通 气和换气功能障
6、碍有关。气和换气功能障碍有关。2 2、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症、阻塞，痰液过多而粘、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症、阻塞，痰液过多而粘稠有关。稠有关。3 3、体液过多：与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出、体液过多：与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出量减少等因素有关。量减少等因素有关。4 4、体温过高：与感染因素有关。体温过高：与感染因素有关。5、急性意识障碍：与严重感染、电解质紊乱导致抽搐有关。急性意识障碍：与严重感染、电解质紊乱导致抽搐有关。6、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱;与呼吸困难，不能平卧、环境刺激有关。与呼吸困难，不能平卧、环境刺激有关。7、有皮肤完整性受损的危险：与水肿、长
7、期卧床有关。有皮肤完整性受损的危险：与水肿、长期卧床有关。护理措施v环境和体位 室内环境安静、舒适、空气洁净，保持合适的温湿度。取舒适体位，保持床单位整洁，注意翻身减压。v病情观察 密切观察患者神志、瞳孔变化，咳嗽、咳痰、喘息和呼吸困难的程度，观察痰液的量和性状。监测动脉血气和水、电解质、酸碱平衡情况。护理措施v氧疗的护理 慢性低氧血症可导致患者运动受限，体重下降，精神症状等，长期持续低流量吸氧 能改善缺氧，延长生存时间。氧疗有效的指征：病人呼吸困难减轻，呼吸频率减慢、发绀减轻。护理措施v机械通气的护理 临床监测 使用机械通气的患者，需密切注意体温、呼吸、心率、血压、皮肤、黏膜、周围循环及腹部
8、胀气和肠鸣音情况。胸片、呼吸 机参数监测。人工气道的护理 气道的湿化；痰液的吸引 预防感染和防止意外 心理和社会支持 撤机前后的护理。护理措施v用药护理用药护理 遵医嘱使用抗炎、止咳、化痰等遵医嘱使用抗炎、止咳、化痰等药物、注意观察药物的疗效和副作用。药物、注意观察药物的疗效和副作用。利尿利尿剂：利尿剂可减少血容量，减轻心脏负荷，消剂：利尿剂可减少血容量，减轻心脏负荷，消除水肿的作用。注意防止低钾、低氯性碱中毒，除水肿的作用。注意防止低钾、低氯性碱中毒，避免过度脱水导致血液浓缩。避免过度脱水导致血液浓缩。洋地黄药物：洋地黄药物：病人因缺氧和感染可使心率增快，故不应用心病人因缺氧和感染可使心率增
9、快，故不应用心率作为衡量洋地黄类药物应用和疗效评价指标；率作为衡量洋地黄类药物应用和疗效评价指标；使用洋地黄类药物前，注意纠正缺氧和低钾血使用洋地黄类药物前，注意纠正缺氧和低钾血症，以免引起药物毒性反应；症，以免引起药物毒性反应；使用广谱抗菌使用广谱抗菌药物时，注意可能发生的真菌感染；药物时，注意可能发生的真菌感染；根据病根据病情，控制输液量和输液速度，准确记录情，控制输液量和输液速度，准确记录24h24h出出入水量。入水量。护理措施v 高热的护理 寒战时注意保暖，及时添加被褥。高热时采用物理降温（酒精擦浴、冰敷、亚低温治疗仪）和药物降温（氨基比林，柴胡，杜非半量）。以逐步降温为主，防止虚脱。
10、病人出汗多时，及时行温水擦浴，更换衣被。护理措施v 消毒与隔离消毒与隔离 加强医务人员手卫生。严格实施隔离措施：尽量选择单间隔离；与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表 等要专人专用并及时消毒处理；医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染 患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时 穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。（三）遵守无菌技术操作规程。（四）加强清洁和消毒工作。血培养标本的正确留取 采血时机：v 1.尽
11、可能在抗菌药物使用前；尽可能在抗菌药物使用前；v 2.对已经使用抗菌药物的病人，最好在下次用药前采集；对已经使用抗菌药物的病人，最好在下次用药前采集；v 3.寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率，心内膜炎寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率，心内膜炎 （持续性菌血症）例外；（持续性菌血症）例外；v 4.怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温超过怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温超过39 才抽血，而错过时机。才抽血，而错过时机。v相关知识：一、血培养标本的正确留取；二、AECOPD的正确概念，临床表现。血培养采集方法v手卫生：洗手或手消毒。v准备血培养瓶：破损？保质期？渗漏？污染？内部隔膜盖
12、并非是无菌的，75%酒精，60s。v皮肤消毒：碘酊30S 直径5cm。v不同部位外周静脉血。v轻摇瓶子以防血液凝固。血培养采集血量v培养的标本量为8-10mlv对婴幼儿和儿童，一般采血15ml 血培养采集运送v两小时之内送达，如不能立即送检应放置室温下保存，时间不宜超过两小时存在问题误区v标本冷藏？不得放入冰箱冷藏或冷冻。v高热时抽？在寒战和发热初期采血提高阳性率，一旦体温达到高峰往往大部分细菌已经在血中被清除了。v COPD急性加重期（AECOPD）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药,通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性。v AECOPD临床表现：患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现，亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。
