1、FSPX质控培训护文质量评价细则质控培训护文质量评价细则 基本要求基本要求8分：分：（扣分）（扣分）1、不用规范医学术语，使用自编缩略语、俗语、习语 0.5分/项2、应用规定之外的墨水书写、有铅笔字0.5分/项3、非标准化书写：书写不清晰、不整洁、格式不正确、楣栏未填全，病人信息有误、页码未填全 .0.5分/项4、病历排列无序0.5分/张纸 基本要求基本要求5、修改不正确 1分/处6、任意涂改 2分/处7、首页、质控卡无质控护士签名，无责任护士签名，记录无护士签名.2分分/项8、实习生、试用期护士及无执照护士单独记录，无带教者审核签名.10分（单否）分（单否）9、凭空记录、主观臆造、记录不真实
2、 .10分（单否）分（单否）10、缺少任一整项记录单，导致病历 不完整10分（单否）分（单否）三测单三测单10分分11、顶栏（日期、住院日数、术后日数）漏/错1分/项12、40以上项目（红字标记）记录 缺/漏/错1分/项13、测量频度不够/醇浴无标记 /未体现脉搏短绌 1分/次14、三测连线不规范0.5分/项 三测单三测单15、底栏（体重、身高、血压、大小便、出入水量等）项目缺/漏/错1分/项16、药物过敏（有过敏史、皮试阳性的药物）标记不规范、不全2分/项17、用药后出现过敏反应无标记（包括无护理记录、门诊病历等无标记）.10分（单否）分（单否）18、病人外出期仍有三测记录.10分（单否）分
3、（单否）医嘱单医嘱单20分分19、医嘱无医生签名或无合法医生签名，却有执行记录（医嘱监管不严）2分分/处处20、医嘱无处理、无查对者签名1分/处21、医嘱无执行者签字或执行不及时 （有原因说明的除外）2分/项22、因故未执行的医嘱无标记、无原因说明、未记录报告医生 1分/项23、未规范执行术前医嘱、术前抗生素应用医嘱 未在规定时间内执行.2分/次 医嘱单24、输血医嘱（含血液制品）无执行者双签名（只有一人签名）2分/次25、紧急情况下护理记录了用药处理但查不到相应的医嘱（从病志、抢救记录中证实口头医嘱医生未补开）2分/次26、非紧急情况下擅自给药（无医嘱就用药）（1）未对患者造成影响.5分（中
4、缺）（2）造成影响但未导致严重后果重缺重缺 医嘱单医嘱单 过敏试验缺陷过敏试验缺陷27、过敏试验缺陷过敏试验缺陷：（1）做了皮试未记录结果（皮试医嘱有执行时间和执行签字，但无结果标记）相应药物的应用医嘱尚未执行.2分/项 相应药物的应用医嘱有执行签字 5分（中缺）（2）未做皮试就用药（皮试医嘱无执行时间和执行签字，无结果标记，但相应用药医嘱有应用记录）。未造成不良后果者5分（中缺）后果严重者 重缺重缺 医嘱单医嘱单 过敏试验缺陷过敏试验缺陷（3）皮试未到看结果的时间就用药（皮试有执行签字、有皮试结果，但相应药物的执行时间与皮试医嘱的执行时间之差5cm.5分（中缺）（3）局部肿胀范围直径5cm.
5、2分/处 风险评估与安全护理风险评估与安全护理77、出现护理不当并发症（烧伤烫伤、跌伤、窒息等）（1）造成严重后果者重缺重缺（2）有较大影响.5分（中缺）（3）有轻度影响者2分 风险评估与安全护理风险评估与安全护理78、因护理不当发生压疮：、因护理不当发生压疮：（1）期或多处（2处以上）度度）压疮重缺重缺（2）发生期压疮为轻或中度缺陷 2分，5分（中缺）（3）发生I期压疮为轻度缺陷2分/处 风险评估与安全护理风险评估与安全护理79、昏迷躁动患者使用保护性约束工具不当。（1）致患者严重损伤重缺重缺（2）一般组织损伤为轻度或中度 护理缺陷2分，5分（中缺）80、术中体位不当或采取的措施不当致 轻度
6、压伤，或使用电器不当致皮肤灼伤 .5分（中缺）手术清点记录手术清点记录4分分 手术安全核查手术安全核查4分分81、表格记录漏项0.5分/处82、手术清点记录单上有灭菌指示卡 但无具体标记2分/处83、过期灭菌物品已用于患者 （灭菌指示卡上的灭菌有效期已过）未导致严重后果者.5分（中缺）手术清点记录手术清点记录 手术安全核查手术安全核查84、手术患者缺手术器械、敷料清点记录.10分（单否）（单否）85、手术患者缺灭菌指示卡和或缺手术植入物标识10分（单否）（单否）86、手术患者缺手术安全核查表 10分（单否）（单否）产科护理记录产科护理记录（参照护理记录单标准）（参照护理记录单标准）（一）产科护
7、理记录单（一）产科护理记录单87、自然分娩者缺产程图.10分（单否）（单否）88、产前、产时、产后未按规定频度 记录2分/次89、观察项目记录不全1分/项 产科护理记录产科护理记录90、住院期间和出院前缺哺乳知识评估与指导记录.2分/次91、产程中应用催产素的无催产素静脉点滴记录单.5分（中缺）（中缺）92、产后4-6小时和拔尿管后无自行排尿情况记录.2分/次 产科护理记录产科护理记录（二）新生儿出生记录（二）新生儿出生记录93、出生时间医护记录相互矛盾 .5分分/处（中缺）处（中缺）94、写错婴儿性别或母亲姓名10分（单否）分（单否）95、缺母亲手印和/或缺婴儿脚印 .10分（单否）分（单否
8、）96、底栏记录漏项.1分/处 产科护理记录单产科护理记录单（三）产科（新生儿）护理记录单（三）产科（新生儿）护理记录单97、观察项目（新生儿面色、呼吸、皮肤、脐部情况）的记录缺或记录不全.1分/项98、观察项目未按规定的频度记录 .1分/项/次99、体温未按规定频度记录2分/次100、喂养与大小便未每班记录1次.2分/次新生儿患者护理记录新生儿患者护理记录（参照护理记录单标准）（参照护理记录单标准）101、婴儿入暖箱未每班记温湿度，未Q4H测体温（体温稳定后）.1分/项/次102、蓝光照射未按规定记录（如体温、翻身情况）2分/次103、体温不升未记录采取的措施，未追踪观察体温动态.2分/项/
9、次104、重症新生儿体温未稳定的（36）未Q1H测体温，稳定后未Q4H.1分/次 入院告知入院告知 评估评估4分分104、缺入院评估单10分（单否）（单否）105、缺入院告知书或无患方签字、且无原因说明10分（单否）（单否）106、入院告知、入院评估不及时2分/项107、病情评估记录不全.0.5分/项手术病人交接记录单手术病人交接记录单 2分分 108、缺手术病人交接记录单2分/次109、填写项目不全.0.5分/项 医嘱执行卡医嘱执行卡 8分分参照医嘱单第19-22条。血液净化记录单血液净化记录单2分分110、血透患者缺血液净化记录单血液净化记录单2分/次111.填写项目不全0.5分/项 急诊
10、留观病历急诊留观病历参照住院病历各表格要求 备注备注（1）表中未标注缺陷程度的为轻度缺陷。（2）本表制定依据：卫生部医管司、中国医院协会主编的三级综合医院评审标准指南（2011年版）；湖南省卫生厅主编的三级综合医院评审标准考评办法（2013年版）；湖南省卫生厅主编的湖南省医院护理工作规范中的护理文书书写规范及管理规定（2011年版）湖南省护理基础质量控制中心编印的湖南省医院护理工作质量评价标准（2010年8月）。附：评价标准（细则）说明附：评价标准（细则）说明、该评价标准在2012年8月制定的标准的基础上再次进行修订；2、该表用于运行病历、出院病历、急诊留观病历护理文书质量考核的评价；各表格项
11、；各表格项目的书写标准由于版面限制，不在本表赘述目的书写标准由于版面限制，不在本表赘述（详见护理文书书写规范及管理规定）。3、该表非归档护理文书的标分：、该表非归档护理文书的标分：不包含在出院病历的总得分100分中；不参与出院病历质量的评分（因这些记录未归档）；但要但要参与运行（在架）病历的质量评价参与运行（在架）病历的质量评价。评价标准（细则）说明评价标准（细则）说明4、运行病历各表格的分值分配与本表略有不同（其评分表见另表），因运行病历中表格的项目不完全与出院病历相同（包含非归档护理文书）。5、该标准中的18条单项否决项目的扣分条单项否决项目的扣分是参照卫生部标准，每条扣10分。6、护理文
12、书中只要出现任一重度缺陷直接扣26分。7、评价护理文书质量时，按该标准细则进行扣分与定性，但每项缺陷累加扣分不超过该项目的标分（单项否决和重度缺陷除外）。评价标准（细则）说明评价标准（细则）说明8、结果的评定：、结果的评定：（1）按湖南省卫生厅制定的病历质量评定标准（评级标准）分、级。（2）按卫生部三级综合医院评审指南，病历评价（评分标准）分为：a级90分为优秀，b级8089分为优良，c级70-79分为合格，d级69分为不合格；（3）卫生部同时还规定，若地方标准与卫生部标准不一致时，从严要求（按高标准评定）。评价标准（细则）说明评价标准（细则）说明（4）根据上述要求，我院在原既定的标准基础上稍
13、做修订:病历累积得分-达到95分的为优秀（级）；达到达到85分的为优良（分的为优良（级）；达到75分的为合格（级）；75分为不合格（级）；出现重度缺陷的为级病历。（5）该评分细则与“护理病历缺陷分度及分级标准”（见另页）结合应用，以严格要求为原则，达到二者标准中的任一条或一种情况，可对病历做出对应的评级评价。*人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
