1、第四章第四章 白血病白血病Leukemia山东山东XXXX医学院内科教研室医学院内科教研室学习目标学习目标【掌握掌握】掌握急、慢性掌握急、慢性白血病的临床白血病的临床表现，实验室表现，实验室检查、诊断及检查、诊断及治疗治疗【熟悉熟悉】熟悉急性白熟悉急性白血病血病FAB分分型型【了解了解】了解白血病了解白血病的病因和发的病因和发病机制病机制第一节第一节 概述概述病因和发病机制病因和发病机制分类分类概念概念目录目录概念概念l白血病是造血干细胞的恶性、克隆性增殖性疾病白血病是造血干细胞的恶性、克隆性增殖性疾病.l白血病细胞具有恶性增殖能力，但因分化成熟受白血病细胞具有恶性增殖能力，但因分化成熟受阻停
2、滞在不同的发育阶段，积聚于骨髓并浸润其阻停滞在不同的发育阶段，积聚于骨髓并浸润其他组织器官，而正常造血受抑制，表现出不同程他组织器官，而正常造血受抑制，表现出不同程度的贫血、出血、感染及肝脾淋巴结肿大等浸润度的贫血、出血、感染及肝脾淋巴结肿大等浸润现象。现象。1 1、约占癌症总发病率的、约占癌症总发病率的5%5%35 35岁以下人群中死亡率占恶性肿瘤第一位岁以下人群中死亡率占恶性肿瘤第一位2 2、发病分布的特点：、发病分布的特点：l AMLAMLALLALLCMLCMLCLLCLLl 男性略多于女性（男性略多于女性（1.811.81：1 1）l 成人以成人以AMLAML多见，儿童以多见，儿童以
3、ALLALL多见多见l 慢粒以慢粒以20-5020-50岁成年人多见，慢淋以岁成年人多见，慢淋以5050岁以上多见岁以上多见发病情况发病情况病因病因（一）病毒（一）病毒（二）放射（二）放射（三）化学因素（三）化学因素（四）遗传因素（四）遗传因素（五）免疫因素（五）免疫因素DNA宿主细胞宿主细胞RNARNA病毒病毒RNA 前病毒前病毒l5050年代初分离出第一株小鼠白血病病毒年代初分离出第一株小鼠白血病病毒(MLV)(MLV)，并，并证实是多种动物白血病的主要致病因素，为证实是多种动物白血病的主要致病因素，为RNARNA病病毒。毒。l8080年代初，分离出人类年代初，分离出人类T T细胞白血病病
4、毒细胞白血病病毒型型（HTLV-HTLV-），并证实是人类），并证实是人类T T细胞白血病的病因。细胞白血病的病因。病因病因-病毒病毒包括包括X X射线、射线、r r射线等电离辐射。射线等电离辐射。l放射工作者发生白血病最早报道于放射工作者发生白血病最早报道于19111911年。年。l1929-19421929-1942年放射科医师白血病的发病率为非放射年放射科医师白血病的发病率为非放射科医师的科医师的1010倍，以后加强防护后明显减少。倍，以后加强防护后明显减少。l广岛及长崎原子弹袭击后，幸存者中白血病发病广岛及长崎原子弹袭击后，幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高率比未受照射的人群高30
5、30倍和倍和1717倍。多为倍。多为ALAL和和CMLCML。l对强直性脊柱炎的放射治疗和真性红细胞增多症对强直性脊柱炎的放射治疗和真性红细胞增多症32P32P治疗，发病率较对照组高。治疗，发病率较对照组高。病因病因-放射放射病因病因-化学因素化学因素早年制鞋工人早年制鞋工人较正常人的发较正常人的发病率高病率高2-3倍。倍。p化学物质化学物质 p药物药物苯、杀虫剂、染发剂等。苯、杀虫剂、染发剂等。国际抗癌研究中发现有国际抗癌研究中发现有5050种药种药物可引起物可引起ALAL。烷化剂：氮介、烷化剂：氮介、CTXCTX、马法兰、马法兰、白消安。白消安。氯霉素、保泰松、乙双吗啉。氯霉素、保泰松、乙
6、双吗啉。p家族性白血病约占白血病的家族性白血病约占白血病的7/10007/1000。p单卵孪生子中如果一个发生白血病，另一个的单卵孪生子中如果一个发生白血病，另一个的发病率为发病率为20%20%。p如先天性痴愚，此种病儿患白血病的发病率为如先天性痴愚，此种病儿患白血病的发病率为50/1050/10万，较正常儿童高万，较正常儿童高15152020倍。倍。病因病因-遗传因素遗传因素l自身免疫病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病自身免疫病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病l恶性肿瘤患者反复化疗致免疫功能低下，发生恶性肿瘤患者反复化疗致免疫功能低下，发生白血病的机会增加白血病的机会增加病因-免疫因素发病机制发
7、病机制白血病的致病因素是多方面的白血病的致病因素是多方面的先天性先天性 遗传易感性遗传易感性 后天外界环境因素（病毒、化学、放射）后天外界环境因素（病毒、化学、放射）致染色体畸变致染色体畸变宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细胞宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细胞最终导致白血病的发生最终导致白血病的发生按病程和白血病细胞分化程度分类按病程和白血病细胞分化程度分类一一 按白血病细胞形态分类按白血病细胞形态分类2二二免疫学分型免疫学分型4四四MICMIC分型和分型和MICMMICM分型分型五五三三按外周血白细胞数量分类按外周血白细胞数量分类分类分类（一）急性白血病（一）急性白血病（二）慢性白血病（二
8、）慢性白血病分类分类-按病程和白血病细胞分化程度分类按病程和白血病细胞分化程度分类异常原始和早幼细胞为主，常超异常原始和早幼细胞为主，常超过过30%30%，低分化，恶性程度高，低分化，恶性程度高，进展快，自然病程数月进展快，自然病程数月异常接近成熟的幼稚细胞为主，异常接近成熟的幼稚细胞为主，高分化，恶性程度低，进展慢，高分化，恶性程度低，进展慢，自然病程数年自然病程数年（一）急性白血病（一）急性白血病（二）慢性白血病（二）慢性白血病（三）少见类型白血病（三）少见类型白血病 分类分类-按白血病细胞形态分类按白血病细胞形态分类是一种少见的慢性克隆是一种少见的慢性克隆性性B细胞增生性疾病。细胞增生性
9、疾病。病理性病理性Bxibao的胞质呈的胞质呈明显的凸起，犹如毛状，明显的凸起，犹如毛状，故命名为毛细胞（故命名为毛细胞（HC）急性髓细胞白血病（急性髓细胞白血病（AMLAML）/急非淋（急非淋（ANLLANLL）急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALLALL）慢性粒细胞性白血病（慢性粒细胞性白血病（CMLCML）慢性淋巴细胞性白血病（慢性淋巴细胞性白血病（CLLCLL）慢性粒慢性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病 慢性单核细胞白血病慢性单核细胞白血病嗜酸粒、嗜碱粒、组织嗜碱嗜酸粒、嗜碱粒、组织嗜碱细胞、毛细胞白血病等细胞、毛细胞白血病等 淋系髓 系AMLALLCLLCML分类分类p白细胞
10、增多性白血病白细胞增多性白血病p白细胞不增多性白血病白细胞不增多性白血病分类分类-按外周血白细胞数量分类按外周血白细胞数量分类外周血白细胞总数增高外周血白细胞总数增高有原始及幼稚细胞有原始及幼稚细胞外周血白细胞总数不增外周血白细胞总数不增高或降低高或降低无原始及幼稚细胞无原始及幼稚细胞分类分类-按免疫学分型按免疫学分型造血祖细胞造血祖细胞:CD34,HLA-DR,TdT,CD45:CD34,HLA-DR,TdT,CD45B B淋巴细胞淋巴细胞:CD10,CD19,CD20,CD22,CD79a:CD10,CD19,CD20,CD22,CD79aT T淋巴细胞淋巴细胞:CD7,CD5,CD3,C
11、D2,:CD7,CD5,CD3,CD2,髓系细胞：髓系细胞：CD33,CD13,CD15,CD117,MPO CD33,CD13,CD15,CD117,MPO 单核细胞单核细胞:CD14:CD14巨核细胞巨核细胞:CD41,CD42,CD61:CD41,CD42,CD61红细胞红细胞:抗血型糖蛋白抗血型糖蛋白A A白血病细胞表面免疫学标记白血病细胞表面免疫学标记pmorphology:morphology:形态学形态学FABFAB分型分型pimmunology:immunology:免疫学用免疫学用CDCD抗原单克隆抗体分型抗原单克隆抗体分型pcytogenetics:cytogenetics
12、:细胞遗传学染色体分型细胞遗传学染色体分型pmolecular biology:molecular biology:分子生物学基因分型分子生物学基因分型分类分类-MICMIC分型和分型和MICMMICM分型分型第二节第二节 急性白血病急性白血病临床表现临床表现实验室及其它检查实验室及其它检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗分型分型预后预后目录目录急性白血病分型的三个发展阶段急性白血病分型的三个发展阶段FAB分型分型 1976（M）MIC分型分型 1986（MIC）WHO分型分型 2001（MICM）急性白血病分型急性白血病分型急性白血病急性白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病急性髓细
13、胞白血病急性髓细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3急性白血病急性白血病FABFAB分型分型急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-L L1 1型型以小细胞为主，以小细胞为主，大小较一致，大小较一致，核形规则，核形规则，核染色质较粗，核染色质较粗，无核仁或有无核仁或有1-21-2个小核仁。个小核仁。胞质量少。胞质量少。p以大细胞为主，细胞大小不均。以大细胞为主，细胞大小不均。p核形不规则核形不规则 ，常见凹陷或折叠，核染色质疏松，常见凹陷或折叠，核染色质疏松，有有1 1个或多个较大而清楚的核仁。个或多个较大而清楚的核仁。p胞质量丰富，着色深浅不定。胞质量丰富，着色深浅不定。急
14、性白血病急性白血病FABFAB分型分型-L L2 2型型急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-L L3 3型型急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M0 0(急性髓细胞白血急性髓细胞白血病微分化型）病微分化型）p骨髓原始细胞骨髓原始细胞30%30%，p无嗜天青颗粒及无嗜天青颗粒及AuerAuer小体，小体，p核仁明显，核仁明显，p电镜下髓过氧化酶（电镜下髓过氧化酶（MPOMPO）阳性。）阳性。在急性粒细胞白血病时，在急性粒细胞白血病时，原始粒细胞胞浆内有时可原始粒细胞胞浆内有时可见一种类似结核杆菌之棒见一种类似结核杆菌之棒状小体称为状小体称为AuerAuer小体。小体。一种催化过氧
15、化物还原一种催化过氧化物还原的酶，是中性粒细胞和单的酶，是中性粒细胞和单核细胞氧依赖性杀菌系统核细胞氧依赖性杀菌系统的重要组分。的重要组分。急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M1 1（急性粒细胞白血（急性粒细胞白血病未分化型）病未分化型）p骨髓原始细胞骨髓原始细胞90%90%（非红系细胞）（非红系细胞）p早幼粒细胞很少早幼粒细胞很少p中幼粒细胞以下阶段不见或罕见中幼粒细胞以下阶段不见或罕见M M2a2aM M2b2b急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M2 2(急性粒细胞白血急性粒细胞白血病部分分化型病部分分化型骨髓中原粒细胞为骨髓中原粒细胞为30%30%89%(89%(
16、非非红系细胞）红系细胞）,单核细胞单核细胞20%,10%10%。骨髓中异常中性中幼骨髓中异常中性中幼粒细胞粒细胞30%30%。急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M2 2(急性粒细胞白血急性粒细胞白血病部分分化型病部分分化型急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M2 2(急性粒细胞白血急性粒细胞白血病部分分化型病部分分化型p骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞占非红系骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞占非红系细胞细胞30%30%。p其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M3 3(急性早幼粒细胞急性
17、早幼粒细胞白血病白血病）急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M3 3(急性早幼粒细胞急性早幼粒细胞白血病白血病）M M4a4aM M4b4bM M4c4cM M4Eo4Eo急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M4 4(急性粒急性粒-单核细单核细胞白血病胞白血病）原始和早幼粒细胞增生为主原始和早幼粒细胞增生为主原、幼稚单核细胞增生为主原、幼稚单核细胞增生为主白血病细胞既有粒细胞又白血病细胞既有粒细胞又有单核细胞的特征有单核细胞的特征除具有除具有M4M4各型特点外，颗粒粗各型特点外，颗粒粗大的嗜酸粒细胞大的嗜酸粒细胞5%5%急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M4 4
18、(急性粒急性粒-单核细单核细胞白血病胞白血病）急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M4 4(急性粒急性粒-单核细单核细胞白血病胞白血病）急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M4 4(急性粒急性粒-单核细单核细胞白血病胞白血病）急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M4 4(急性粒急性粒-单核细单核细胞白血病胞白血病）p未分化型（未分化型（M M5a5a）p部分分化型（部分分化型（M M5b5b)急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M5 5(急性单核细胞急性单核细胞白血病白血病）骨髓中原单核（非红系骨髓中原单核（非红系细胞）细胞）80%80%骨髓中原始和幼稚
19、单核细骨髓中原始和幼稚单核细胞（非红细胞胞（非红细胞)30%)30%，原单核细胞原单核细胞80%80%急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M5 5(急性单核细胞急性单核细胞白血病白血病）p骨髓中红系细胞骨髓中红系细胞50%50%，伴有形态学异常，伴有形态学异常，p骨髓非红系原始细胞骨髓非红系原始细胞30%30%；急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M6 6(急性红白血病急性红白血病）M M6 6骨骨髓髓象象巨幼样原始红细胞巨幼样原始红细胞巨幼样早幼红细胞巨幼样早幼红细胞巨幼样中幼红细胞巨幼样中幼红细胞急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M6 6(急性红白血病急性红
20、白血病）p骨髓中原始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞30%30%p外周血中有原始巨核（小巨核）细胞外周血中有原始巨核（小巨核）细胞急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M7 7(急性巨核细胞白急性巨核细胞白血病血病）M M7 7骨骨髓髓象象小原始巨核细胞小原始巨核细胞小幼稚巨核细胞小幼稚巨核细胞急性白血病急性白血病FABFAB分型分型-M M7 7(急性巨核细胞白急性巨核细胞白血病血病）AML-M1AML-M2AML-M3AML-M4AML-M5aAML-M6AML-M7ALL-L1ALL-L2 ALL-L3急性白血病急性白血病WHOWHO分型分型l19991999年以来国际卫生组织发表并修
21、订的年以来国际卫生组织发表并修订的WHOWHO分类中分类中补充和综合了形态学、免疫学、遗传学、分子学补充和综合了形态学、免疫学、遗传学、分子学与临床特征，显著提高了白血病诊断的客观性和与临床特征，显著提高了白血病诊断的客观性和精确性，为判断预后、选择治疗、观察疗效、检精确性，为判断预后、选择治疗、观察疗效、检测微小残留病提供了依据。测微小残留病提供了依据。据报道有据报道有8080AMLAML及及ALLALL有染色体核型异常。有染色体核型异常。M M3 3型的染色体型的染色体t(15;17)t(15;17)及其及其PML-RARPML-RAR基因基因M M2b2b型的染色体型的染色体t(8;21
22、)t(8;21)及其及其AML1-ETOAML1-ETO基因基因M M4Eo4Eo型染色体型染色体invinv（1616）及其）及其CBF-MYH11CBF-MYH11基因基因1515号染色体长号染色体长臂臂2 2区区2 2带和带和1717号染色体长臂号染色体长臂1 1区区2 2带易带易位位PMLPML基因与基因与RARRAR基因融合基因融合,产生产生PML/RARPML/RAR融合基融合基因因，该融合基因，该融合基因已成为已成为M3M3的特异的特异分子标志分子标志使正常干使正常干/祖细胞的增祖细胞的增值、分化阻滞、凋亡障值、分化阻滞、凋亡障碍，导致异常早幼粒细碍，导致异常早幼粒细胞堆积胞堆积
23、,而使急性早幼而使急性早幼粒细胞白血病发病粒细胞白血病发病临床表现临床表现 l主要包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的主要包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的造造血功能障碍血功能障碍之表现（如贫血、感染、出血等）以之表现（如贫血、感染、出血等）以及及白血病细胞的全身浸润白血病细胞的全身浸润引起脏器的异常表现引起脏器的异常表现（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。临床表现临床表现一、贫血一、贫血二、发热与感染二、发热与感染三、出血三、出血四、浸润四、浸润临床表现临床表现-贫血贫血p占占80%80%，常为首发，进行性加重，常为首发，进行性加重p原因原因正常造血受抑制正
24、常造血受抑制无效红细胞生成无效红细胞生成溶血溶血出血出血临床表现临床表现-发热与感染发热与感染是最常见的死亡原因之一是最常见的死亡原因之一感染部位感染部位致病菌致病菌发生机制发生机制以咽峡炎、口腔炎最多见，以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎和肛周肺部感染、肛周炎和肛周脓肿也常见。脓肿也常见。以以G-菌最多见菌最多见NC减少和功能缺陷减少和功能缺陷；免疫缺陷；免疫缺陷；皮肤黏膜屏障破坏；皮肤黏膜屏障破坏；院内感染。院内感染。临床表现临床表现-出血出血lM3M3型出血最多见，且易发生型出血最多见，且易发生DICDIC。l部位部位l机制机制颅内出血为白颅内出血为白血病常见死因血病常见死因皮肤黏
25、膜出血最多见皮肤黏膜出血最多见，严重者可有内脏出血，严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血如便血、尿血、咳血及及颅内出血颅内出血。血小板减少是最重要原因；血小板减少是最重要原因；血管壁损伤；血管壁损伤；凝血障碍：凝血障碍：M3M3型最易致型最易致DICDIC；抗凝物质增多抗凝物质增多急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀皮肤瘀斑斑急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病皮肤出血皮肤出血临床表现临床表现-出血出血浸润浸润肝、脾和淋巴结肿大肝、脾和淋巴结肿大 骨和关节骨和关节 中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病其他部位浸润其他部位浸润口腔和皮肤口腔和皮肤眼部眼部睾丸睾丸其他其他临床表现临床
26、表现-浸润浸润l肝、脾肿大肝、脾肿大l淋巴结肿大淋巴结肿大临床表现临床表现-浸润浸润-肝、脾和淋巴结肿大肝、脾和淋巴结肿大 多见于急淋多见于急淋 ALLALL最多见最多见约约5050病人在就诊时伴有淋巴结肿大病人在就诊时伴有淋巴结肿大浅表淋巴结肿大多见于浅表淋巴结肿大多见于ALLALL、M4M4、M5M5纵隔淋巴结肿大多见于纵隔淋巴结肿大多见于T T细胞细胞ALLALLl骨或关节疼痛以骨或关节疼痛以ALLALL多见。多见。l部位部位l胸骨压痛有助于白血病的诊断。胸骨压痛有助于白血病的诊断。临床表现临床表现-浸润浸润-骨和关节骨和关节 儿童多为四肢骨儿童多为四肢骨成人以胸骨和肋骨多见成人以胸骨和
27、肋骨多见白血病细胞大量增生，白血病细胞大量增生，使骨髓腔张力增高使骨髓腔张力增高l多见于急性淋巴细胞性白血病的多见于急性淋巴细胞性白血病的缓解期缓解期l临床特点：呈典型临床特点：呈典型脑膜炎脑膜炎表现或表现或颅内压增高颅内压增高征象，征象，脑脊液压力增高。脑脊液压力增高。l是白血病髓外复发的主要根源是白血病髓外复发的主要根源临床表现临床表现-浸润浸润-中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病（CNSL）高烧、头痛、颈高烧、头痛、颈部僵硬等部僵硬等 头痛、呕吐、头痛、呕吐、视乳头水肿视乳头水肿成人脑脊液压力：侧卧位穿刺的成人脑脊液压力：侧卧位穿刺的正常压力：正常压力：7070180mmH2O180m
28、mH2O儿童脑脊液压力：侧卧位穿刺的儿童脑脊液压力：侧卧位穿刺的正常压力为正常压力为5050100mmH2O100mmH2O原因：化学药物难以通过血脑屏原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭病细胞不能被有效杀灭1.口腔和皮肤口腔和皮肤2.眼部眼部3.睾丸睾丸4.心肌、心包、肺、肾、胃肠、甲状腺、胰腺、心肌、心包、肺、肾、胃肠、甲状腺、胰腺、下丘脑和垂体等下丘脑和垂体等临床表现临床表现-浸润浸润-其他部位浸润其他部位浸润l牙龈增生、肿胀牙龈增生、肿胀l皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变
29、硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等性红斑等l多见于多见于M4M4和和M5M5型白血病。型白血病。1 1、口腔和皮肤、口腔和皮肤临床表现临床表现-浸润浸润-其他部位浸润其他部位浸润齿龈肿胀齿龈肿胀皮肤浸润皮肤浸润l绿色瘤：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤。常见绿色瘤：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤。常见于小儿及青年急性原粒细胞白血病病例，男多于于小儿及青年急性原粒细胞白血病病例，男多于女，多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，好发于眼女，多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，好发于眼眶骨膜之下，造成突眼、复视和失明。眶骨膜之下，造成突眼、复视和失明。l粒细
30、胞粒细胞眼眶骨膜眼眶骨膜绿色瘤（绿色瘤（M M1 1、M M2 2多见多见)临床表现临床表现-浸润浸润-其他部位浸润其他部位浸润2 2、眼部、眼部l单侧无痛性肿大，另一侧虽无肿大，但在活检单侧无痛性肿大，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。时往往也发现有白血病细胞浸润。l多见于急淋化疗缓解后的儿童和青年多见于急淋化疗缓解后的儿童和青年l是仅次于是仅次于CNSLCNSL髓外复发的根源。髓外复发的根源。临床表现临床表现-浸润浸润-其他部位浸润其他部位浸润3 3、睾丸、睾丸 l临床表现多不典型临床表现多不典型临床表现临床表现-浸润浸润-其他部位浸润其他部位浸润4 4、心肌、心包、肺
31、、肾、胃肠、甲状腺、胰腺心肌、心包、肺、肾、胃肠、甲状腺、胰腺 下丘脑和垂体等均可受累下丘脑和垂体等均可受累急性白血病各亚型临床特点急性白血病各亚型临床特点M1 M2M1 M2 易伴发绿色瘤易伴发绿色瘤M3M3 常表现出血倾向或并发常表现出血倾向或并发DICDIC、纤溶亢进、纤溶亢进 M4 M5M4 M5 常表现牙龈肿胀、皮肤浸润常表现牙龈肿胀、皮肤浸润M6M6 贫血表现较重贫血表现较重M7 M7 易发生急性骨髓纤维化、骨髓干抽易发生急性骨髓纤维化、骨髓干抽L1 L2 L3L1 L2 L3 易发生肝脾、淋巴结肿大、骨骼疼痛、脑膜白血病易发生肝脾、淋巴结肿大、骨骼疼痛、脑膜白血病实验室检查实验室
32、检查实验室检查实验室检查-血象血象约约2/32/3的病人白细胞增高，可的病人白细胞增高，可超过超过100100109/L109/L，称为，称为高白细高白细胞性白血病。胞性白血病。1/31/3白细胞数减低或正常，如白细胞数减低或正常，如1.01.0109/L109/L，称为，称为白细胞不白细胞不增多性白血病。增多性白血病。原始及幼稚细胞（白血病原始及幼稚细胞（白血病细胞）一般占细胞）一般占30%-90%30%-90%p白细胞白细胞pHb,RBC Hb,RBC 不同程度降低不同程度降低pPlt Plt 明显降低明显降低,约约50%50%的患者可的患者可606010109 9/L/L数量数量质量质量
33、p骨髓增生极度活跃或明显活跃骨髓增生极度活跃或明显活跃p骨髓中出现大量白血病细胞骨髓中出现大量白血病细胞p正常造血受抑正常造血受抑实验室检查实验室检查-骨髓象骨髓象原始和幼稚细胞占原始和幼稚细胞占非红系细胞非红系细胞30%红系增生受抑红系增生受抑巨核细胞增生受抑巨核细胞增生受抑细胞化学染色鉴别急性白血病类型细胞化学染色鉴别急性白血病类型实验室检查实验室检查-骨髓象骨髓象白血病细胞表面免疫学标记白血病细胞表面免疫学标记造血祖细胞造血祖细胞:CD34,HLA-DR,TdT,CD45:CD34,HLA-DR,TdT,CD45B B淋巴细胞淋巴细胞:CD10,CD19,CD20,CD22,CD79a:
34、CD10,CD19,CD20,CD22,CD79aT T淋巴细胞淋巴细胞:CD7,CD5,CD3,CD2,:CD7,CD5,CD3,CD2,髓系细胞：髓系细胞：CD33,CD13,CD15,CD117,MPO CD33,CD13,CD15,CD117,MPO 单核细胞单核细胞:CD14:CD14巨核细胞巨核细胞:CD41,CD42,CD61:CD41,CD42,CD61红细胞红细胞:抗血型糖蛋白抗血型糖蛋白A A实验室检查实验室检查-免疫学分型免疫学分型染色体改变染色体改变基因改变基因改变白血病类型白血病类型t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOAML
35、1-ETOM2M2t(15;17)(q22;q21)t(15;17)(q22;q21)PML-RARPML-RARM3M3t(11;17)(q23;q21)t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARPLZF-RARM4M4inv(16)(p13;q22)inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11CBF-MYH11M4EoM4Eot(16;16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11CBF-MYH11M4EoM4Eot(11q23)t(11q23)MLLMLLM4/M5M4/M5t(8;14)(q24;q32)t(8;14)(q24;q32)MYC
36、-IgHMYC-IgHL3L3t(9;22)(p34;q11)t(9;22)(p34;q11)BCR-ABLBCR-ABLM4EoM4Eo实验室检查实验室检查-细胞遗传学和分子生物学检查细胞遗传学和分子生物学检查APL with t(15;17)APL with t(15;17)PML-RAR PML-RAR 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查-其他检查其他检查血液生化检查血液生化检查p血尿酸血尿酸 p乳酸脱氢酶增高乳酸脱氢酶增高p溶菌酶溶菌酶脑脊液检查脑脊液检查由于体内大量细胞的新生及死亡，由于体内大量细胞的新生及死亡，嘌呤和嘧啶代谢异常，尿酸产生嘌呤和嘧啶代谢异常，尿酸产生明显增多，
37、大量尿酸经肾脏排出，明显增多，大量尿酸经肾脏排出，在酸性情况下，尿酸易沉积于肾在酸性情况下，尿酸易沉积于肾小管，导致急性肾功能衰竭，称小管，导致急性肾功能衰竭，称为尿酸性肾病为尿酸性肾病ALAL患者患者LDHLDH升高系正常组织恶变后，升高系正常组织恶变后，肿瘤细胞中基因调控失调，致肿瘤细胞中基因调控失调，致LDHLDH合成增加，又通过细胞损伤等机合成增加，又通过细胞损伤等机制致肿瘤细胞内制致肿瘤细胞内LDHLDH释放增多，故释放增多，故血清血清LDHLDH相应增多。相应增多。白细胞中的单核系细胞和粒系细胞是溶白细胞中的单核系细胞和粒系细胞是溶菌酶唯一来源，血浆或血清中的溶菌酶菌酶唯一来源，血
38、浆或血清中的溶菌酶是从白细胞崩解而来。是从白细胞崩解而来。急单和急粒单白血病显著升高。急单和急粒单白血病显著升高。急粒可正常也可升高。急粒可正常也可升高。急淋则常低于正常。急淋则常低于正常。故测定溶菌酶有利于鉴别白血病类型故测定溶菌酶有利于鉴别白血病类型脑脊液中脑脊液中WBCWBC，蛋白质，蛋白质涂片见白血病细胞。涂片见白血病细胞。诊断诊断p临床表现、血象、骨髓象临床表现、血象、骨髓象pFABFAB分型分型pWHO2000WHO2000分型分型骨髓象白血病性的骨髓象白血病性的原始细胞原始细胞30%是诊是诊断最主要的证据。断最主要的证据。鉴别诊断鉴别诊断（一）表现为血象异常的疾病（一）表现为血象
39、异常的疾病（二）以出血为主要表现的疾病（二）以出血为主要表现的疾病（三）以发热为主要表现的疾病（三）以发热为主要表现的疾病（四）其他部位疾病（四）其他部位疾病1.MDS:三系细胞减少三系细胞减少,原始幼稚细胞增多原始幼稚细胞增多,但但150ml/m2.h150ml/m2.h碱化尿液碱化尿液抑制尿酸合成别嘌呤醇抑制尿酸合成别嘌呤醇 0.1g tid0.1g tid出现少尿出现少尿/无尿时按急性肾衰处理无尿时按急性肾衰处理 治疗治疗-化学治疗化学治疗p目的：尽快达到完全缓解，并延长生存期。目的：尽快达到完全缓解，并延长生存期。p阶段：诱导缓解阶段：诱导缓解 缓解后治疗（巩固强化治疗、维持治疗）缓解
40、后治疗（巩固强化治疗、维持治疗）p诱导缓解诱导缓解 巩固巩固 强化强化 维持维持 1-21-2疗程疗程 4-64-6疗程疗程 3-43-4年年目的：完全缓解（目的：完全缓解（CRCR）白血病的症状与体征消失白血病的症状与体征消失外周血外周血N1.5N1.5109/L,plt100109/L,plt100109/L109/L，分类中无白血病细胞分类中无白血病细胞BMBM中原粒（原单中原粒（原单+幼单或原淋幼单或原淋+幼淋）幼淋）5%5%；红系及巨核系列正常；红系及巨核系列正常；无髓外白血病。无髓外白血病。目的：争取长期无病生存（目的：争取长期无病生存（DFSDFS）和痊愈）和痊愈主要手段：化疗和
41、造血干细胞移植（主要手段：化疗和造血干细胞移植（HSCTHSCT）化疗步骤化疗步骤:诱导缓解治疗诱导缓解治疗:从白血病诊断到治疗后达到完全缓解这一从白血病诊断到治疗后达到完全缓解这一段的治疗段的治疗.为最关键的治疗阶段为最关键的治疗阶段.巩固强化治疗巩固强化治疗:指从完全缓解后开始进行的指从完全缓解后开始进行的6-96-9个疗程的个疗程的治疗治疗.是进一步消灭体内白血病细胞的不可或缺的步骤是进一步消灭体内白血病细胞的不可或缺的步骤.维持治疗维持治疗:指从巩固强化治疗结速后继续进行的指从巩固强化治疗结速后继续进行的2-32-3年的治年的治疗疗.是防止复发是防止复发,延长生存的重要手段延长生存的重
42、要手段.治疗治疗-化学治疗化学治疗（一）化疗的基本原则（一）化疗的基本原则（二）常用化疗药物（二）常用化疗药物（三）急性淋巴细胞白血病的治疗（三）急性淋巴细胞白血病的治疗（四）急性髓细胞白血病的治疗（四）急性髓细胞白血病的治疗（五）特殊病例的化疗（五）特殊病例的化疗（六）中枢神经系统白血病的防治（六）中枢神经系统白血病的防治1.1.联合用药联合用药2.2.早期与足量用药早期与足量用药3.3.间歇用药间歇用药4.4.个体化用药个体化用药作用于不同阶段作用于不同阶段有协同作用有协同作用副作用不重叠副作用不重叠一经诊断一经诊断,立即治疗立即治疗标准剂量标准剂量经验经验+药敏药敏年龄年龄性别性别耐受性
43、耐受性治疗治疗-化学治疗化学治疗-化疗的基本原则化疗的基本原则化疗期化疗期(7-10天天)间歇间歇2-3W细胞增殖周期细胞增殖周期5天天 正常造血恢复正常造血恢复 G0增殖周期增殖周期p长春新碱（长春新碱（VCR)VCR)p门冬酰胺酶（门冬酰胺酶（ASPASP）p柔红霉素（柔红霉素（DNRDNR）p阿糖胞苷（阿糖胞苷（Ara-C)Ara-C)p高三尖杉酯碱（高三尖杉酯碱（H H）p环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）p多柔比星（多柔比星（ADMADM）p米托蒽醌（米托蒽醌（MITMIT）p依托泊苷（依托泊苷（VP16)VP16)等等治疗治疗-化学治疗化学治疗-常用化疗药物常用化疗药物1.1.诱导
44、缓解治疗诱导缓解治疗2.2.缓解后治疗缓解后治疗治疗治疗-化学治疗化学治疗-急性淋巴细胞白血病的治疗急性淋巴细胞白血病的治疗VP、VLP、VDP、VLDP 长春新碱长春新碱(VCR)柔红霉素柔红霉素(DNR)左旋门冬酰胺酶（左旋门冬酰胺酶（L-ASP）强的松强的松(Pred)巩固强化及维持治疗巩固强化及维持治疗VLDPVLDP或或DCPDCPEAEA：VP16+Ara-CVP16+Ara-C鞘内注射鞘内注射 MTXMTX防治中枢神经系统白血防治中枢神经系统白血病病(CNSL)(CNSL)诱导缓解诱导缓解:VP/VLP/VDP/VDLP巩固强化巩固强化:(6疗程疗程)1,4原诱导缓解方案原诱导缓
45、解方案 2,5EA方案方案 3,6大剂量大剂量MTX维持治疗维持治疗:治疗阶段治疗阶段:用诱导缓解方案用诱导缓解方案/巩固强化方案巩固强化方案 间间 歇歇 期期:巯嘌呤巯嘌呤/MTX口服口服治疗治疗-化学治疗化学治疗-急性淋巴细胞白血病的治疗急性淋巴细胞白血病的治疗1.1.诱导缓解治疗诱导缓解治疗2.2.缓解后治疗缓解后治疗3.3.急性早幼粒细胞白血病的诱导分化治疗急性早幼粒细胞白血病的诱导分化治疗 DA HA柔红霉素柔红霉素(DNR)阿糖胞苷阿糖胞苷(Ara-C)高三尖杉酯碱（高三尖杉酯碱（H）DA HA 中剂量中剂量Ara-C 全反式维甲酸（全反式维甲酸（ATRA)三氧化二砷（三氧化二砷（
46、As2O3）治疗治疗-化学治疗化学治疗-急性髓细胞白血病的治疗急性髓细胞白血病的治疗l19881988年我国学者年我国学者王振义王振义在国际上首先成功应用在国际上首先成功应用全反式维甲酸全反式维甲酸（ATRAATRA）治疗）治疗急性粒细胞性白血急性粒细胞性白血病病（APLAPL），不仅取得了很高的完全缓解），不仅取得了很高的完全缓解(CR)(CR)率，率，而且不诱发而且不诱发DICDIC，不引起骨髓抑制，开辟了一条，不引起骨髓抑制，开辟了一条有别于联合化疗诱导治疗有别于联合化疗诱导治疗APLAPL的新途径。由于费的新途径。由于费用低廉，使用方便等优点，用低廉，使用方便等优点，ATRAATRA是
47、目前公认的是目前公认的诱导治疗诱导治疗APLAPL的首选药物。的首选药物。治疗治疗-化学治疗化学治疗-急性髓细胞白血病的治疗急性髓细胞白血病的治疗诱导缓解诱导缓解:DA,HA方案方案 M3诱导分化诱导分化:,维甲酸维甲酸/亚砷酸亚砷酸巩固强化巩固强化:原诱导缓解方案巩固原诱导缓解方案巩固23疗程疗程 中剂量中剂量Ara-c强化强化,0.5-1g/m2.次次 大剂量大剂量Ara-c强化强化,1-3g/m2.次次 与原诱导缓解方案无交叉耐药的新方案。与原诱导缓解方案无交叉耐药的新方案。早期强化早期强化,定期巩固定期巩固,第一年第一年:1次次/月月,第二年第二年:1次次/2-3月月,毋需长期维持毋需
48、长期维持治疗治疗-化学治疗化学治疗-急性髓细胞白血病的治疗急性髓细胞白血病的治疗1.1.难治、复发性白血病难治、复发性白血病2.2.高白细胞性白血病高白细胞性白血病3.3.老年白血病老年白血病治疗治疗-化学治疗化学治疗-特殊病例的化疗特殊病例的化疗1 1、难治、复发性白血病、难治、复发性白血病有下列情况之一为有下列情况之一为难治难治 经标准化疗方案两个疗程未获经标准化疗方案两个疗程未获CRCR的初治病例的初治病例 首次首次CRCR后后6 6个月内复发个月内复发 6 6个月以上复发对标准化疗无效者个月以上复发对标准化疗无效者 两次以上复发者两次以上复发者有下列情况之一为有下列情况之一为复发复发
49、CRCR后骨髓中原始细胞又后骨髓中原始细胞又5%5%，但，但20%20%，经有，经有效化疗效化疗1 1疗程未缓解者疗程未缓解者 骨髓中原始细胞骨髓中原始细胞20%20%髓外出现白血病细胞浸润者髓外出现白血病细胞浸润者难治、复发难治、复发性白血病的治疗：性白血病的治疗：中剂量中剂量Ara-CAra-C联合一种二线药物，联合一种二线药物，如米托蒽醌、依托泊苷等取得完如米托蒽醌、依托泊苷等取得完全缓解后争取尽早行造血干细胞全缓解后争取尽早行造血干细胞移植。移植。治疗治疗-化学治疗化学治疗-特殊病例的化疗特殊病例的化疗p先行先行WBCWBC清除术清除术p再化疗再化疗羟基脲羟基脲血细胞分离机清血细胞分离
50、机清除过多的白细胞除过多的白细胞治疗治疗-化学治疗化学治疗-特殊病例的化疗特殊病例的化疗2 2、高白细胞性白血病、高白细胞性白血病p急性髓系白血病常见急性髓系白血病常见p小剂量小剂量+长疗程长疗程治疗治疗-化学治疗化学治疗-特殊病例的化疗特殊病例的化疗3 3、老年白血病、老年白血病治疗治疗-化学治疗化学治疗-中枢神经系统白血病的防治中枢神经系统白血病的防治1.1.预防预防2.2.治疗治疗鞘内注射鞘内注射MTXMTX、Ara-c Ara-c、DEXDEX，2 2次次/周，共周，共3 3周。周。鞘内注射鞘内注射+头颅照射头颅照射l种类种类l供体来源供体来源lHLAHLAl年龄年龄l时间时间治疗治疗
