1、内分泌科查房指导老师：李娟 汇报人：李秋菊护理病历一一般资料二病人的健康状况和问题三目前治疗四护理计划五护理记录六出院指导一般资料一般资料 姓名：奚杨姓名：奚杨 性别：女性别：女 年龄：年龄：27岁岁 职业：其他职业：其他 婚姻：已婚婚姻：已婚 民族：汉族民族：汉族 可靠程度：可靠可靠程度：可靠 病史陈诉者：患者本人病史陈诉者：患者本人 入院时间：入院时间：2010.2.7主主 诉诉v妊娠26周，发现血糖升高1个月现病史 患者两个月前，妊娠21周体检时发现尿(+)，酮体(+)，空腹血糖11.6mol/L，间断头晕，晨起易饥，外阴瘙痒，视物模糊，无手足麻木，无多饮，多尿，无心悸，大汗，无恶心，呕
2、吐，于北京市第六医院住院，查空腹血糖11.5-14mol/L，餐后2小时血糖10.2-16.5mmol/l,糖化血红蛋白6.4%。目前身体状况 患者未诉不适。无尿频，尿痛，自觉有胎动，无心悸，头晕，无阴道出血，查体：血压120/70mmHg。双下肢无水肿，查体结果回报：血糖，早餐后6.8mmol/L，午餐后8.0mmol/L，晚餐后8.2mmol/L，空腹6.5mmol/L既往史 否认妊娠糖尿病史，否认高血压，冠心病，肾病史，无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，曾做4次人工流产，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详个人史 原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触
3、史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物，粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，无性病史。月经婚育史 月经初潮12岁，经期3-4天，周期30天，末次月经日期2010-8-20。妊娠26周，适龄结婚，孕5产0，家庭和睦，配偶体健。家族史 无糖尿病家族史，无家族性遗传病，传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史心理社会状况1.精神状况：情绪稳定，精神状况良好，意识清楚，无语言及四肢活动障碍。2.对疾病（健康）问题的认识和理解：患者认为没病就是健康，主诉能够正确面对所患疾病 但对所患疾病的相关知识不是很了解。3.应对能力：重大事件与家人
4、商量解决。4.人格类型：独立，松弛，主动，外向5.周围环境及人际关系：住院期间患者能很快适应医院的饮食和生活环境，同事、家人关系良好。体格检查v体温36.5，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg，腹围 123cm臀围 116cmv身高 167cm，体重86kgv无其他阳性表现辅助检查v血糖：7.5mmol/Lv糖化血红蛋白：6.4%v尿常规：GLU=55mol/L,KET1.5,PRC阴性，RBC0/ul，WBC46/ulv产科超声：单活胎头位，超声孕周26周1天 妊娠糖尿病妊娠期糖尿病的类型1、显性糖尿病 孕妇有糖尿病的临床表现（三多一少），空腹血糖升高，尿糖阳性，糖耐量
5、减低。其中部分孕妇在妊娠前已患有糖尿病，经治疗后受孕。部分孕妇则在妊娠后才发现患有糖尿病，分娩后糖尿病继续存在。2、潜在糖尿病 此类孕妇妊娠前后均无糖尿病的临床表现，但糖耐量异常，经过一定时间后，可能发展成显性（临床）糖尿病 3、妊娠期糖尿病 妊娠前无糖尿病的临床表现，糖代谢功能正常。妊娠后出现糖尿病的症状和体征，部分孕妇出现糖尿病并发症（妊娠高血压综合征、巨大胎儿、死胎及死产等），但在分娩后糖尿病的临床表现均逐渐消失，在以后的妊娠中又出现，分娩后又恢复。这部分患者在数年后可发展为显性（临床）糖尿病。4、糖尿病前期 这类孕妇有糖尿病的家族史，但孕妇则无明显糖代谢紊乱，可在妊娠后出现类似糖尿病孕
6、妇的并发症（巨大胎儿、畸形儿及羊水过多等）。若干年后多数将出现显性（临床）糖尿病 妊娠期糖尿病的临床特点 1、妊娠前确诊为糖尿病。2、妊娠前是无症状糖尿病，妊娠后发展为有症状的糖尿病。3、妊娠前无糖尿病，妊娠后患有糖尿病，而产后可恢复者。大部分妊娠期糖尿病患者在分娩后糖耐量可恢复正常。但分娩后一部分患者有持续高血糖、糖尿及糖耐量减低者，有可能发展为糖尿病病人。妊娠合并了糖尿病，最明显的症状是“三多一少”即：吃多、喝多、尿多，体重减轻，还伴有呕吐。注意不要混同为一般的妊娠反应，妊娠合并糖尿病的呕吐可以成为剧吐，即严重的恶心、呕吐加重，甚至会引起脱水及电解质紊乱；另外一个常见的症状是疲乏无力，这是
7、因为吃进的葡萄糖不能充分利用而且分解代谢又增快，体力得不到补充的缘故。虽然吃了很多营养丰富的食物，但是由于体内胰岛素缺乏，食物中葡萄糖未被充分利用即被排泄掉了，而由脂肪供应热能，蛋白质转化为葡萄糖的速度也大大加快，于是体内糖类、蛋白质及脂肪均大量消耗，致使患者体质差、体重轻。由于葡萄糖的异常代谢加速，引起血液中、尿液中葡萄糖的含量增加，妊娠早期合并糖尿病易发生真菌感染。妊娠中期糖尿病症状可减轻。妊娠晚期分娩、引产、剖宫产也容易导致细菌感染，而使糖尿病症状进一步加重。易患人群v有以下情形之妇女:1、超过三十岁 2、家族中有长辈患2型糖尿病 3、体重过高 4、有某种血统,如:印度,亚洲,太平洋 岛
8、屿,中东 治疗计划v糖尿病知识宣教：v检测空腹，三餐后2小时及0Am，3Am血糖，完善糖化血红蛋白，糖化血清蛋白了解平均血糖水平;完善眼底检查了解糖尿病的并发症；v优泌林R早餐前14u，午餐前12u，晚餐前12u，优泌林N睡前12u皮下注射，嘱患者进食糖病饮食护理诊断及措施1.有低血糖的危险：与胰岛素强化治疗有关诊断依据：住院期间出现过数次低血糖护理目标：减少或不发生低血糖，一旦发生低血糖可 得到及时纠正 护理措施：1.评估低血糖发生的因素 2.使患者及家属了解发生低血糖的症状，并处理方法。3.每天监测血糖变化，遵医嘱正确使用胰岛素。4.指导病人合理饮食，避免空腹运动，如运动量过大适当加餐。护
9、理依据：1.能及时了解患者的病情，为护理措施采集依据。2.有利于患者及时通知护士或医生为其治疗提供依据。3.有利于观察病情变化。评价：30/3 4pm 患者住院期间发生低血糖次数减少，并得到及时纠正。有感染的危险与抵抗力下降及外阴瘙痒有关 护理目标：减少或不发生感染护理措施：1.评估患者发生感染的因素 2.向患者讲解感染的症状，如：咳嗽、发热 注射部位疼痛，肿胀等及处理方法。3.密切监测体温并记录，定期监测血常规的变化。4.控制病人探视情况。5.护士操作时严格无菌操作，三查七对。6.勤换衣物，摄入充足的营养。7 7.注意外阴清洁。措施依据：1.能及时了解患者的病情，为护理措施采集依据 2.有利
10、于患者及时通知护士或医生为其治疗提供依据。3.有利于了解病情变化.4.有利于减少感染的机会，增强抵抗力。知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识、用药、饮食及运动方面的知识 护理目标:患者一周内能复述护士指导的糖尿病、用药、饮食、锻炼相关方面的知识 护理措施：1.评估患者接受和理解能力 2.详细指导患者用药，可以给患者建立用 药卡记录每天用药的名称、剂量、时间以及作用。3.给患者及家属讲解糖尿病饮食、运动知识，并发相关资料。4.允许和鼓励患者自学有关知识。措施依据：1.评估是制定护理计划的依据。2.可以提高患者对疾病的认识，使其配合治疗，也有利于患者病情的恢复。出院指导继续坚持饮食治疗：遵医嘱定时定量用餐，做到少食多餐.适当参加运动：不宜做空腹运动，随身携带糖果及糖尿病卡，防止低血糖，每周至少运动3次 遵医嘱按时服药在家注意监测血糖生活要有规律，保持乐观情绪 注意足部的护理 出院后遵医嘱定期复查门诊
