1、(renal insufficiency)肾功能不全肾功能不全肾脏功能肾脏功能概述概述调节功能调节功能排泄功能排泄功能内分泌功能内分泌功能排出体内排出体内代谢产物代谢产物药物毒物药物毒物调节水电调节水电解质酸碱解质酸碱平衡平衡产生肾素产生肾素促红细胞促红细胞生成素等生成素等 肾功能不全肾功能不全当各种原因引起肾功能严重障碍时当各种原因引起肾功能严重障碍时,在伴有在伴有尿量和尿质的改变时，尿量和尿质的改变时，人人体体内环境就会发生紊乱内环境就会发生紊乱，以及以及肾脏肾脏内分泌功能障碍内分泌功能障碍引起的一系列的引起的一系列的病理生理变化病理生理变化.肾功能不全分类肾功能不全分类肾功能不全肾功能不
2、全急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭尿毒症尿毒症慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(Acute renal insufficiency)急性急性肾功能衰竭肾功能衰竭 各种原因引起肾脏各种原因引起肾脏泌尿泌尿功能急剧降低，功能急剧降低，以致机体以致机体内环境出现严重紊乱内环境出现严重紊乱的临床的临床综合征。综合征。临床上主要表现为临床上主要表现为氮质血症氮质血症、高钾血高钾血症症和和代谢性酸中毒代谢性酸中毒，并常伴有，并常伴有少尿或少尿或无尿无尿。概念概念Peritubular capillaryRenal tubuleH2OH2OH2OUrinev 肾小球肾小球滤过滤过 Glomerular filtra
3、tionv 肾小管肾小管重吸收重吸收 Tubular reabsorptionv 肾小管肾小管分泌分泌 Tubular secretionFlow of filtrateRenal corpuscle肾脏的泌尿过程肾脏的泌尿过程肾小球滤过率（肾小球滤过率（GRF)GRF)血液血液流经肾小球时，在流经肾小球时，在有效滤过压有效滤过压的驱动下，血浆中的水和小分子物的驱动下，血浆中的水和小分子物质经质经滤过膜滤过膜进入肾小囊腔形成原尿进入肾小囊腔形成原尿的过程，称为肾小球的滤过作用的过程，称为肾小球的滤过作用正常约为正常约为ml/min.ml/min.v 肾血流量肾血流量v 肾小球肾小球有效滤过压有
4、效滤过压v 肾小球毛细血管膜通透性和面积肾小球毛细血管膜通透性和面积肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球毛细血管肾小球毛细血管压压（囊内压血浆胶体渗透压）（囊内压血浆胶体渗透压）肾小球滤过率（肾小球滤过率（GRF)GRF)影响因素影响因素（一）原因和种类（一）原因和种类病因分类肾前性因素 肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后性因素 肾后性急性肾功能衰竭1.肾前性因素肾前性因素主要原因：主要原因：肾脏肾脏血液灌注严重不足血液灌注严重不足。1.肾前性急性肾功能不全肾前性急性肾功能不全有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭
5、肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)v 尿的改变尿的改变（主要为少尿等）（主要为少尿等）.v 氮质血症氮质血症（血肌酐和尿素氮明显增多）（血肌酐和尿素氮明显增多）.v早期可为早期可为功能性功能性，后期可为，后期可为器质性器质性.临床特点临床特点2.肾性因素肾性因素主要原因：主要原因：肾肾实质性损害实质性损害，包括肾小球损害、，包括肾小球损害、肾小管损害、肾间质损害等。肾小管损害、肾间质损害等。肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)2.肾性急性肾功能不全肾性急性肾功能不全肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害v类型类
6、型（少尿型和非少尿型）（少尿型和非少尿型）.v 尿的变化尿的变化（少尿、甚至无尿；尿质变）（少尿、甚至无尿；尿质变）.v氮质血症氮质血症（血肌酐和尿素氮进行性升（血肌酐和尿素氮进行性升高）高）.临床特点临床特点3.肾后性急性肾功能不全肾后性急性肾功能不全见于见于:从肾盂到尿道的从肾盂到尿道的尿路急性尿路急性 梗阻梗阻（如（如双侧尿路结石双侧尿路结石、盆腔肿瘤盆腔肿瘤等）等）.Inferior vena cavaAdrenal glandKidneyAortaUreter Bladder Urethra v 尿量突然从正常转为无尿，伴尿潴留尿量突然从正常转为无尿，伴尿潴留.v 氮质血症日益加重氮
7、质血症日益加重.vX线、超声等检查有线、超声等检查有梗阻征象梗阻征象.临床特点临床特点肾实质性损伤肾实质性损伤严重尿路梗阻严重尿路梗阻急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾功能不全病因与分类肾功能不全病因与分类总结总结肾血液灌注量降低肾血液灌注量降低GFR（二）发病机制（二）发病机制 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低是中心环节是中心环节v 肾缺血（肾缺血（肾血流减少肾血流减少）v 肾小球病变肾小球病变v 肾小管阻塞肾小管阻塞v 原尿返漏原尿返漏（三）功能代谢变化（三）功能代谢变化v 少尿型少尿型（多数）（多数）v 非少尿型非少尿型1.少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭(Oliguric acut
8、e renal failure)v 少尿期少尿期(oliguric stage)v 多尿期多尿期(diuretic stage)v 恢复期恢复期(recovery stage)（1）少尿期少尿期(oliguric stage)1）尿的改变）尿的改变(alteration of urine)v 尿量尿量 少尿少尿(400ml/d)或无尿或无尿(400 ml/d 肾血流量和肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾小球滤过功能逐渐恢复.肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除.浓缩功能尚未恢复浓缩功能尚未恢复.渗透性利尿渗透性利尿.（3）恢复期恢复期(recovery stage)尿量开始减少并恢复正常尿量开始减少并
9、恢复正常 内环境紊乱可得到纠正内环境紊乱可得到纠正.但肾小管的功能需要更长时间恢复但肾小管的功能需要更长时间恢复.注意加强营养，增加体质，防止任注意加强营养，增加体质，防止任何对肾脏的损害。何对肾脏的损害。（四）防治原则（四）防治原则(一一)防治原发病防治原发病 (Treatment of primary disease)(二二)对症治疗对症治疗 (Treatment according to symptoms)采取不同的补液措施采取不同的补液措施透析疗法透析疗法积极治疗并发症积极治疗并发症加强护理加强护理(Chronic renal insufficiency)慢性慢性肾功能衰竭肾功能衰竭概
10、念概念 各种慢性肾脏疾病，随着病情恶化，各种慢性肾脏疾病，随着病情恶化，肾单位肾单位进行性破坏进行性破坏，以致残存有功能肾，以致残存有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳定，进而发生环境稳定，进而发生泌尿功能障碍和内泌尿功能障碍和内环境紊乱环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留，包括代谢废物和毒物的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状（系列临床症状（包括内分泌功能紊乱包括内分泌功能紊乱）的病理过程的病理过程1.1.肾疾患肾疾患（慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎）.2.2.肾血管疾患
11、肾血管疾患（高血压、糖尿病肾病高血压、糖尿病肾病等）等）.3.3.慢性尿路梗阻慢性尿路梗阻.（一）原因（一）原因（二）发展过程及发病机制（二）发展过程及发病机制 1.1.代偿期代偿期 肾的储备能力肾的储备能力 肾单位功能性代偿肾单位功能性代偿 肾的调节功能肾的调节功能 肾血流量自我调节肾血流量自我调节 2.2.失代偿期失代偿期肾小球过度滤过肾小球过度滤过健存肾单位日益减少等健存肾单位日益减少等（三）机体的功能代谢变化（三）机体的功能代谢变化1.尿的变化尿的变化1 1）尿量变化）尿量变化 夜尿、多尿、少尿夜尿、多尿、少尿.2 2）尿渗透压变化）尿渗透压变化 低渗尿低渗尿 尿比重尿比重 1.010
12、 1.010 等渗尿等渗尿 尿比重尿比重1.0101.0103 3）尿液成分变化）尿液成分变化 蛋白尿蛋白尿,血尿血尿,脓尿脓尿.2.2.体液内环境改变体液内环境改变1 1）氮质血症）氮质血症 2 2）电解质紊乱）电解质紊乱 钾紊乱钾紊乱，高血磷，低血高血磷，低血钙等。钙等。3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒其他病理生理变化其他病理生理变化4.4.肾性肾性高血压高血压5.5.肾性肾性贫血贫血6.6.出血倾向出血倾向4.4.肾性高血压肾性高血压（1 1）肾素）肾素-血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强 血管收缩，外周阻力增加血管收缩，外周阻力增加 肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压（2 2）钠
13、水潴留）钠水潴留 钠依赖性高血压钠依赖性高血压（3 3）肾分泌的抗高血压物质减少）肾分泌的抗高血压物质减少 前列腺素类物质减少前列腺素类物质减少 5.5.肾性贫血肾性贫血（1 1）促红细胞生成素）促红细胞生成素减少减少（2 2）毒性物质抑制红细胞生成）毒性物质抑制红细胞生成（3 3）红细胞破坏速度加快）红细胞破坏速度加快（4 4）铁的再利用障碍）铁的再利用障碍（5 5）出血）出血与与 血小板的质发生改变等有关血小板的质发生改变等有关.6.6.出血倾向出血倾向(Uremia)尿毒症尿毒症一、尿毒症的概念一、尿毒症的概念(Concept of uremia)是急慢性肾功能衰竭的是急慢性肾功能衰竭的
14、最严重阶段最严重阶段，除水电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分除水电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现内源性毒性物质泌功能失调外，还出现内源性毒性物质蓄积而引起的一系列蓄积而引起的一系列自身中毒症状自身中毒症状二、功能代谢变化二、功能代谢变化v神经系统：神经系统：是主要表现，是主要表现，“尿毒症性脑病尿毒症性脑病”v消化系统：消化系统：症状出现最早症状出现最早v心血管系统：心血管系统：心力衰竭和心律紊乱；心包炎心力衰竭和心律紊乱；心包炎v呼吸系统：呼吸系统：深大呼吸，呼出气可有氨味深大呼吸，呼出气可有氨味v免疫系统：免疫系统：免疫功能障碍，以细胞免疫为主免疫功能障碍，以细胞免疫为主v皮
15、肤变化：皮肤变化：瘙痒颜色等改变，瘙痒颜色等改变，“尿素霜尿素霜”v代谢障碍：代谢障碍：糖耐量，负氮平衡，高脂血症糖耐量，负氮平衡，高脂血症三、防治的病理生理基础三、防治的病理生理基础(一一)防治原发病防治原发病(三三)对症治疗（对症治疗（各期注意要点各期注意要点）(二二)对防止加速肾功能不全发展的因素对防止加速肾功能不全发展的因素(四四)透析治疗透析治疗(五五)肾移植肾移植(六六)加强护理加强护理患者患者,男，男，68岁，因浮肿岁，因浮肿、无尿入院。无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用入院前因上呼吸道感染多次使用庆大庆大霉素霉素和和复方新诺明复方新诺明而出现浮肿，尿量而出现浮肿，尿量进行性
16、减少。进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白化验：尿蛋白（+），尿比重，尿比重1.015，尿钠尿钠64 mmol/L，血肌酐，血肌酐809 ummol/L，尿素氮，尿素氮16.2 mmol/L。Clinical Example2.2.患者少尿、无尿的机制是什么？患者少尿、无尿的机制是什么？1.1.患者治疗后出现少尿、无尿患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么？和水肿等的原因是什么？Questions3.3.少尿、无尿对机体有什么影响？少尿、无尿对机体有什么影响？4.4.如何治疗患者目前的病情？如何治疗患者目前的病情？v细胞外液大量丢失
17、细胞外液大量丢失出血出血:如创伤、外科手术、产后出血等如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等如腹泻、呕吐等肾脏丢失肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等如过度利尿、糖尿病等v心输出量减少心输出量减少见于：见于：心力衰竭、心肌梗死、心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休心律紊乱、心源性休克等克等v 血管床容量增加血管床容量增加见于：见于：严重感染、神经源性克、严重感染、神经源性克、败血症休克、过敏性休败血症休克、过敏性休克等克等v 错用错用血管收缩药物血管收缩药物 -肾上腺素制剂肾上腺素制剂v 肾创伤等肾创伤等（一）临床表现
18、（一）临床表现急性肾炎综合征急性肾炎综合征 起病起病急急，明显明显血尿血尿、轻、轻-中度蛋白尿，水肿，高血压，少尿甚至中度蛋白尿，水肿，高血压，少尿甚至氮质血症氮质血症；快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征 血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿，水肿，常，水肿，常迅速进展为少尿、无尿迅速进展为少尿、无尿，氮质血症氮质血症，肾，肾衰衰 ；肾病综合征肾病综合征 三高一低三高一低 大量大量蛋白尿蛋白尿、全身性、全身性水肿、低蛋白血症，高脂血症和水肿、低蛋白血症，高脂血症和脂尿脂尿 ；慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 起病起病缓慢缓慢，尿的变化尿的变化、高血压高血压、贫血贫血、氮质血症氮质血症 尿毒症尿毒症。.急
19、性弥漫性（毛细血管内）急性弥漫性（毛细血管内）增生性增生性肾小球肾炎肾小球肾炎.快速进行性快速进行性肾小球肾炎肾小球肾炎(新月体性）新月体性）.以肾病综合征为主要表现的以肾病综合征为主要表现的肾肾小球肾炎小球肾炎（膜性肾病膜性肾病）.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎表表面面有有不不规规表表面面有有不不规规则则的的疤疤痕痕则则的的疤疤痕痕,位位于于肾肾上上极极位位于于肾肾上上极极慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎病病变变慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎病病变变v持续肾缺血持续肾缺血 急性肾小管坏死的病因急性肾小管坏死的病因(Causes of acute tubular necrosis)外源性肾中毒外源性肾中毒:肾
20、毒性药物、生物毒素、肾毒性药物、生物毒素、有机溶媒、重金属有机溶媒、重金属.内源性肾中毒内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解溶血、横纹肌溶解.v肾中毒肾中毒 休克休克 创伤创伤 肾中毒肾中毒交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流肾皮质外层血流皮质肾单位入球皮质肾单位入球小动脉对小动脉对CA敏感性高敏感性高血儿茶酚胺血儿茶酚胺 (CA)肾缺血或肾中毒肾缺血或肾中毒近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+远曲小管液远曲小管液Na+致密斑分泌肾素致密斑分泌肾素肾素分泌肾素分泌肾血管收缩肾血管收缩肾灌注压肾灌注压入球小动脉管入球小动脉管壁张力壁张力 血管紧张素血管紧张素II小管破裂性损伤小管
21、破裂性损伤肾毒性损伤肾毒性损伤内皮细胞内皮细胞血流血流正常正常内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾功能不全时急性肾功能不全时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集肾小管阻塞肾小管阻塞(Obstruction of renal tubules)肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积原尿返漏原尿返漏(Reflux of urine)肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂原尿返
22、流至原尿返流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少尿少尿压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿返流示意图肾小管阻塞及原尿返流示意图肾小管阻塞及原尿返流肾小管阻塞及原尿返流示意图示意图水中毒水中毒 水过量（水过量（摄入过多、排出减少摄入过多、排出减少）、）、细胞外液容量扩张，血钠浓度因稀细胞外液容量扩张，血钠浓度因稀释而降低，即释而降低，即低渗性血容量过多低渗性血容量过多，又称又称 稀释性低钠血症。稀释性低钠血症。主要表现为细胞水肿（如主要
23、表现为细胞水肿（如脑水肿脑水肿）.v 急、急、慢性慢性肾功能障碍肾功能障碍v细胞内外液量均细胞内外液量均，渗透压均，渗透压均 v水潴留的主要部位是细胞内水潴留的主要部位是细胞内v对机体危害最大的是对机体危害最大的是脑水肿脑水肿及及颅内高压颅内高压 .水中毒对机体的影响水中毒对机体的影响脑症状脑症状出现出现最早、最突出最早、最突出，头头痛痛、呕吐呕吐、视乳头水肿视乳头水肿（三主（三主症）以及精神错乱、嗜睡等。症）以及精神错乱、嗜睡等。高钾血症对机体的影响高钾血症对机体的影响骨骼肌：骨骼肌：兴奋兴奋-抑制抑制心肌：心肌：心肌收缩性减弱；心律失常等。心肌收缩性减弱；心律失常等。对酸碱平衡的影响：对酸
24、碱平衡的影响：酸中毒酸中毒肢体肢体感觉异常、刺痛、震颤感觉异常、刺痛、震颤等；严重者亦可出现肌肉无等；严重者亦可出现肌肉无力甚至麻痹。力甚至麻痹。重度高钾常重度高钾常可致命可致命，心肌，心肌抑制抑制，心律失常心律失常（如（如心室纤颤心室纤颤）。）。代酸对机体的影响代酸对机体的影响（1）心血管系统）心血管系统 室性心律失常室性心律失常 (H(H+-K-K+交换交换血钾血钾传导阻滞传导阻滞/室颤室颤)心肌收缩力心肌收缩力 (H H+CaCa2+2+与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合/CaCa2+2+内流内流/肌浆网释放肌浆网释放CaCa2+2+/肾上腺素释放肾上腺素释放)血管系统对儿茶酚胺的敏感性血管系统对儿茶酚胺的敏感性血管扩血管扩张、血压张、血压休克休克（2）中枢神经系统）中枢神经系统中枢抑制中枢抑制/呼吸中枢麻痹呼吸中枢麻痹死亡死亡 pHpH氧化酶活性氧化酶活性 氧化磷酸化氧化磷酸化 ATPATP 脑供能脑供能 pH pH谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性-氨基丁酸氨基丁酸中枢抑制中枢抑制代酸对机体的影响代酸对机体的影响
