1、不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案 呼吸内科呼吸内科 关键关键概念概念传染性非典型肺炎（传染性非典型肺炎（SARS）人感染高致病性禽流感（人禽流感）人感染高致病性禽流感（人禽流感）均以肺炎为主要临床表均以肺炎为主要临床表现的急性呼吸道传染病现的急性呼吸道传染病不明原因肺炎流行病学不明原因肺炎流行病学人群分布人群分布 年龄分布年龄分布 最小最小1岁至岁至3个月，最大个月，最大53岁岁 以中青年为主以中青年为主 性别分布性别分布 男女无显著差别男女无显著差别 职业分布职业分布 有接触史医护人员发病率占有接触史医护人员发病率占42%家庭聚集性家庭聚集性流行病学流
2、行病学 传播途径传播途径 空气飞沫空气飞沫 通过接触呼吸道分泌物的手传播通过接触呼吸道分泌物的手传播 人群易感性人群易感性 普遍易感普遍易感 以中青年为主以中青年为主流行病学流行病学 流行方式流行方式 散发散发 家庭聚集性家庭聚集性 暴发流行暴发流行病因探寻现状病因探寻现状 可能病因可能病因 细菌细菌 支原体、衣原体支原体、衣原体 病毒病毒 真菌真菌 但迄今为止仍未确定但迄今为止仍未确定不明原因肺炎不明原因肺炎发热（腋下体温发热（腋下体温38）具有肺炎的影像学特征具有肺炎的影像学特征发病早期白细胞总数降低或正常，发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；或淋巴细胞分类计数减少；经规
3、范抗菌药物治疗经规范抗菌药物治疗35天，天，病病 情无明显改善或呈进行性加重情无明显改善或呈进行性加重 同时具备，且不能同时具备，且不能明确诊断为其它疾明确诊断为其它疾病的肺炎病例病的肺炎病例 可诊断为不明原因肺炎可诊断为不明原因肺炎如何排查其他肺炎如何排查其他肺炎 认识不明原因肺炎，认识不明原因肺炎，首先必须认识普通肺炎首先必须认识普通肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含广义社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发生
4、的肺炎院后平均潜伏期内发生的肺炎CAP的临床诊断依据的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛现脓性痰，伴或不伴胸痛2.发热发热3.肺实变体征和肺实变体征和(或或)闻及湿性啰音闻及湿性啰音4.WBC10109/L或或4109/L，伴或不伴细胞核左移，伴或不伴细胞核左移5.胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，伴或不伴胸腔积液 CAP的临床诊断依据的临床诊断依据以上以上14项中任何项中任何1项加第项加第5项，并除外肺结核
5、、肺项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。可建立临床诊断。社区感染特点社区感染特点 半数以上的临床肺炎病原体不能明确。社区获得性肺炎病半数以上的临床肺炎病原体不能明确。社区获得性肺炎病原体检出率仅为原体检出率仅为48.5%。因此仍有部分病例靠临床诊断性治。因此仍有部分病例靠临床诊断性治疗推断病原体可能；疗推断病原体可能；抗生素耐药率上升；抗生素耐药率上升；非典型肺炎及阴性杆菌肺炎发病日益增加，传染性强；非典型肺炎及阴性
6、杆菌肺炎发病日益增加，传染性强；免疫损害宿主增加。病毒、真菌、结核及混合感染发病增免疫损害宿主增加。病毒、真菌、结核及混合感染发病增加；加；不明原因肺炎的病因学复杂不明原因肺炎的病因学复杂恶性传染病、常见病原体引恶性传染病、常见病原体引起的不典型肺炎；起的不典型肺炎；社区获得性肺炎病原体社区获得性肺炎病原体l 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌典型病原体典型病原体l 肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌非典型肺炎，呼吸道非典型肺炎，呼吸道传染，家庭和医院聚集现象，有比较强的传染力传染，家庭和医院聚集现象，有比较强的传染力l SARS
7、流行及人禽流感疫情使我们对病毒性肺炎日益重视流行及人禽流感疫情使我们对病毒性肺炎日益重视l 肺炎病原体日趋复杂化。混合性感染使临床表现多样化，肺炎病原体日趋复杂化。混合性感染使临床表现多样化，往往导致了初次治疗的失败，阴性杆菌如肺炎克雷伯杆菌、往往导致了初次治疗的失败，阴性杆菌如肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌等在绿脓杆菌等在CAP中发病率增加，真菌、抗酸杆菌感染也可中发病率增加，真菌、抗酸杆菌感染也可引起临床肺炎，肺感染因素可导致肺损伤引起临床肺炎，肺感染因素可导致肺损伤不明原因肺炎鉴别诊断不明原因肺炎鉴别诊断l 具有流感样症状的疾病：流感、普通感冒具有流感样症状的疾病：流感、普通感冒l 经典非典型
8、肺炎：军团病、支原体衣原体肺炎经典非典型肺炎：军团病、支原体衣原体肺炎l 病毒性肺炎：病毒性肺炎：SARS、人禽流感病毒性肺炎、人禽流感病毒性肺炎、RSV病毒性病毒性肺炎、其它病毒性肺炎肺炎、其它病毒性肺炎l 其它具有传染性的肺炎：炭疽、鼠疫其它具有传染性的肺炎：炭疽、鼠疫l 非感染性肺炎：急性间质性肺炎、肺血管炎、过敏性肺炎非感染性肺炎：急性间质性肺炎、肺血管炎、过敏性肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎早期早期l 早期：肺野外围部出现斑片状阴影，及一个肺叶早期：肺野外围部出现斑片状阴影，及一个肺叶l 少数病例早期出现双侧病变少数病例早期出现双侧病变l 阴影可位于肺野上部或下部阴影可位于肺野上部或下部军
9、团菌肺炎军团菌肺炎进展期进展期l 进展后：引起整个肺叶实变，兵可累及其他肺进展后：引起整个肺叶实变，兵可累及其他肺叶，约半数病例病变发展到对侧，有的病例片状阴叶，约半数病例病变发展到对侧，有的病例片状阴影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约50%患者患者出现少量胸腔积液出现少量胸腔积液l 治疗后：经适当的药物治疗发病治疗后：经适当的药物治疗发病2周内病变明显周内病变明显吸吸收收病毒性肺炎病毒性肺炎病变初期：病变初期：一般可仅见肺纹理增重，模糊一般可仅见肺纹理增重，模糊病变进展：病变进展：斑片或大片壮阴影，呈单发或多发，或两肺弥斑片或大片壮阴影，呈单发或多发，或
10、两肺弥漫分布阴影多为磨玻璃密度，也可进、展为肺泡实漫分布阴影多为磨玻璃密度，也可进、展为肺泡实变影像，由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥变影像，由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥漫性肺气肿漫性肺气肿支原体肺炎（非典型肺炎）支原体肺炎（非典型肺炎）2天后，病情进展，为磨砂玻璃影天后，病情进展，为磨砂玻璃影聚集性不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例 两周内发生两周内发生 有流行病学相关性有流行病学相关性 2例或例或2例以上例以上的不明原因肺炎的不明原因肺炎可诊断为聚集性不明原因肺炎病例可诊断为聚集性不明原因肺炎病例 有流行病学相关性有流行病学相关性l 有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居
11、住、有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经 详 细 的 流 行 病 学 调 查 后 予 以 判 断。经 详 细 的 流 行 病 学 调 查 后 予 以 判 断。病例的发现与报告病例的发现与报告 发现符合不明原因肺炎定义的病例后发现符合不明原
12、因肺炎定义的病例后 立即报告医疗机构立即报告医疗机构相关部门相关部门 由医疗机构在由医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行小时内组织本单位专家组进行会诊和排查会诊和排查 仍不能明确诊断仍不能明确诊断立即填写传染病报告立即填写传染病报告卡，并注明卡，并注明“不明原不明原因肺炎因肺炎”并进行网络并进行网络直报直报 病例的发现与报告医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后 医院立即组医院立即组织本院专家组进行会诊织本院专家组进行会诊 确定后确定后 进行网络直报，同时进行网络直报，同时 向县级疾控机构报告向县级疾控机构报告病例管理病例管理 l 县级以上医院发现不明
13、原因肺炎病例时，应立即县级以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。l 医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时，要采医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时，要采取基本个人防护措施（如穿工作服、佩戴工作帽取基本个人防护措施（如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等）。和医用防护口罩等）。l 发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采取呼发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。病例管理病例管理 专家会诊专家会诊SARS/人禽流感疑似病例或临人禽流感疑
14、似病例或临 床诊断病例或实验室确诊病例床诊断病例或实验室确诊病例诊诊断断须按照卫生部相应的防治工作须按照卫生部相应的防治工作方案开展处置工作方案开展处置工作病例管理病例管理l 发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采集相关标本进发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采集相关标本进行行SARS、人禽流感以及其他传染性呼吸道疾病的实验室、人禽流感以及其他传染性呼吸道疾病的实验室检测。标本采集人员应做好个人防护，并填写标本登记表。检测。标本采集人员应做好个人防护，并填写标本登记表。专家会诊专家会诊 无法排除无法排除 病例时病例时疾控机构疾控机构 医疗机构医疗机构 配合配合采集病例的相采集病例的相关临床样
15、本关临床样本 尽快送至实验室尽快送至实验室 行行SARS和人禽流感病原检测和人禽流感病原检测 病例管理病例管理l 各级专家组要严格按照卫生部制定的人禽流感和各级专家组要严格按照卫生部制定的人禽流感和SARS诊断标准进行诊断，在会诊结束后应提出诊断标准进行诊断，在会诊结束后应提出书面会诊意见，如诊断为其它疾病或书面会诊意见，如诊断为其它疾病或“其他不明其他不明原因疾病原因疾病”，卫生行政部门应立即将专家组会诊，卫生行政部门应立即将专家组会诊意见逐级通知到原报告单位，由原报告单位订正意见逐级通知到原报告单位，由原报告单位订正报告。报告。l 在各级专家组会诊的基础上，对报告的不明原因在各级专家组会诊
16、的基础上，对报告的不明原因肺炎病例均应在发病后肺炎病例均应在发病后1个月内订正报告。个月内订正报告。标本采集和实验室检测标本采集和实验室检测 采集的临床标本包括：采集的临床标本包括：l 病人的鼻咽拭子、下呼吸道标本（如气管分泌物、气管吸病人的鼻咽拭子、下呼吸道标本（如气管分泌物、气管吸取物）和血清标本等。取物）和血清标本等。l 如病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体如病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。l 临床标本应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是临床标本应尽量采
17、集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及间隔天内急性期血清以及间隔24周周的恢复期血清。的恢复期血清。标本采集和实验室检测标本采集和实验室检测注意：注意：对于不明原因肺炎病例的相关标本的采集、对于不明原因肺炎病例的相关标本的采集、包装、运包装、运送和实验室检测应事先进行危害评估。送和实验室检测应事先进行危害评估。若疑似高致病性病原微生物感染，根据危害评估结果应参若疑似高致病性病原微生物感染，根据危害评估结果应参照照病原微生物实验室生物安全管理条例病原微生物实验室生物安全管理条例及及可感染人类可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输
18、管理规定的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定按按高致病性病原微生物进行标本的采集、包装、运送和实验室高致病性病原微生物进行标本的采集、包装、运送和实验室检测工作。检测工作。医疗机构职责医疗机构职责1各级医疗机构负责不明原因肺炎病例的诊治、排查工作。各级医疗机构负责不明原因肺炎病例的诊治、排查工作。医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时，应注意询问病人医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时，应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象2医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医疗机构相
19、关部门报告；医院要及时组织专家组，对医务人员疗机构相关部门报告；医院要及时组织专家组，对医务人员报告的不明原因肺炎病例进行会诊报告的不明原因肺炎病例进行会诊3对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施应的院内感染控制措施医疗机构职责医疗机构职责4负责对聚集性病例所在医院内的密切接触者进负责对聚集性病例所在医院内的密切接触者进行行登记、医学观察及资料上报登记、医学观察及资料上报5为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床床资料资料6医疗机构预防保健或院内感染控制部门按相关医疗机构预防
20、保健或院内感染控制部门按相关规规定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续的订正定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续的订正报告报告 医疗机构职责医疗机构职责7协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查8负责采集不明原因肺炎病例的临床标本，并妥善保存，负责采集不明原因肺炎病例的临床标本，并妥善保存，以备送检以备送检9按照当地卫生行政部门的相关规定，与疾控机构配合进按照当地卫生行政部门的相关规定，与疾控机构配合进行标本转运。行标本转运。信息收集、分析与反馈信息收集、分析与反馈 一、信息收集内容一、信息收集内容 监测系统收集的信息内容包括不明原因肺炎病
21、监测系统收集的信息内容包括不明原因肺炎病例报告卡、个案调查表、会诊记录、不明原因肺炎例报告卡、个案调查表、会诊记录、不明原因肺炎病例标本送检表和聚集性不明原因肺炎病例密切接病例标本送检表和聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表等。触者医学观察表等。信息收集、分析与反馈信息收集、分析与反馈二、定期报告、反馈二、定期报告、反馈1不明原因肺炎病例的传染病报告卡应由医疗机不明原因肺炎病例的传染病报告卡应由医疗机构保存，相关资料及时录入中国疾病监测信息报构保存，相关资料及时录入中国疾病监测信息报告管理系统。告管理系统。2不明原因肺炎病例的个案调查表应由县级疾控不明原因肺炎病例的个案调查表应由县级疾控
22、机构存档，根据需要将复印件逐级上报至中国疾机构存档，根据需要将复印件逐级上报至中国疾病预防控制中心。聚集性不明原因肺炎病例的个病预防控制中心。聚集性不明原因肺炎病例的个案调查表及调查处理报告应逐级上报至中国疾病案调查表及调查处理报告应逐级上报至中国疾病预防控制中心。预防控制中心。信息收集、分析与反馈信息收集、分析与反馈3医院组织的不明原因肺炎病例会诊记录原件保医院组织的不明原因肺炎病例会诊记录原件保存存在病历中，并及时报告当地卫生行政部门。卫生行在病历中，并及时报告当地卫生行政部门。卫生行政部门组织的专家会诊记录原件作为部门工作文件政部门组织的专家会诊记录原件作为部门工作文件归档。聚集性不明原
23、因肺炎病例的会诊记录的复印归档。聚集性不明原因肺炎病例的会诊记录的复印件应逐级上报至省级卫生行政部门和中国疾病预防件应逐级上报至省级卫生行政部门和中国疾病预防控制中心。控制中心。4病例标本送检表应由医疗机构或疾控机构填写。病例标本送检表应由医疗机构或疾控机构填写。实验室检测结果及时反馈给送检单位。实验室检测结果及时反馈给送检单位。信息收集、分析与反馈信息收集、分析与反馈5聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表应由县级疾控机构负责填写、汇总，并及时逐级表应由县级疾控机构负责填写、汇总，并及时逐级报告至省级疾控机构。报告至省级疾控机构。6各级疾控机构定期将监测系统的分析结果报同各级疾控机构定期将监测系统的分析结果报同级卫生行政部门和上级疾控机构，并反馈给辖区内级卫生行政部门和上级疾控机构，并反馈给辖区内疾控机构及医疗机构。疾控机构及医疗机构。
