1、1第第9章章 老年人临床用药老年人临床用药Drug therapy in the elderlyDrug therapy in the elderly2老年人用药问题的提出 社会社会老龄化老龄化(population aging)：人均寿命显著延长人均寿命显著延长：中国历代人均寿命民国35y；57年57y；91年69y；07年男女分别为71y及74y 老龄人口迅速增长老龄人口迅速增长：自全国老龄委办公室2008.2.22新闻发布会上获悉，目前我国60y及以上老年人口已超过1.49亿，占总人口的11%以上；年增3.2%3 WHO 2007年世界卫生报告年世界卫生报告：日本妇女及意大利东北部小国圣
2、马力诺男性最长寿，分别为86岁及80岁 2008.10.17中新网报道中新网报道：WHO最新发表的世界卫生报告显示，全球最富与最穷国家国民的平均寿命差距超40岁；如日本人平均寿命最长，81岁6个月，非洲赞比亚人平均寿命最短，仅32岁8个月；世界人均寿命67岁4老人生理、病理、心理的改变老人生理、病理、心理的改变：生理改变生理改变：各器官功能都发生退行性改变 病理改变病理改变：多种疾病；疾病造成的病理状态，影响药物的效应、甚至发生药物作用性质的改变 心理改变心理改变：“久病成良医”常给治疗带来困难老人的健康状况差异大老人的健康状况差异大5第2节 衰老的特征与学说 衰老衰老(senescence,
3、senility,aging)：随着年龄：随着年龄的增长，机体的细胞、组织、器官乃至整体的增长，机体的细胞、组织、器官乃至整体的功能、感受性和活动能力同步地、进行性的功能、感受性和活动能力同步地、进行性地和普遍地下降的一种不可逆的表现，是不地和普遍地下降的一种不可逆的表现，是不可抗拒的发展规律可抗拒的发展规律 促进衰老的因素促进衰老的因素：内、外诸多不良刺激因素：内、外诸多不良刺激因素及其多次反复的影响、综合、累积起来可以及其多次反复的影响、综合、累积起来可以加速和加重衰老的发生与发展加速和加重衰老的发生与发展表表9-19-1 老人的形态与功能表现老人的形态与功能表现形态表现形态表现功能表现功
4、能表现1.皮肤松弛、发皱皮肤松弛、发皱1.视力、听力视力、听力 2.毛发逐渐变白、脱落、稀少毛发逐渐变白、脱落、稀少2.记忆力、思维力逐渐记忆力、思维力逐渐 3.老年斑出现老年斑出现3.反应迟钝、行为缓慢、适应力反应迟钝、行为缓慢、适应力 4.牙齿脱落、齿骨萎缩牙齿脱落、齿骨萎缩4.心肺功能心肺功能 5.性腺和肌肉萎缩性腺和肌肉萎缩5.代谢失调、酶、激素活力代谢失调、酶、激素活力 6.血管硬化血管硬化（弹石脉）（弹石脉）6.免疫功能免疫功能 7.肺和支气管弹力组织萎缩肺和支气管弹力组织萎缩7.易罹患多种老年病：心血管易罹患多种老年病：心血管病、慢支、糖尿病、癌症及老病、慢支、糖尿病、癌症及老年
5、精神病等年精神病等8.细胞结构改变细胞结构改变7衰老发展的速度衰老发展的速度：差异很大差异很大(先天、后天因素先天、后天因素)白发、秃发、皱纹等不一定反映实际年龄白发、秃发、皱纹等不一定反映实际年龄 单纯依据年龄给单纯依据年龄给“老人老人”下出确切的定义是下出确切的定义是有局限性的有局限性的衰老的影响衰老的影响：储备能力降低，免疫功能下降，易受外来有储备能力降低，免疫功能下降，易受外来有害因素侵袭而致病，并易连锁引起其它疾病害因素侵袭而致病，并易连锁引起其它疾病8衰老的学说：衰老的学说：(一一)遗传程序学说遗传程序学说(genetic program theory):衰老是由衰老是由“生物钟生
6、物钟”控制的分化程序按时开控制的分化程序按时开放某些遗传信息，激活一些有组织特异性的放某些遗传信息，激活一些有组织特异性的退行性变化，最终致衰老死亡退行性变化，最终致衰老死亡 衰老有关的基因衰老有关的基因：肿瘤抑制基因：肿瘤抑制基因P21，P16、载脂蛋白载脂蛋白E（apo E）基因和）基因和ACE基因基因 我国学者初步阐明：人类细胞衰老的主导基我国学者初步阐明：人类细胞衰老的主导基因因P16是是细胞衰老遗传控制程序中的细胞衰老遗传控制程序中的主要环节主要环节，P16基因表达增强，衰老加重基因表达增强，衰老加重吉林女孩洋洋，吉林女孩洋洋，1212岁，身高岁，身高1 1米，米，体重体重8.9kg
7、8.9kg，牙齿脱落，白内障，牙齿脱落，白内障，视网膜萎缩，血脂高等；视网膜萎缩，血脂高等；科凯恩综合征，又名侏儒视网膜科凯恩综合征，又名侏儒视网膜萎缩和耳聋综合症；萎缩和耳聋综合症；2020号染色体号染色体3 3条，表现早老，性发育，智障，四条，表现早老，性发育，智障，四肢较长等；发病率肢较长等；发病率1/800甲状腺甲状腺睾丸睾丸肾肾上腺，垂体变化不大；男性甲状腺，女性胰上腺，垂体变化不大；男性甲状腺，女性胰的重量的重量 TSH明显减少；明显减少；胰岛素分泌胰岛素分泌变化不大变化不大 性激素性激素：更年期后卵巢不分泌雌激素，但睾：更年期后卵巢不分泌雌激素，但睾酮量不变酮量不变 肾上腺皮质功
8、能变化多样肾上腺皮质功能变化多样：醛类类固醇：醛类类固醇，皮，皮质醇不变；激素受体质醇不变；激素受体，老人对激素反应性，老人对激素反应性，糖皮质激素对葡萄糖转运和代谢的抑制作用糖皮质激素对葡萄糖转运和代谢的抑制作用比青壮年者约比青壮年者约 3-5倍倍26七、免疫功能的改变：七、免疫功能的改变：细胞免疫细胞免疫 ：胸腺的退变与萎缩：胸腺的退变与萎缩 体液免疫紊乱体液免疫紊乱：Ig总量无变化，但各型分布总量无变化，但各型分布异常，如异常，如IgA，IgG，IgM ；血清中天然抗；血清中天然抗体如羊红细胞抗体等体如羊红细胞抗体等，而自身抗体和单克隆，而自身抗体和单克隆Ig增加，说明增加，说明B细胞的
9、免疫调节发生紊乱细胞的免疫调节发生紊乱 老人易患严重感染、肿瘤及免疫性疾病等老人易患严重感染、肿瘤及免疫性疾病等八、其它：肌肉八、其它：肌肉 ，脂肪组织，脂肪组织，体液的绝对量，体液的绝对量与相对量均与相对量均 27第第4节节 老年人药效、药动学方面的改变老年人药效、药动学方面的改变一、药效学方面的改变一、药效学方面的改变(一一)神经系统功能的改变对药效学的影响：神经系统功能的改变对药效学的影响：对中枢抑制药敏感对中枢抑制药敏感：氯氮卓：氯氮卓60-75mg/d共济共济失调失调(青年人青年人600mg/d)；耐受巴比妥类和抗胆；耐受巴比妥类和抗胆碱药能力差，易致精神错乱、烦躁、噩梦和碱药能力差
10、，易致精神错乱、烦躁、噩梦和谵语等；利血平谵语等；利血平/氯丙嗪氯丙嗪抑郁和自杀倾向等抑郁和自杀倾向等 对耳毒性药物更敏感对耳毒性药物更敏感，易致听力损害，易致听力损害 易患抑郁症，常易患抑郁症，常无病疑病、慢性感加重而要无病疑病、慢性感加重而要求用药；记忆力减退，反应迟钝，常误服、求用药；记忆力减退，反应迟钝，常误服、忘服药物，应给予同情和安慰，用药应精简忘服药物，应给予同情和安慰，用药应精简28(二二)心血管功能改变对药效学的影响：心血管功能改变对药效学的影响：体位性低血压体位性低血压：发生率及程度均较高，发生率及程度均较高，特别特别在用降压药时。心搏量和动脉顺应性在用降压药时。心搏量和动
11、脉顺应性，外周，外周阻力和脉压阻力和脉压 ，压力感受器敏感性，压力感受器敏感性，心脏，心脏对缺氧、高碳酸、儿茶酚胺等刺激的反应对缺氧、高碳酸、儿茶酚胺等刺激的反应 受体的反应性受体的反应性：对其激动药和阻断药的反：对其激动药和阻断药的反应都应都 (可能与腺苷酸环化酶的活性可能与腺苷酸环化酶的活性 和和受受体体 有关有关)受体敏感性有受体敏感性有、或丧失的不同报告或丧失的不同报告，用，用升压药应考虑动脉硬化的潜在危险升压药应考虑动脉硬化的潜在危险 对抗凝药非常敏感对抗凝药非常敏感：肝、血管退行性变：肝、血管退行性变29(三三)内分泌功能改变对药效学的影响内分泌功能改变对药效学的影响 对糖皮质激素
12、反应性对糖皮质激素反应性：糖皮质激素受体数糖皮质激素受体数(营养物质的转运和代谢能力营养物质的转运和代谢能力)对性激素的反应对性激素的反应：性激素分泌、性激素受体性激素分泌、性激素受体。更年期后适当补充性激素可缓解机体的不。更年期后适当补充性激素可缓解机体的不适和防止骨质疏松。但不宜大量久用适和防止骨质疏松。但不宜大量久用雌激雌激素过量可致子宫内膜和乳腺的癌变，雄激素素过量可致子宫内膜和乳腺的癌变，雄激素过量可致前列腺肥大过量可致前列腺肥大/癌变癌变 老人老人对葡萄糖和胰岛素的耐受力均对葡萄糖和胰岛素的耐受力均；大脑耐；大脑耐受低血糖的能力较差，易致低血糖昏迷受低血糖的能力较差，易致低血糖昏迷
13、30(四四)药物敏感性的改变对药效学的影响药物敏感性的改变对药效学的影响 耐受性普遍下降耐受性普遍下降(女性女性)，不良反应多且严重，不良反应多且严重 有镇静作用或副作用的药有镇静作用或副作用的药可致中枢过度抑制可致中枢过度抑制 中枢抗胆碱药中枢抗胆碱药可致痴呆，损害记忆和智力；可致痴呆，损害记忆和智力；抗精神病药抗精神病药可致明显的行为异常等可致明显的行为异常等 对易致缺氧的药耐受性低对易致缺氧的药耐受性低(呼吸循环功能下降呼吸循环功能下降)胃肠道药物更易引起肠胃不适胃肠道药物更易引起肠胃不适 肝功降低，合用利福平、异烟肼肝功降低，合用利福平、异烟肼易致肝损易致肝损 氨基糖苷类、重金属盐类等
14、氨基糖苷类、重金属盐类等易致肾损易致肾损 肾调节功能和酸碱代偿力较差，肾调节功能和酸碱代偿力较差，易致电解质易致电解质失调失调的药剂量宜小，间隔宜长的药剂量宜小，间隔宜长31(五五)用药依从性对药效学的影响用药依从性对药效学的影响 依从性依从性(compliance)：指谨慎地遵照医嘱用药：指谨慎地遵照医嘱用药 老人依从性差老人依从性差，不遵医嘱用药的可达，不遵医嘱用药的可达60%:包包括与医生的合作、饮食控制、用药的间隔、括与医生的合作、饮食控制、用药的间隔、停药和加用其它药物等停药和加用其它药物等 原因原因：老人固执、记忆力减退、对药物不了：老人固执、记忆力减退、对药物不了解或一知半解，忽
15、视规定用药的重要性等解或一知半解，忽视规定用药的重要性等 结论结论：用药宜少，尽量避免合用药物，疗程：用药宜少，尽量避免合用药物，疗程要简化，用药方法要详细嘱咐等要简化，用药方法要详细嘱咐等32二、药动学方面的改变二、药动学方面的改变(一一)药物吸收药物吸收：1.胃胃pH的影响：的影响：吸收减少、减慢吸收减少、减慢 胃胃pH ，直接影响药物的解离和吸收，直接影响药物的解离和吸收 苯巴比妥、地高辛吸收苯巴比妥、地高辛吸收 ，起效慢，起效慢 苯二氮卓类需在胃酸中转化为有效代谢物苯二氮卓类需在胃酸中转化为有效代谢物N-去甲基安定，而胃去甲基安定，而胃pH ，转化少，血浓，转化少，血浓低，低，AUC小
16、，生物利用度差小，生物利用度差 药物及某些营养物质的药物及某些营养物质的主动转运主动转运，如半乳，如半乳糖、钙、糖、钙、Vit.B1，铁等吸收减少，铁等吸收减少332.胃排空速度的影响胃排空速度的影响：吸收慢、少吸收慢、少 口服药大多从小肠吸收；胃排空慢，药物口服药大多从小肠吸收；胃排空慢，药物延迟进入小肠，吸收慢，达有效血浓的时延迟进入小肠，吸收慢，达有效血浓的时间推迟，如对乙酰氨基酚间推迟，如对乙酰氨基酚(扑热息痛扑热息痛)等等 某些药在胃中分解，如左旋多巴，因胃排某些药在胃中分解，如左旋多巴，因胃排空慢而吸收空慢而吸收 Vit.B2(核黄素核黄素)等主要在等主要在近端近端小肠吸收，因小肠
17、吸收，因胃排空慢而胃排空慢而吸收吸收 343.肠活动度的影响肠活动度的影响：吸收吸收：蠕动：蠕动 ，便秘，延长了药物在小肠，便秘，延长了药物在小肠的存留时间的存留时间 吸收吸收 ：伴腹泻或长期使用通便药时：伴腹泻或长期使用通便药时4.胃肠及肝血流的影响胃肠及肝血流的影响：吸收吸收 ：胃肠血流减少，对地高辛、奎尼丁、：胃肠血流减少，对地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺和氢氯噻嗪的吸收显著普鲁卡因胺和氢氯噻嗪的吸收显著 生物利用度生物利用度：肝血流：肝血流 ，首过消除，首过消除 ;应注应注意老人用普萘洛尔等的不良反应意老人用普萘洛尔等的不良反应35(二二)药物分布药物分布：1.机体组分的影响机体组分的影响
18、：水溶性药物分布容积水溶性药物分布容积：对乙酰氨基酚、乙：对乙酰氨基酚、乙醇、吗啡、哌替啶等醇、吗啡、哌替啶等 脂溶性药物分布容积脂溶性药物分布容积 ：如利多卡因、氯氮：如利多卡因、氯氮卓等；分布容积增加，可卓等；分布容积增加，可 血药峰值，血药峰值，半半衰期，衰期，不良反应，然而有效血浓时间延长不良反应，然而有效血浓时间延长会会 不良反应不良反应362.药物血浆蛋白结合：药物血浆蛋白结合：药物蛋白结合率药物蛋白结合率 ：白蛋白白蛋白(弱酸中性药物弱酸中性药物)，营养不良，营养不良/慢性病慢性病(肝、肾肝、肾)时尤甚，游离时尤甚，游离药物药物；老人用常量华法林有出血的危险；老人用常量华法林有出
19、血的危险；而而1-acid-glycoprotein（AGP，弱碱性药物）弱碱性药物），急性病时，急性病时AGP更高，急性期后更高，急性期后 注意药物间蛋白置换注意药物间蛋白置换：某药能将另一蛋白结：某药能将另一蛋白结合率高合率高(85%)的药如华法林置换出来；对的药如华法林置换出来；对TI小的药物要注意血浓监测小的药物要注意血浓监测 哌替啶等哌替啶等与红细胞的结合减少，血浓较高与红细胞的结合减少，血浓较高37(三三)药物代谢：药物代谢：代谢减慢、减少代谢减慢、减少：如安替比林和保泰松的：如安替比林和保泰松的t1/2分别从分别从12h和和81h延长到延长到17h和和105h；等量异戊；等量异戊
20、巴比妥的血浓较青年人约高倍巴比妥的血浓较青年人约高倍 一般肝功检查一般肝功检查不能不能预测肝代谢药物能力预测肝代谢药物能力 肝微粒体酶不易诱导肝微粒体酶不易诱导：对许多药较少耐受：对许多药较少耐受 不能不能按年龄推算肝药酶活性按年龄推算肝药酶活性：个体差异大：个体差异大 非微粒体酶活性非微粒体酶活性不不：如醇脱氢酶、肼屈嗪和：如醇脱氢酶、肼屈嗪和普鲁卡因胺的乙酰化酶等，这些药代谢不普鲁卡因胺的乙酰化酶等，这些药代谢不 38(四四)药物排泄：药物排泄：肾小球滤过率肾小球滤过率 ，肾小管排泌功能，肾小管排泌功能 血清肌酐水平血清肌酐水平正常正常不能不能说明肾功能正常说明肾功能正常：骨骼肌萎缩，内生
21、肌酐骨骼肌萎缩，内生肌酐 使用经肾排泄的药物应注意减量，如氨使用经肾排泄的药物应注意减量，如氨基糖苷类、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲基糖苷类、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类、别嘌醇、四环素类、心得宁、普鲁类、别嘌醇、四环素类、心得宁、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等卡因胺、乙胺丁醇等39第第5节节 老年患者用药的基本原则老年患者用药的基本原则一、合理一、合理选药选药：明确诊断后，选择安全有效的药物治疗，伍明确诊断后，选择安全有效的药物治疗，伍用药一般不超过用药一般不超过3-4种种 尽量少用药尽量少用药：急症和器质性疾病除外。如老：急症和器质性疾病除外。如老年痴呆和脑血管病所致慢性脑综合征等尚无年痴呆和脑血管病所
22、致慢性脑综合征等尚无药可用，不用药可能更恰当；抗衰老、保健药可用，不用药可能更恰当；抗衰老、保健药对老人颇具吸引力，但现有抗衰老药还处药对老人颇具吸引力，但现有抗衰老药还处在研究阶段，不应滥用，包括维生素在研究阶段，不应滥用，包括维生素40二、给予合适的二、给予合适的剂型剂型和恰当的和恰当的剂量剂量 最好剂量个体化最好剂量个体化：最少药物、最低有效量开：最少药物、最低有效量开始始(一般用成人量的一般用成人量的1/53/4)，以肾排为主且，以肾排为主且TI 较小的药物尤其应如此较小的药物尤其应如此 血浓监测血浓监测对合理、安全用药有重要意义对合理、安全用药有重要意义 避免长期用药避免长期用药，以
23、防蓄积中毒，以防蓄积中毒 宜多用液体宜多用液体/半固体制剂；不宜服缓释剂半固体制剂；不宜服缓释剂：胃：胃肠功能不稳定；蠕动加快释放不充分，相反肠功能不稳定；蠕动加快释放不充分，相反吸收量增加产生不良反应吸收量增加产生不良反应41三、掌握用药最佳三、掌握用药最佳时间时间：大多数药物应饭前服大多数药物应饭前服，而具消化道刺激性，而具消化道刺激性药物则应饭后服药物则应饭后服 应用生物钟节律知识选择给药时间应用生物钟节律知识选择给药时间：如降：如降糖药糖药10am用药作用最强，而糖皮质激素用药作用最强，而糖皮质激素类药物隔日类药物隔日6-8am 顿服不良反应最小等顿服不良反应最小等42四、控制四、控制
24、嗜好与饮食嗜好与饮食：控制烟、酒、茶控制烟、酒、茶 补充营养补充营养：老年患者常有消瘦、贫血、低：老年患者常有消瘦、贫血、低蛋白血症等，使其对抗癌、抗菌化疗药物蛋白血症等，使其对抗癌、抗菌化疗药物耐受力降低，极需注意补充营养，否则无耐受力降低，极需注意补充营养，否则无法接受治疗或影响疗效法接受治疗或影响疗效 控制饮食：控制饮食：糖尿病糖尿病患者患者 限盐限盐：使用使用强心苷、降压药时强心苷、降压药时 补充富含补充富含vit.B类的食物类的食物：饮酒患者饮酒患者43五、提高对用药的五、提高对用药的依从性依从性 最好最好一日一次一日一次，不宜间隙和长期用药，不宜间隙和长期用药 尽量尽量简化简化治疗
25、治疗方案方案;医务人员应耐心解释用医务人员应耐心解释用药目的、剂量、用法与疗程，使患者易于药目的、剂量、用法与疗程，使患者易于领会与接受领会与接受 及时及时停药停药 必须长期用药者，应取得必须长期用药者，应取得家属、邻居、亲家属、邻居、亲友的友的协助监督协助监督，并定期检查肝、肾功能、，并定期检查肝、肾功能、血常规血常规44第6节 老人常用治疗药物注意一、抗菌药一、抗菌药 肝功不全肝功不全：肝代谢的抗生素如氯霉素等血浓：肝代谢的抗生素如氯霉素等血浓高，并引起异常的毒性反应，应慎高，并引起异常的毒性反应，应慎/禁用禁用 肾功减退肾功减退：原形肾排的抗菌药清除慢，易蓄：原形肾排的抗菌药清除慢，易蓄
26、积，第八对脑神经的损害最为突出，用时应积，第八对脑神经的损害最为突出，用时应根据肾功能减量根据肾功能减量/延长给药间隔；尿中呋喃妥延长给药间隔；尿中呋喃妥因、氯霉素浓度因、氯霉素浓度 而疗效而疗效 其它其它：老人患感染常较严重，宜选：老人患感染常较严重，宜选内酰胺内酰胺类、氟喹诺酮类等类、氟喹诺酮类等杀菌药杀菌药，必要时才选其它，必要时才选其它45二、中枢神经系统药物二、中枢神经系统药物镇静、催眠药镇静、催眠药：失眠率高失眠率高(皮层神经原退化、脑细胞脂褐质皮层神经原退化、脑细胞脂褐质积聚、脑血流减少积聚、脑血流减少)巴比妥类巴比妥类：敏感性高，：敏感性高，尽可能不用尽可能不用。部分。部分老人
27、用后出现不安、语言迟钝、智能障碍、老人用后出现不安、语言迟钝、智能障碍、假性痴呆及药物依赖性。假性痴呆及药物依赖性。苯二氮卓类：苯二氮卓类：应用广泛，应用广泛，虽仍有较多不良虽仍有较多不良反应反应(宿醉等宿醉等)，但安全范围大，但安全范围大，esp.替马西替马西泮泮(temazepam，3-羟基安定，羟基安定，t1/2 短短)46抗精神失常药抗精神失常药：精神分裂症精神分裂症:对各类抗精神病药均敏感，易出对各类抗精神病药均敏感，易出现现ADR，但丁酰苯类的，但丁酰苯类的氟哌利多氟哌利多作用强，适作用强，适于以兴奋躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂于以兴奋躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂症症;应注意锥
28、体外系不良反应应注意锥体外系不良反应 焦虑症焦虑症:常用常用苯二氮卓类苯二氮卓类 抑郁症：抑郁症：首选四环类的首选四环类的马普替林，对失眠、马普替林，对失眠、焦虑有效，焦虑有效，ADR与三环类相似但较轻与三环类相似但较轻；三环三环类的阿米替林抗胆碱作用较强而用于易激动类的阿米替林抗胆碱作用较强而用于易激动者，但多塞平老人易耐受，对心脏毒性也小；者，但多塞平老人易耐受，对心脏毒性也小；单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂毒性大，毒性大，不用不用47帕金森病帕金森病：首选左旋多巴首选左旋多巴，但不少老人耐受差，但不少老人耐受差 不耐受左旋多巴者可用不耐受左旋多巴者可用金刚烷胺金刚烷胺 抗组胺药抗组胺药
29、苯海拉明只对轻症有效，但其副作苯海拉明只对轻症有效，但其副作用较易被老年人耐受用较易被老年人耐受 溴隐亭对某些病例有效溴隐亭对某些病例有效，与左旋多巴合用可，与左旋多巴合用可减少其用量，但两药合用可互相增强毒性减少其用量，但两药合用可互相增强毒性 抗胆碱药抗胆碱药苯海索等控制震颤较满意，但易致苯海索等控制震颤较满意，但易致尿潴留、精神错乱及视幻觉，尿潴留、精神错乱及视幻觉，不宜用不宜用48三、心血管系统药物三、心血管系统药物 抗高血压抗高血压首选首选受体阻断药受体阻断药阿替洛尔、拉贝阿替洛尔、拉贝洛尔洛尔和钙拮抗剂和钙拮抗剂硝苯地平；合用两种缓和降硝苯地平；合用两种缓和降压药，如噻嗪类利尿药压
30、药，如噻嗪类利尿药+受体阻断药较好，受体阻断药较好，必要时可合用扩管药如肼屈嗪必要时可合用扩管药如肼屈嗪；中枢降压药；中枢降压药不良反应严重，慎用不良反应严重，慎用 强心苷强心苷非常敏感，若伴用利尿药，失钾过多非常敏感，若伴用利尿药，失钾过多可加剧强心苷毒性。应根据血清肌酐清除率可加剧强心苷毒性。应根据血清肌酐清除率来调整地高辛用量来调整地高辛用量49四、内分泌系统药物四、内分泌系统药物 糖皮质激素糖皮质激素:F 个体差异大，药效与不良反应个体差异大，药效与不良反应也不同也不同;长期用可的松易发生长期用可的松易发生股骨颈股骨颈骨折等；骨折等；长期大量使用应长期大量使用应合用钙剂及合用钙剂及vi
31、t.D 糖尿病：糖尿病：一般只需口服降糖药一般只需口服降糖药 D860较适用较适用(t1/2仅仅5h)；不用不用氯磺丙脲氯磺丙脲(t1/236h)格列吡嗪、格列喹酮格列吡嗪、格列喹酮主经胆汁排泄，主经胆汁排泄，适用适用 格列齐特格列齐特降糖作用强，且抗血小板和改善降糖作用强，且抗血小板和改善微循环，微循环，最适合最适合有并发症的老年糖尿病人有并发症的老年糖尿病人50 雌激素雌激素:最最常用于常用于:更年期综合征、绝经期后的乳癌、更年期综合征、绝经期后的乳癌、骨质疏松和前列腺癌转移等骨质疏松和前列腺癌转移等 禁用于禁用于:雌激素性高血压，进展性乳腺纤维雌激素性高血压，进展性乳腺纤维瘤及进展性子宫
32、平滑肌瘤及有乳癌史者瘤及进展性子宫平滑肌瘤及有乳癌史者 严加严加控制使用控制使用:肥胖症、糖尿病、高血压、肥胖症、糖尿病、高血压、胶原纤维病、胆石症、高脂血症、曾患心胶原纤维病、胆石症、高脂血症、曾患心梗或心血管意外、肺栓塞及静脉血栓等梗或心血管意外、肺栓塞及静脉血栓等51Principles of drug therapy in the elderly Avoid unnecessary drug therapy Treat the cause rather than the symptom Choosing the drug Dose titration Choosing the righ
33、t dosage form Good record keeping Regular supervision and review of treatment Adverse drug reactions Compliance52Case study An 80-year old woman presented to an outpatient clinic with a history of severe giddiness and a few episodes of blackouts.She was being treated for angina and hypertension.She
34、had been on bendrofluazide 2.5mg/d,and slow-release isosorbide dinitrate 60mg/d for a few years.Her general practitioner had recently commenced nifedipine SR 20mg twice daily for poorly controlled hypertension.On examination her blood pressure was 120/70 whilst supine and 90/60 on standing up.53Ques
35、tion What is the underlying problem and could it be caused by any of the medications that the patient is taking?Answer The woman obviously has significant postural hypotension.All the drugs she was on have the potential to produce postural hypotension,and when used together they may produce symptoma
36、tic postural hypotension.54 It is important to recognize that some drugs such as nifedipine and nitrates have impaired first-pass metabolism in the elderly and that their clinical effects are enhanced.In addition,the orthostatic circulatory responses are also impaired in the elderly.The need for ant
37、ihypertensive drugs should carefully assessed in all elderly patients,and,if therapy is indicated,the smallest dose of drug should be commenced and increased gradually.Patients should also be told to avoid sudden changes of posture.55思考题思考题 为什么要特别提出老年人用药问题？为什么要特别提出老年人用药问题？试述老年人的用药原则试述老年人的用药原则 试述老年人药动学方面的改变试述老年人药动学方面的改变 试述老年人药效学方面的改变试述老年人药效学方面的改变
