1、临床医学是研究诊断和治疗疾病的学科群。临床医学的分类 I级学科临床医学、基础医学、预防医学等 II级学科：内科学 外科学 老年病学 儿科 妇产科学等 III级学科：心内科 肾内科 胸外科 消化内科 血液内科等。临床医学的主要特征：（1）研究和服务对象的复杂性（2）临床工作的紧迫性（3）临床医学是科学发现、作为科学研究 的起点。（4）临床医学是检验医学成果的基础。医学工程技术在临床医学发展中的地位和作用深化了医学的认识水平。推动了临床诊断和治疗水平的提高 医学诊断学概论病史、症状、体征1.病 史问诊患者和知情人士分析归纳整理病史（1）一般项目：姓名、性别、年龄工作单位、入院日期等 （2）主诉：最
2、主要的痛苦或最明显的体征和时间 主诉的三要素：症状、部位、时间。（3）现病史：患病时间、主要症状的特点、病 因与诱因、病情发展与演变、伴 随症状、诊治经过。病史内容:（4）既往史：既往疾病史、手术史、预防接种史 过敏史等。（5）其他：个人、婚姻、月经生育、家族史症状：患者能够主观感觉到的不适感、异常感觉或病态改变。体征：医师或其他人能客观检查到的异常改变。常见症状1发热 测量体温的部位及正常体温的范围（1）体温超出正常范围称为发热。（2）伴随症状：发冷、恶寒，皮肤苍白；心率 呼吸加快，恶心腹胀，口感、尿量减少、尿黄。高热可引起痉挛，意识不清。发热的分类1.感染性发热：细菌、病毒、寄生虫等。最为
3、常见2.非感染性发热：坏死物质吸收、抗原抗体反应 内分泌失调神经功能紊乱等常见发热热型及意义1.稽留热;体温 39-40，波动1。见于伤寒、肺炎极期 2.间歇热：体温39以上，底线正常。见于肺炎、伤寒初期。3.弛张热：体温39以上，底线高于正常。波动 1见于败血症、风湿热。4.其他：波状热 回归热 不规则发热 2.胸痛1）.胸壁疾病 痛的部位多固定在病变处。2）.心血管疾病 胸骨后或心前区压窄性疼痛。3）.呼吸系统疾病：常见胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤4).纵膈疾病 纵膈肿瘤、纵膈气胸5).其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死3.呼吸困难 主观感到：空气不足、呼吸费力；客观表现：呼吸费力，张口耸肩，紫绀，
4、呼吸频 率、深度与节律的异常。（1）肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难：喉、气管炎症、异物、肿物 呼气性呼吸困难：小支气管炎症或痉挛 混合性呼吸困难：呼吸面积减少引起。如大量 胸水，重症肺炎。（2）心源性呼吸困难端坐呼吸：见于严重心力衰竭。夜间阵发性呼吸困难：见于心力衰竭。3.咳嗽与咳痰呼吸道粘膜迷走神经咳嗽中枢声门、膈肌、呼吸机（1）呼吸道疾病：特点为有痰.（2）胸膜疾病：特点为干咳。（3）心血管疾病：心衰致 肺淤血和肺水肿时引起。特点为咳粉红色泡沫痰。（4）中枢神经因素：脑炎（5）其他：如药物性，习惯性等。4.心悸心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心悸的原因1.心脏搏动增强：心室肥大,贫
5、血,甲状腺功能亢进2.心律失常:心动过缓、心律失常3.心脏神经官能症：神经衰弱4.呕血与咯血 呕血是上消化道，一般是十二指肠空肠韧带以上部位出血的结果，咯血是从肺或气管、支气管系统咯出来的血或带血的分泌物。临床意义：（1）呕血最常见的原因是十二指肠溃疡、胃溃疡 糜烂性胃炎，食管静脉曲张和反流性食管炎。（2）咯血常见于肺结核、肺脓肿、支气管扩张、肺梗死、肺癌。5.腹痛腹痛的临床意义：（1）中上腹部疼痛：胃十二指肠、胆、胰腺病变，脐周疼痛：小肠疾病。（2）急性阑尾炎时有转移性腹痛。急性胆囊炎或胆结石时常伴黄疸.（3）节律性上腹部疼痛为胃十二指肠溃疡特征，阵发性腹痛，便后或排气后缓解是肠炎。腹痛发热
6、便血水样便是肠系膜血栓形成疾病.腹痛伴呕吐物中粪味是肠梗阻。（4）其他：铅中毒6.恶心和呕吐（1）反射性呕吐：胃源性、肝炎性、心肌梗死、胆囊炎等呕吐 （2）.中枢性呕吐：颅内压升高、洋地黄中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒（3）前庭障碍性呕吐：迷路炎、梅尼埃病。7.腹泻排便次数增多、粪便稀薄或带有粘液、脓血或未消化的食物。8.尿频、尿急、尿痛（1）膀胱刺激征：（2）常见疾病：尿道炎，急性膀胱炎，膀胱结 核，输尿管结石，前列腺炎。9 水肿临床意义：（1）根据病因分类：心源性水肿 肾炎性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿。（2）心源性水肿：从身体底部开始.肾源性水肿：从颜面开始，肝源性水肿：从底部开始向
7、上蔓延 形成腹水。营养不良性水肿从底部开始。10.昏迷 临床意义：。（1）浅昏迷时随意运动丧失，对周围事物及声光等刺激全无反应，但对较强的疼痛刺激尚存痛苦表情和简单的防御动作。患者的吞咽、咳嗽反射及瞳孔对光反应仍然存在，呼吸脉搏和血压等一般无明显改变。见于感染中毒性疾病，颅脑非感染性疾病。（2）深昏迷 对各种刺激全无反应，吞咽、咳嗽、角膜和腱反射及瞳孔的反应均消失，仅维持呼吸和心跳功能。见于疾病的临终期。第二章 体格检查第一节 检查方法1.视诊：2.触诊：（1）浅部触诊法：用于体表性病变（2）深部触诊法 深部滑行触诊法 脏器或包块的检查。深压触诊法：腹腔深部病变或腹腔压痛点。冲击触诊法 大量腹
8、水时腹腔脏器的检查。3.叩诊（1）分清音 浊音 实音 鼓音 过清音。双手触诊法：如肾脏的检查。（2）清音-正常肺；浊音-含气量比正常少的肺；鼓音-大量含气器官；过清音-肺气肿4.听诊：（1）分直接听诊法、间接听诊法、仪器听诊法.（2）听诊一般多用于心肺系统检查。5.嗅诊（1）狐臭味见于腋臭；（2）恶臭脓液见于气性坏疽；（3）粪味呕吐物提示肠梗阻；（4）酒味呼气味提示饮酒或醉酒；（5）氨味见于尿毒症。（3）用于肺部、心界、腹水、胸水的检查。第二节 一般检查 一般状态检查体温方法：（1）口测法：36.3-37.2（2）肛测法：36.5-37.7（3）腋测法：36.0-37.0发热分度：（1）低热：
9、37.4-38.0（2）中度热：38.1-39.0（3）高热：39.1-41.0（4）超高热：41.0以上脉搏正常值：60-100次/分呼吸正常值：12-20次/分，呼吸与脉搏比：1:4血压正常值：收缩压140mmHg,舒张压90mmHg 脉压差为30-40mmHg发育年龄+智力+体格成长状态营养（1）良好：皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲毛发润泽。（2）中等：（3）不良：皮下脂肪菲薄，肌肉松弛，指甲粗糙无光泽。体位自主体位、被动体位、强迫体位步态醉酒、慌张、跨步、跨阈、共济失调步态 器官、脏器检查 皮肤、粘膜与毛发 颜色（黄染、铜绿）、湿度、皮疹、水肿等 浅表淋巴结左锁骨上淋巴结 部位、数目、大
10、小、活动度、质地、压痛等 胃癌、胰腺癌 肺癌、乳腺癌 右锁骨上淋巴结 头部检查 头部外形和五官的各种检查。1.头颅：（1）小颅见于智力发育障碍；（2）尖颅见于先天性尖颅并指畸形Apert综合征（3）方颅见于佝偻病,巨颅见于脑积水；（4）长颅见于Marfan综合征及肢端肥大症。2.瞳孔：正常瞳孔为圆形，双侧等大，直径为3-4mm.瞳孔缩小见于有机磷农药中毒药物反应（吗啡）双侧瞳孔散大对光反射消失为频死的表现；双侧瞳孔不等大是颅内肿瘤的表现。对光反射：有直接对光反射和间接对光反射，对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。3.鼻：（1）鼻梁部皮肤出现红斑，病损处高起皮面并向 两侧颊部两侧扩展，见于系统性红斑
11、狼疮；发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并伴有 毛细血管扩张和组织肥厚见于酒渣鼻。4.口：（1）口唇苍白见于贫血；（2）舌乳头萎缩（牛肉舌）提示恶性贫血；（3）舌乳头肿胀红似草莓（草莓舌）见于猩红热。颈部：斜颈见于颈肌外伤、炎症或先天性斜颈；颈项强直是脑膜刺激征的特征；颈部淋巴结肿大常见于恶性肿瘤的转移灶。颈静脉怒张：见于右心衰竭，缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞综合征。甲状腺肿大分度：1 度肿大：不能看到，但能触到。2 度肿大：不超过胸锁乳突肌。3 度肿大：超过胸锁乳突肌外缘。胸部：1.胸部体表标志 骨骼标志：胸骨角、第7颈椎棘突、肩胛下角医学标志线：前正中线、锁骨中线、肩胛线、后正中线 2.胸廓检
12、查 外形（桶状胸、鸡胸）、压痛、反常呼吸等 乳房的检查：乳头凹陷、橘皮样改变、乳头溢液 肺：1.正常肺下界、活动度 肺呼吸活动度正常呼吸频率为16-18次/分，呼吸过速24次/分，呼吸过缓12次/分。Kussmaul呼吸见于酸中毒，常见于糖尿病 酮症和尿毒症酸中毒。呼吸节律：潮湿呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）间停呼吸（Biots呼吸）抑制性呼吸、叹气样呼吸。肺泡内含气量增多时语音震颤减弱，肺 炎症时增强。正常呼吸音有肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音。湿罗音吸气时气体通过气道内的稀薄分泌物 所产生的声音，见于肺部炎症或肺水肿。干罗音是空气通过气管支气管或细支气管部 分阻塞的狭窄
13、通道是发生的声音，见于支气 管哮喘，支气管肿瘤等。心脏：心尖波动位于第五肋间左锁骨中线内0.5CM 处，搏动范围直径2.0-2.5cm.,左心增大时心尖搏动向左向下移位，右心增大时可向左移位但不向下移位，全心增大时心尖搏动向左下移位，同时心界 向两侧扩大。心前区震颤是器质性心脏病的特征体征之一叩心界是指口心脏相对浊音界,以反映心脏的 实际大小.左心室增大呈鞋形心.心包积液时座 位时呈烧瓶形.左心房增大时呈梨形心。正常心脏相对浊音界心瓣膜听诊区:二尖瓣区-心尖搏动最强点;肺动脉瓣区-胸骨左缘第二肋间;主动脉瓣区-胸骨有缘第二肋间;主动脉瓣第二听诊区-胸骨左缘第3肋间;三尖瓣区-胸骨左缘第4-5肋
14、间.心率:心动过缓心率60/分，心动过速-心率100次/分。心房颤动的特点为；心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心率 高于脉率（脉搏短绌）。心音有4种。第一心音是二尖瓣和三尖瓣关闭引起，第二心音是主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起 心肌严重受损时心音呈钟摆音。舒张早期 奔马律是左心衰竭的体征。心脏杂音：杂音是指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动所致的异常声音。杂音分六级。3级以下收缩期杂音一般为功 能性，而舒张期杂音绝大多数为器质性.周围血管征：点头运动、颈动脉搏动明显、水冲脉、枪击音、杜氏双重音、毛细血管搏动征腹部：1.腹部的体表标志和分区正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，如 触到也不超
15、过肋缘下1cm,在剑突下肝下缘多 在腹上角顶部与脐连线的1/3以内，肝上下径 在右锁骨中线上9-11cm.2.腹部一般检查：1）外形、呼吸运动、皮疹、静脉曲张、蠕动波、搏动。2）腹壁紧张度、压痛及反跳痛。腹膜炎三联征3.脏器检查右心衰竭时肝颈静脉回流征阳性。正常情况下脾脏不能触及。脾肿大分3度 1度肿大：不超过肋缘下2cm,2度肿大：肋缘下2cm,不超过脐水平 3度肿大：超过脐水平或腹正中线。正常时胆囊位于肝脏之后，不能触及。胰头癌时黄疸+胆囊肿大，称为Courvoesier 征阳性。正常人肾脏不易触及，泌尿系病变时在体表 有压痛点-肾输尿管压痛点4.其他检查：、移动性浊音肝硬化腹水肠鸣音正常
16、 4 5次/分亢进 减弱肠炎、肠梗阻初期肠麻痹、低钾血症脊柱与四肢：脊柱从侧面观察有4个弯曲，即颈段稍向前 凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎 明显向后凸，似“S”形。正常人脊柱无侧弯匙状甲：指甲中央凹陷，边缘翘起指甲变 薄，表面粗糙有条纹，见于缺铁性贫血、甲癣等。杵状指：手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵 状膨大。常见于呼吸系统疾病，或心脏病。为缺血、缺氧引起。爪形手见于进行性肌萎缩，第4、5指爪形 手见于尺神经损伤。神经反射 浅反射：是刺激皮肤或粘膜引起的反应。包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射、肛 门反射。深反射：刺激骨膜、肌腱经深部感受器完 成的反射称为深反射。肱二头肌反射（C5-6）肱三头肌反射（C7-8）桡骨膜反射（C5-6）膝反射（L2-4）踝反射（D1-2）.病理反射：锥体束病损时，大脑失去了对脑 干和脊髓的抑制作用而出现的异常 反射，称锥体束症。包括：Babinski征 Oppenheim征 Gordon征 Chaddock征 Horrmann征。脑膜刺激征：包括：颈强直 Kernig征 Brudzinski征。
