1、抗心律失常之选-胺碘酮的临床应用兰州大学第二医院心内科 郭雪娅Case 1男性，男性，49岁。岁。反复晕厥。反复晕厥。先后住当地医院和兰州某大医院先后住当地医院和兰州某大医院入院前一天晕厥一次（入院前一天晕厥一次（2011.10.11 周二）周二）当地就诊当地就诊 ECG 宽宽QRS波群心动过速，频率波群心动过速，频率250次次/分分周三入院心电图周三入院心电图 QRS低电压，胸导联异常低电压，胸导联异常Q晕厥后心电图：宽QRS波群心动过速，频率250次/分诊断与治疗心源性晕厥心源性晕厥 室性心动过速（室颤？）室性心动过速（室颤？）治疗治疗 药物药物：ACEI(贝那普利贝那普利2.5mg,QD
2、)美托洛尔美托洛尔23.75mg,QD)ICD：2011.10.20ICD（2011.10.20）电击后随访（2012.9.182012.9.18）8个个ATP放电放电29.8J随访调药随访调药ACEI 贝那普利贝那普利10mg QD美托洛尔美托洛尔 47.5mg,QD2012.12.7（周五）12.6电话FVT(ATP治疗成功)VF(HR300)：CD 29.5J29.8J放电放电建议 回家，加量服药下午上班 要求住院2012.12.6-7(周五住院)CD 30JVT 发生频繁发生频繁调整方案既往用药既往用药 ACEI 10mg,QD 美托洛尔美托洛尔 （减量）（减量）23.73 mg,QD
3、可达龙可达龙150mg+5%GS iV,10 mins可达龙可达龙300mg+5%GS300mL,ivgtt 泵入泵入 前前6h 1mg/min 后后18h 0.5mg/min 静脉维持静脉维持72h次日上午重叠口服可达龙次日上午重叠口服可达龙 200mg ,Tid 10d体会体会VT不能不用的治疗不能不用的治疗-可达龙可达龙病情平稳病情平稳 无电击发生无电击发生Case 2女性，女性，48岁岁心悸气短，心率快心悸气短，心率快既往史既往史 PDA术后术后 先天性二叶式主动脉瓣畸形伴中先天性二叶式主动脉瓣畸形伴中-重度狭窄，中重度狭窄，中度关闭不全度关闭不全 升主动脉及主动脉弓瘤样扩张升主动脉及
4、主动脉弓瘤样扩张既往检查既往检查UCG入院心电图AF2：1 HR15011:00心衰指标快速判断BNP430方案诊断：器质性心脏病，诊断：器质性心脏病，AF,CHF低分子肝素低分子肝素0.6ml Ih st可达龙可达龙 5mg/kg,1h(300mg+300ml 5%GS)Ivgtt 50mg/h 持续泵入持续泵入,共共24h减慢室率 -转复为窦律15:2017:25体会体会胺碘酮转复胺碘酮转复AF效果好效果好胺碘酮，不能不知的事由由Charlier发现，并于发现，并于1962年在比利时的年在比利时的Ladas实验实验室合成室合成1968年做为一个血管扩张剂在法国上市，用于心年做为一个血管扩张
5、剂在法国上市，用于心绞痛治疗绞痛治疗70年代阿根廷罗森鲍姆（年代阿根廷罗森鲍姆（Rosenbaum）教授在临）教授在临床应用中发现其有显著的抗心律失常作用床应用中发现其有显著的抗心律失常作用在南非，欧美国家在南非，欧美国家1985年美国食品与药品管理局（年美国食品与药品管理局（FDA）批准胺碘酮）批准胺碘酮用于危及生命、反复发作的室性心律失常用于危及生命、反复发作的室性心律失常胺碘酮指南，你知多少？美国美国 1999年颁布胺碘酮临床应用指南年颁布胺碘酮临床应用指南 2007年指南进行更新年指南进行更新中国中国 2004年颁布年颁布胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 200
6、8年指南进行更新年指南进行更新 2013心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识“共识共识”除了在列表中给出了胺碘酮的基本信息外，在除了在列表中给出了胺碘酮的基本信息外，在正文中也多次提到其正确应用的方法正文中也多次提到其正确应用的方法抗心律失常，电生理作用？AF-律率治疗律率治疗 复律治疗复律治疗 室率控制室率控制 维持窦律维持窦律室性心律失常室性心律失常 对于血流动力学不稳定的室速、室颤，治疗有对于血流动力学不稳定的室速、室颤，治疗有效率高达效率高达78%。胺碘酮胺碘酮 一药三用一药三用 胺碘酮胺碘酮-多重离子通道作用多重离子通道作用对钾通道对钾通道 钠通道、钙通道及对钠通道、钙通
7、道及对受体作用相对较弱受体作用相对较弱梅开二度，主导机制新认识产生复极后不应期同时不显著减慢传导产生复极后不应期同时不显著减慢传导传统概念认为心肌组织的复极与不应期同步结束胺碘酮使复极结束时钠通道仍处于失活状态，心肌组织仍处在不应期内形成复极结束后的不应期胺碘酮胺碘酮能产生明显的复极后不应期能产生明显的复极后不应期药动学特征l脂溶性，几乎不溶于水脂溶性，几乎不溶于水静脉负荷时：会出现血压下降，负性肌力静脉负荷时：会出现血压下降，负性肌力胺碘酮的化学结构与甲状腺素相似胺碘酮的化学结构与甲状腺素相似(200mg/碘碘75mg)竞争甲状腺素受体（抗甲状腺素作用竞争甲状腺素受体（抗甲状腺素作用):对心
8、脏的影响有类甲减样作用对心脏的影响有类甲减样作用抑制抑制T3、T4进入细胞内进入细胞内 ;抑制抑制T4转成转成T3;抑制抑制T3与核受体结合与核受体结合肝脏代谢肝毒性！肾功能不全者可用甲状腺毒性第一年甲减（6%）甲亢（0.9%）剂型不同，作用机制有别静脉静脉机制短期、类抗心律失常药物的作用配伍 5%GS原液；不要向输液中加入任何其他制剂；大静脉达峰 1030min负荷量 l0g用法（每日不超过2000mg）150mg/10min，1mgmin静滴维持6h，后以0.5mgmin 18h维持。可持续34d （室性）5 mgkg，1h；继之 50mg/h 静脉泵入。一般静脉用药 24-48 小时。（
9、Af）口服（长期）口服（长期）机制 类药物的作用，即钾通道阻滞作用200mg/片，胃肠道吸收缓慢且不完全；与食物同可增加利用达峰：47h负荷量 10g服用（非急性期的长期用药）600mg，服用710天400mg，服用710天200mg 维持胺碘酮顿服?临床应用较少，相关资料与经验也少临床应用较少，相关资料与经验也少用于阵发性房颤患者用于阵发性房颤患者患者需住院，监护下完成患者需住院，监护下完成30mgkg（体重（体重60kg时顿服胺碘酮剂量时顿服胺碘酮剂量1800mg，9片）片）静脉过度到口服静脉静脉 720mg/d 1周 (0.5mgmin)720mg/d 1周 720mg/d 2周口服口服
10、 600mg/d 二周,后200mg/d 400mg/d 二周,后200mg/d 200mg/d口服胺碘酮在体内起效较慢，两者交替时，最好重叠数天口服胺碘酮在体内起效较慢，两者交替时，最好重叠数天药药物物作用作用特点特点 适应证适应证 用药方法及剂量用药方法及剂量注意注意事项事项不良不良反应反应胺碘酮多离子通道阻滞剂(钠通道、钙通道、钾通道阻滞、非竞争性a和B阻滞作用)1室性心律失常(血液动力学稳定的单形室性心动过速，不伴QT间期延长的多形性室性心动过速)2心房颤动房扑动、房性心动过速3心肺复苏 负荷量150 mg，稀释后10 min静注，继之以 I mgmin 静脉维持输注，若需要，间隔10
11、15 min可重复负荷量150 mg，稀释后缓慢静注，静脉维持剂量根据心律失常情况，酌情调整，24 h最大静脉用量不超过2.2g亦可如下用法：负荷量5 mgkg，0.5一1 h静脉输注，继之50 mgh静脉输注 300 mg或5mgkg稀释后快速静注。静注胺碘酮后应再次以最大电量除颤。如循环未恢复，可再追加一次胺碘酮，150 mg或2.5mgkg稀释后快速静注。如果循环未恢复，不需要静脉输注胺碘酮。如果循环恢复，为预防心律失常复发，可以按照上述治疗室性心律失常的方法给予1 不能用于QT间期延长的尖端扭转型室件心动过速 2 血钾、严重心动过缓时易出现促心律失常作用1 低血压2 心动过缓3 静脉炎
12、4 肝功能损害室上性心动过速1.维拉帕米和普罗帕酮终止室上性心动过速疗效很好，推荐维拉帕米和普罗帕酮终止室上性心动过速疗效很好，推荐首选首选2.腺苷腺苷3.地尔硫卓地尔硫卓在上述方法无效或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭在上述方法无效或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮胺碘酮、洋地黄类药、洋地黄类药物。物。心房颤动和扑动心室率控制心室率控制对于合并心功能不全、低血压者应给对于合并心功能不全、低血压者应给胺碘酮胺碘酮合并急性冠状动脉综合征，控制心室率合并急性冠状动脉综合征，控制心室率首选静脉胺碘酮首选静脉胺碘酮或或B受体阻滞
13、受体阻滞剂剂电复律电复律推荐复律前给予推荐复律前给予胺碘酮胺碘酮药物复律药物复律有器质性心脏病的新发心房颤动患者，推荐静脉应用有器质性心脏病的新发心房颤动患者，推荐静脉应用胺碘酮。胺碘酮。择期转复时，可择期转复时，可口服胺碘酮口服胺碘酮(200 mg，每日，每日3次次)，直至累积剂量已达，直至累积剂量已达10 g预激合并心房颤动预激合并心房颤动可用可用胺碘酮胺碘酮或普罗帕酮，药物效果不好时应尽早电复律或普罗帕酮，药物效果不好时应尽早电复律禁用洋地黄、禁用洋地黄、B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂(BCD)室性心动过速有器质性心脏病的持续单形室性心动过速有器质性心
14、脏病的持续单形室性心动过速。血不稳定者立即同步直流电复律。血不稳定者立即同步直流电复律。抗心律失常药物：抗心律失常药物：首选胺碘酮首选胺碘酮心室颤动无脉性室性心动过速心室颤动无脉性室性心动过速 在在CPR和电复律和电复律 建立静脉通道，考虑药物治疗。建立静脉通道，考虑药物治疗。CPR、电复律和、电复律和肾上腺素无效时，可肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮快速静注胺碘酮，之后再，之后再次电复律。次电复律。在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。静注胺碘酮适应症?室颤和无脉搏室速电击除颤失败后，静脉用胺碘酮可用于室颤和无脉搏室速电击除颤失败后，静脉用胺碘酮可用于改善电
15、击除颤的效果；改善电击除颤的效果；不伴有不伴有QT间期延长的宽间期延长的宽QRS心动过速心动过速(包括单形性室速和多包括单形性室速和多形性室速形性室速)；适用于合并器质性心脏病，尤其是伴缺血性心脏病及心功适用于合并器质性心脏病，尤其是伴缺血性心脏病及心功能不全的心律失常；能不全的心律失常；可用于房颤患者室可用于房颤患者室率率控制和节控制和节律律控制控制 在房颤治疗中，房颤指南对静脉用胺碘酮做了明确定位在房颤治疗中，房颤指南对静脉用胺碘酮做了明确定位及建议：对于合并严重器质性心脏病的患者，优先考虑及建议：对于合并严重器质性心脏病的患者，优先考虑静脉用胺碘酮进行复律静脉用胺碘酮进行复律口服胺碘酮适
16、应症房颤复律及维持窦性心律，但不能作为室率控制的首选。房颤复律及维持窦性心律，但不能作为室率控制的首选。对于长期维持窦性心律的药物选择：心衰患者首选口服胺对于长期维持窦性心律的药物选择：心衰患者首选口服胺碘酮长期维持窦性心律；碘酮长期维持窦性心律；对于伴器质性心脏病的室性心律失常患者，其心律失常或对于伴器质性心脏病的室性心律失常患者，其心律失常或基础疾病的严重程度还不足以置入基础疾病的严重程度还不足以置入ICD，为了控制心律失，为了控制心律失常，可以考虑使用口服胺碘酮；常，可以考虑使用口服胺碘酮；恶性心律失常的二级预防优选恶性心律失常的二级预防优选ICD，无法使用，无法使用ICD的患者，的患者
17、，考虑口服胺碘酮；考虑口服胺碘酮；对于植入了对于植入了ICD、应用了、应用了受体阻滞剂，但心律失常仍反复受体阻滞剂，但心律失常仍反复发作的患者，由于发作的患者，由于ICD对心律失常没有预防作用，为了减对心律失常没有预防作用，为了减少少ICD的放电，考虑使用口服胺碘酮。的放电，考虑使用口服胺碘酮。特殊时期，用药谨慎儿童患者儿童患者 胺碘酮在儿童患者中用药的安全性有效性尚未建立，因胺碘酮在儿童患者中用药的安全性有效性尚未建立，因此不推荐儿童用药。（药监局：含苯甲醇注射液禁用于此不推荐儿童用药。（药监局：含苯甲醇注射液禁用于儿童肌肉注射）儿童肌肉注射）妊娠患者妊娠患者 可有限性通过胎盘屏障可有限性通
18、过胎盘屏障-相对禁忌相对禁忌哺乳期患者哺乳期患者 胺碘酮可通过乳汁排泌胺碘酮可通过乳汁排泌-相对禁忌相对禁忌急性期不良反应肝损害肝损害静脉炎静脉炎（浓度（浓度2mgml，临床通常，临床通常 1mgml）低血压低血压缓慢性心律失常缓慢性心律失常慢性期不良反应甲状腺功能异常甲状腺功能异常在在3个月之内，一般不推荐常规监测甲状腺功能个月之内，一般不推荐常规监测甲状腺功能服药前检查，服药三个月后再次检查服药前检查，服药三个月后再次检查肝损害肝损害当肝脏酶学高出当肝脏酶学高出2倍以上时，应考虑，立即停药倍以上时，应考虑，立即停药肺毒性肺毒性表现表现 咳嗽、发热、呼吸困难等咳嗽、发热、呼吸困难等机制机制
19、胺碘酮引起磷脂沉着或免疫介导的过敏反应所致肺间质浸润胺碘酮引起磷脂沉着或免疫介导的过敏反应所致肺间质浸润和肺纤维化和肺纤维化CO弥散度可用于肺功能的监测，弥散度可用于肺功能的监测，CO降低降低15提示肺间质病变提示肺间质病变心脏心脏胺碘酮引起的胺碘酮引起的QT间期延长很少发生尖端扭转型室速（不到间期延长很少发生尖端扭转型室速（不到1）2011年年AHA发布声明发布声明胺碘酮引起的QT间期延长很少发生尖端扭转型室速注意临床应用：QT间期延长到600ms时应当停药服用胺碘酮常规检查服用前服用前 肝功能检查肝功能检查 甲状腺功能甲状腺功能 X线胸片、肺功能线胸片、肺功能 ECG服用后服用后 第一年第一年3个月一次个月一次 第二年后半年一次复查第二年后半年一次复查药物联用，需注意美托美托洛尔洛尔CYP3A4氯吡氯吡格雷格雷辛他汀辛他汀CCB华法华法令令胺碘酮胺碘酮P450结语合理规范使用胺碘酮合理规范使用胺碘酮1.1.正确掌握不同剂型胺碘酮的适应证正确掌握不同剂型胺碘酮的适应证2.2.规范胺碘酮的用法用量，确保临床疗效规范胺碘酮的用法用量，确保临床疗效3.3.正确处理不良反应，加强随访和监测正确处理不良反应，加强随访和监测
