1、以合理用药为核心的药学服务与在职临床药师培养北京积水潭医院 甄健存Z抗菌药物临床应用指导原则2004.10处方管理办法2007.5.医疗机构药事管理暂行规定第17条：逐步建立临床药师制。卫生部颁发的药政规定促进合理用药建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构药品管理一品二规基本药品供应目录处方集超适应症、超说明书用药卫生部颁发的药政规定卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发(2008)48号四代头孢菌素(头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利)碳青霉烯类（亚胺培南/西司他汀、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南）甘酰胺类（替加环素）
2、糖肽类与恶唑酮类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、多粘菌素）抗真菌药（米卡芬净、卡泊芬净、伊曲康唑、伏利康唑、两性霉素B脂质体）1.使用上述药物，送检率80%2.除泌尿系统外,QNT类原则上不作为围手术期预防用药3.有必要限制抗菌药物在基本药品目录中的比例4.细菌耐药率50%时根据药敏结果用药；75%暂停使用?药事管理与药物治疗委员会制度?临床合理用药管理制度?抗菌药物临床应用管理制度?麻醉药品、精神药品管理制度?处方管理制度?药物不良反应、事件报告制度?突发事件药事应急管理制度?临床药学（药师）制度?药品质量管理制度?药学服务制度北京市药事管理规范 -十项核心制度医院药学转型以合
3、理用药为核心的临床药学药师参与药物治疗，对药物治疗负责。建立临床药师制，启动临床药师培养工程。药房调剂工作中的用药交待与指导是药师参与药物治疗的形式。临床药师应专业、专科化，每天在临床参与用药实践。卫生部明确医院药学发展方向临床药学卫生部强调药师作用的发挥组织准备配备适宜的药学技术人员、技术结构合理。非药学专业技术人员不得从事药学技术工作药师以上人员负责处方审核、评估、核对、发药及安全用药指导。药士从事具体操作型处方调配工作人才培养使用要逐步与国际接轨物流经济人员专业化团队药学管理的目标药师工作职责的转变药品管理药品供应调配药物药剂学药分、药化人性化服务参与药物治疗并负责审查处方药理、药代动力
4、学心理学、社会学临床药学以病人为对象，研究药物与机体相互作用规律，实践药物合理使用，提高临床用药质量的综合性应用技术学科药品质量研究评估：体外向体内中心任务：合理用药，保护病人用药安全医院药学部门工作：保障供应型向技术服务型药师职责：传统药剂向患者直接提供临床用药 临床药师的要求高等医学院校药学院系“临床药学”专业毕业，学制五年以上，参加临床用药实习一年。高等医学院校药学院系药学专业本科毕业，经过毕业后在职临床药学规范化临床实践与培训教育。2005年卫生部启动临床药师培训基地(试点)工作，确定19家基地2006年补充31家基地2007年卫生部启动临床药师制(试点)工作,确定全国44家医疗机构卫
5、生部对医院药事工作重点 -在职临床药师培养掌握临床药物治疗方案设计的理论知识与实际运作能力掌握临床合理用药的基本理论知识，具有参与临床安全、有效、经济用药的工作能力掌握药学技术服务的理论知识与技能掌握药学信息和咨询服务的方法与技能掌握药物经济学与药物利用评价的理论知识和操作能力熟悉医疗文书的基本知识，具有阅读、分析、书写和运用能力；掌握临床药物动力学研究方法与实验技能了解国内外临床药学的发展动态了解国内外现代药学和医院药学的发展动态对临床药师业务培养要求建立临床药师制、发挥药师在临床药物治疗、保护病人安全用药等方面作用达成共识医院药师要为促进临床合理用药发挥专业作用，树立合理用药的新理念，参与
6、临床合理用药实践与研究，引入行政与技术干预和制约机制，确保病人权益和国家卫生资源合理使用 初步达到医院药学转型与药师职能转变目标,药品调剂的全过程要突出药学技术服务，尤其是发药时正确的用药交待与安全用药指导 在职临床药师培养五年工作目标4.建立与完善临床药师管理体制,明确医疗机构必须设置“临床药师”编制（岗位）及职责与地位，制定人才标准和确定临床药师技术职务与技术职务系列；制定临床药师资格及考试、考核与认定办法；建立开展临床药学工作相应的实施办法与规章制度 5.5年内临床药师培养配备目标：三级医院不少于35名，二级医院不少于23名，一级医院不少于1名，临床药师必须是专职的，三级医院应是专科的，
7、二级医院临床药师应有专科侧重 在职临床药师培养五年工作目标医院药学工作目标从关注药物 关注治疗方案从监护医生处方 监护病人提供药物信息 参加临床查房、交班参与药物治疗方案的制定病人教育ADR 处方审核 医师处方行为分析现阶段临床药师的主要工作临床药师的正在使用错误的药正在使用有相互作用的药正在使用的药是不需要的未按计划服药出现ADR出现新的症状,需要新的药物剂量过大或过小未能获得需要的药物干预点药师如何发挥其专业特长？说明书溶媒选择剂量药物相互作用用法(气雾剂、滴眼剂、缓控释制剂)指导患者合理用药的能力：胰导素混匀方法、注射方法、保存方法、回血、针头残留 哮喘病人：气雾剂的正确用法、速效、长效
8、 眼水、眼膏的正确用法 那些药物询问孕期？哺乳情况？阅读和判断药品说明书的能力 TPN配方的审核、计算、制剂方法 注射剂组合、配伍的审核 正确的贴签能力 对病人进行评估的能力（用药适宜性、用药依从性、是否需要营养支持、用药安全性）药师应具备的实际技能v 第2条规定：处方包括医疗机构病区用药医嘱 药事管理暂行规定第26条规定：住院患者用药实行单剂量配发药品 药师审核用药的合理性美洛昔康 7.5mg qd甲氨喋呤 10mg qw来氟米特 10mg qd药师应具备的能力之一-不合理用药干预v原因:美洛昔康可增加甲氨喋呤的血液毒性2007/2008处方干预比较不合理用药类型不合理用药类型2007年年2
9、008年一季度年一季度例数例数占干预数量占干预数量%例数例数占干预数量占干预数量%重复用药重复用药167.841210.91违反说明书违反说明书,禁忌证用药禁忌证用药4723.0400不良的药物相互作用不良的药物相互作用3818.6354.55不合理用药或适应症与用药不符不合理用药或适应症与用药不符2311.272623.64注射剂溶媒选择错误注射剂溶媒选择错误4924.0254.55用法用量错误用法用量错误3115.21513.64输机错误输机错误004742.73总计总计204110 呼吸科临床药师的一天.doc 骨肿瘤科临床药师的一天.doc 创伤骨科临床药师的一天.doc临床药师在抗感
10、染治疗中的角色案例患者基本情况：女，59岁，07.6.11行右膝关节置换术，术后心肺复苏，气管切开术，对-内酰胺类药物过敏干预一：心肺复苏后出现癫痫，使用丙戊酸钠400mg,tid+咪唑安定1mg/ml泵入3-4ml/h，症状未缓解，药师提醒丙戊酸钠目前需监测，结果回报54ug/ml，建议加量至2000mg/d，早600mg,午600mg,晚800mg,使用一周复查，结果回报97ug/ml，症状缓解，遂减量至600mgtid+安定PO，药物浓度维持在70ug/ml症状基本控制。干预二 07.10.12，高热，中心静脉插管培养/血培养：全耐铜绿假单胞菌，尿培养：粪肠球菌、铜绿假单胞菌左氧氟沙星丁
11、胺卡那，仍发热39.6，WBC 7.2109/L干预三：长期卧床、昏迷，患者营养支持的必要性体会:临床药师必须熟知每种药物（药效、药代动力学、ADR、使用注意事项、治疗药物监测、抗生素的选择、药物配伍）对疾病的考虑及结果评估 特殊情况下，要求临床药师的选药能力医师（药物选择、剂量选择、治疗时间的确定）；临床药师如何面对机遇与挑战 成功后的成就感与经验分享；病历摘要患者于1年余前因车祸致右髋部损伤，于当地医院诊断为“髋臼骨折（右），股骨近端骨折（右），髂骨翼骨折（右），行外固定架治疗，半年后拆除外固定架，复查X-ray，提示骨折愈合，股骨头缺损（右），目前下肢短缩，外旋畸形，右髋活动受限入院，因
12、怀疑存在陈旧感染，于06.5.23在全麻+椎管内麻醉下行股骨干截骨带髓内针内固定，取对侧髂骨植骨术（右），分别于清创前及清创冲洗后取分泌物培养。基本情况:男，27岁，85kg主要诊断：股骨近端骨折术后畸形愈合其他诊断：髋关节创伤后关节炎（右）、股骨头缺损（右）、髋臼骨折术后（右）、髂骨翼骨折术后（右）、髋部开放性创伤后陈旧感染（右）用药总结骨感染患者，药物治疗与局部清创（第一次术后全身使用抗生素效果不佳的原因）第二次清创后局部使用抗生素骨水泥加用全身性抗生素-效果万古连续或累积使用25g 后会WBC下降，增效联磺也会WBC下降，两药合用应更注意临床药师在临床用药中的作用科秘通知临床药师下次讲课
13、的内容准备三天周一科内学习16:00-20:001、临床药师讲临床用药问题2、医药代表介绍新药3.临床药师一类药物的总结准备内容：1、同类药物品种、特点2、国外应用情况3、相关内容：ADR等4、价格、医保属性5、常用网站：NCCN、PUBMED、ASCO讲课内容：1、药品16:00-17:002、文献综述和读书报告17:00-18:003、一周病历讨论18:00-20:00对临床医师临床药师在临床用药中的作用1、最先了解该专科疾病治疗进展中的新药、新治疗方案涉及的药物品种，将综述提供给临床主任 2、治疗药物的给药剂量，作用时间，给药时机对治疗效果的影响。3、改变治疗方案的药理机制的解释。4、病
14、房内药物不良反应的归纳总结及处理意见。5、与药物治疗相关临床实验的准备实施。6、硕士、博士课题中药物相关问题的解答在临床与医生合作所需技能：临床药师在临床用药中的作用、必须对本病房常用药物烂熟于胸，如骨肿瘤病房，需要熟悉主要用药品种包括常用化疗药物、抗生素、止痛药物、升白药物、止吐药物、免疫增强剂、肠内外营养药物。能够熟练运用药学知识及临床思维处理各种临床实际问题。、能够查阅并归纳该疾病的治疗指南及治疗进展（国内外文献），所涉及药物的药代动力学，给药方法、不良反应及其该药物在同类药物中的特点。能够将归纳的内容用10-20分钟清楚明晰的在全科学习时表述出来，接受质疑并解决。、组织实施药物课题的能
15、力，这是推动该学科发展、完善药物治疗的基础。对护师临床药剂在临床用药中的作用药品管理和药学服务。l药品管理包括药物贮存的管理和毒麻药的管理，与病房药房领药的协调管理，药物引起的患者纠纷的处理。l药学服务主要处理患者药物使用中发生的问题，会在定期的护理讲课中沟通。如化疗药物及其他药物的配制、稳定性。在临床与护士合作所需技能：临床药师在临床用药中的作用、常用药物稳定性及配伍的知识。、处理紧急药物不良事件的能力。3、熟悉药品管理法、处方管理办法以及院内药品管理的各项规章制度4、协调沟通能力对病人药剂师在临床用药中的作用用药教育和药学服务1、建立病人化疗手册，由于骨肉瘤的新辅助化疗术前4次，术后12-
16、16次，因此建立一个让病人自己记录的化疗手册十分有效，可以记录下每次化疗的详细情况，对医生获取病人信息十分有帮助。2、解答病人对于用药的疑问，用药教育、心理辅导、帮助病人树立信心。第35条：药师应对处方用药适宜性进行审核后发药，审核内容包括：皮试结果、处方用药与临床诊断的相符性、选用剂型与给药途径的合理性、是否重复给药、是否有潜在意义的药物相互作用或配伍禁忌、其它用药不适宜情况下临床工作总结碘海醇的过敏与皮试问题 门急诊不合理处方干预典型案例分析临床用药干预个案分析及硫唑嘌呤相关知识 髋关节置换个案全程用药分析 琥珀酸亚铁片典型药物配伍处方分析与贫血相关知识 水合氯醛在小儿骨科的应用 药师加油
17、站需要特殊交待用法的药品(例)口服降糖药每日一次的抗高血压药激素止痛药活菌制剂与抗生素合用时利尿剂阿仑磷酸钠、雷洛昔芬缓、控释制剂门诊药物咨询案例患者,女,肾性贫血、肾性高血压、电解质紊乱、蛋白尿处方：硝苯地平控释片 维生素C片 琥珀酸亚铁 叶酸 碳酸钙片 碳酸氢钠片 胰激肽释放酶 每种药怎么吃？饭前？饭后？饭中？气雾剂滴眼剂胰岛素笔临床药师应具备的能力药物的正确用法准纳器准纳器的四步吸入法(一)打开欲打开准纳器，用一手握住外壳，另一手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。准纳器的四步吸入法(二)推开握住准纳器使吸嘴对着自已。向外推动滑动杆发出咔哒声。一个标准剂量的药物已备好以供吸入。
18、在剂量指示窗口有相应显示。不要随便拨动滑动杆以免造成药物的浪费。准纳器的四步吸入法(三)吸入尽量呼吸，但切记不要将气呼入准纳器中。将吸嘴放入口中，由准纳器深深地平稳地吸入药物，切勿从鼻吸入。将准纳器从口中拿出。继续屏气约10秒钟，在没有不适的情况下尽量屏住呼吸。缓慢恢复呼气。准纳器的四步吸入法(四)关闭关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔哒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位。准纳器又可用于下次吸药时使用。患者使用吸入剂培训与评价记录面临的特殊困难 -2007十大药物安全事件1.头孢曲松与含钙制剂合用2.人免疫球蛋白引起丙肝抗体阳性3.甲磺酸培高利特撤市4.马来酸替加色罗撤市5.含钆
19、造影剂安全问题6.罗格列酮安全性受质疑7.MTX、阿糖胞苷中混入长春新碱8.感冒药禁用于2岁以下儿童9.哺乳妇女服用可待因导致婴儿严重不良反应10.硫酸硫普罗宁与胸腺肽引起严重不良反应国外临床药师状况临床药师占医院药师总数的比例:美国65%以上 英国约50%加拿大约50%国外临床药学服务的主要内容(英)w编辑处方集，临床指南和治疗路径w提供药学信息及对治疗提出建议w记录病人治疗史w监测医生处方w区分病人及治疗的危险因素w预防,监测及报告ADRw个体化用药方案制订w教育病人w药品使用评价w促进健康加拿大临床药师工作一般临床药师25%时间在药房，75时间在病房，但专科临床药师全天在临床只要有证书、
20、有兴趣就可做临床药师临床药师 4次/w参加team meeting,给医生提建议，一次一个组，周五无会 每周要集中教育病人1次，其他时间做一对一的教育加拿大临床药师的工作临床药师的主要服务对象是病人而不是医生，每个药师分管不同的病房。临床药师发现问题的三种解决路径：（1）马上联系医生确认原因（2）治疗小组讨论时提出（3）在病历里面夹条，提建议。加拿大临床药师主要工作模式 审核医嘱、处方 审查病人正在使用的药品 检查确认病人用药依从性 参加治疗方案讨论、调整 参加病房医疗会议 病人教育突发公共事件中临床药师的责任与作用1.参与多发伤用药原则制定，保证用药安全、有效、经济、适宜2.参与重症伤员用药
21、方案设计，降低死亡率、重症感染率。3.根据群发伤特点为临床救治提供最及时、公正、实用的药物信息。4.针对突发事件的特点，帮助临床完善综合治疗方案，提高治疗效果和安全性。5.实施全面的药学监护，使每位伤员都得到最适宜的药物治疗。6.协助医院感染控制部门，加强院内环境管理，降低感染发生率特别是耐药菌的感染发生率7.加强针对应急伤的合理用药和药品管理。特别是对捐赠药品的质量监控、合理使用和有效管理。作为受尊敬的职业药剂师 您的行为举止要符合 一个精通药物知识 的专业人员的形象 EXPERTBE如何对临床药师进行绩效评估 临床药师绩效考核方法 临床药师评估表千里之行，始于足下！感谢聆听，敬请指正，谢谢!
