1、吸入麻醉开启了现代麻醉学1842年3月30日，美国Georgia州的医生Crawford Long为一位摘除颈部肿块的患者实施了第一例乙醚全麻George Bush 在1991年签署总统令，将这一天定为美国国家医生节吸入麻醉药发展史氧化亚氮乙醚氯仿氯乙烷乙烯二乙烯环丙烷三氯乙烯氟乙烯醚甲丙醚乙烯基乙醚氟烷甲氧氟烷安氟烷异氟烷地氟醚七氟醚吸入麻醉临床应用优势麻醉深度易于调控安全性高器官保护诱导平稳迅速苏醒迅速平稳苏醒时间可预测麻醉作用全面吸入麻醉在发达国家仍是主流麻醉药物吸入麻醉93%吸入麻醉89.5%吸入麻醉87%目前吸入麻醉在中国应用相对还比较滞后！吸入麻醉临床操作规范专家共识主要内容一.吸
2、入麻醉药物和仪器的准备二.吸入麻醉的实施三.吸入麻醉监测四.吸入麻醉相关不良反应的预防和处理规范吸入麻醉技术，掌握吸入麻醉技能一、吸入麻醉药物和仪器的准备1.麻醉药物 气体：氧化亚氮 挥发性吸入麻醉药：氟烷安氟醚（恩氟烷）异氟醚（异氟烷）七氟醚（七氟烷）地氟醚（地氟烷）氧化亚氮使用时，吸入氧气浓度不能低于30%挥发性吸入麻醉药使用前储存在蒸发器内，注意液面的最低和最高限度(精确度)，蒸发罐专罐专用。1、我们的市场行为主要的导向因素，第一个是市场需求的导向，第二个是技术进步的导向，第三大导向是竞争对手的行为导向。2、市场销售中最重要的字就是“问”。3、现今，每个人都在谈论着创意，坦白讲，我害怕我
3、们会假创意之名犯下一切过失。4、在购买时，你可以用任何语言；但在销售时，你必须使用购买者的语言。5、市场营销观念：目标市场，顾客需求，协调市场营销，通过满足消费者需求来创造利润。2023年1月11日星期三2023-1-112023-1-112023-1-116、我就像一个厨师，喜欢品尝食物。如果不好吃，我就不要它。2023年1月2023-1-112023-1-112023-1-111/11/20237、我总是站在顾客的角度看待即将推出的产品或服务，因为我就是顾客。2023-1-112023-1-11January 11,20238、利人为利已的根基，市场营销上老是为自己着想，而不顾及到他人，他
4、人也不会顾及你。2023-1-112023-1-112023-1-112023-1-112.CO2吸收剂1、建议使用钠石灰作为常用CO2吸收剂钙石灰钙石灰4.6%2.6%2、定期更换，更换后要再次检查麻醉机气密性 CO2吸收剂完全变色或者吸入气体中CO2分压超过4-6mmHg，必须更换3、CO2吸收剂能将吸入麻醉药降解 CO：在相同的MAC浓度下CO产生量的从大到小的顺序为：地氟醚安氟醚异氟醚氟烷七氟醚 复合物A：七氟烷经钠石灰讲解产生，长时间低流量、干燥的钠石灰、高浓度七氟醚更容易产生复合物A的产生与温度与氧流量相关避免产生更多复合物A和CO的措施使用钙石灰手术结束后，关闭麻醉机，切断新鲜气
5、流以防止吸收剂干燥（“星期一麻醉机”）更换CO2吸收剂后可加入少量清水避免CO2吸收剂温度过高七氟醚麻醉期间新鲜气体流量2L/min3.麻醉废气清除系统美国：含氟吸入麻醉剂均应2ppm*挪威：TWA:20ppmNO25ppm，含氟吸入麻醉药2ppm英国:10ppm#芬兰：STEL:20ppmTWA:10ppm瑞典：STEL:20ppmTWA:10ppmSTEL：短期暴露限制，15minTWA：时间加权均值，8h吸入麻醉时麻醉废气浓度地点样本数检测方法相关人员暴露剂量（PPM）参考文献手术室78GC-MS-SIM 麻醉医生外科医生护士0.69 2.23 Int Arch Occup Enviro
6、n Health 2005;78:369-378手术室22153011GC麻醉医生（n=10)外科医生（n=10)护士医生（n=10)辅助人员（n=10)0.650.070.170.04Eur J Anaesthesiol 2004;21:638-645.12个作业区61GC-MS手术室人员0.28（整体）0.41（开放式）0.18（半闭式回路）Am J Ind Med 2003;44:474-480.手术室33Photoacoustic IR 麻醉医生呼吸区域0.5 0.2（留置口咽通气道）1.0 0.9（喉罩）Anesth Analg 2002;94:1244-1248PACU16个患者P
7、roton transfer reaction-MS 区域0.0159 SD(not given)Anesth Analg 2001;92:389-392.在有废气清除系统开启时，手术室内麻醉废气含量都低于2ppm，处于安全范围吸入麻醉时废气浓度地点样本数检测方法相关人员暴露剂量（PPM）参考文献手术室20个患者Photoacoustic IR 麻醉医生护士麻醉医生护士麻醉医生护士面罩诱导阶段：5.4(3.7-11.9)2.9(2.3-3.6)维持阶段：0.6(0.2-1.6)0.5(0.1-1.2)整个麻醉：0.9(0.4-4.6)0.5(0.3-2.2)Anaesthesia 1997;5
8、2:215-219.手术室（地氟烷）10个患者10个患者Photoacoustic IR 麻醉医生麻醉医生无废气清除系统：0.90(0.56-6.08)有废气清除系统：0.24(0.09-0.81)Br J Anaesth 1997;78:378-380.手术室（异氟醚）麻醉医生和护士麻醉医生和护士开放环路无废气清除系统：5.0 0.4开放环路有废气清除系统：1.7 0.2 Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:586-591若无废气清除系统，手术室内废气含量比有废气清除系统高3倍ASA发表的声明 The task force has concluded that f
9、rom currently available studies,there is no association between occupational exposure to trace levels of waste anesthetic gases in scavenged operating rooms and adverse health effects.The task force has made several recommendations to minimize trace concentrations of waste anesthetic gases in all an
10、esthetizing areas.Scavenging of waste anesthetic gases is advocated together with the practice of appropriate work routines.From：Committee on Occupational Health of Operating Room Personnel,Task Force on Trace Anesthetic Gases在层流手术室中，麻醉废气对职业人员健康的影响没有直接关系经过专家组长达两年的深入细致分析，总结了400多份科学研究，做出结论性的指导意见：吸入麻醉的
11、安全性二、吸入麻醉的实施：诱导FGF/FI N2OH氟烷IF异氟醚SF七氟醚DF地氟醚血/气分配系数0.462.51.50.650.45脑/血分配系数1.11.91.61.71.3时间FastVery slowSlowFastFast脑/血分配系数血/气分配系数1.吸入麻醉药的摄取与分布2.吸入麻醉诱导速度：脑组织中吸入麻醉药分压脑组织中吸入麻醉药分压影响因素：麻醉药吸入浓度麻醉药的血气分配系数循环系统的功能状态经血脑屏障向脑细胞内扩散状态缩短诱导时间因素：使用血气分配系数小，组织溶解度低的药物提高吸入浓度提高新鲜气体流量增加分钟通气量复合使用氧化亚氮（30-50%）联合使用静脉麻醉药、阿片类
12、药物或辅助药物（右美托咪定、咪达唑仑等）心输出量降低3.吸入麻醉诱导方法a.浓度递增法麻醉机为手动模式，APL阀于开放位调节吸入氧浓度，氧流量6-8L/min给患者面罩给吸氧,嘱其平静呼吸打开蒸发器，起始刻度为0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5%直至达到需要的镇静或麻醉深度在患者意识消失后注意保持呼吸道通畅，适度辅助呼吸此法适合于氟烷，较少用于七氟醚的诱导诱导时间长，患者会导致呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻等3.吸入麻醉诱导方法b.潮气量法（tidal breathing induction）七氟醚蒸发器起始刻度为8%患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸当达到足够的麻醉深度
13、时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制麻醉诱导开始前做回路预充，加快吸入诱导的速度诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最常用的方法3.吸入麻醉诱导方法c.肺活量法（高浓度快诱导法 vital capacity induction）预先作呼吸回路的填充患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6L/min），并且屏气，患者在20-40秒内意识消失随后降低七氟醚浓度至3.5%-4.5%，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术诱导速度最快，也很平稳。需要患者的合作3.吸入麻醉诱导方法d.小儿吸入麻醉诱导小儿吸入诱导多采用肺活量法和潮气量
14、法，不能配合的小儿使用后者可在小儿吸入诱导意识消失后再开放静脉七氟醚很适合用于小儿吸入诱导预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度小儿诱导期间较成人更容易缺氧，也常出现躁动、喉痉挛和喉水肿等并发症4.吸入麻醉诱导注意事项吸入诱导前呼吸回路预充麻醉药可以缩短诱导时间地氟醚和异氟醚的气道刺激性高，不适合用于小儿的吸入诱导地氟醚和异氟醚在浅麻醉时可能诱发咳嗽、喉痉挛或支气管痉挛，尤其是吸烟和哮喘患者联合阿片类药物可以加快诱导速度，但易发生呼吸抑制和循环抑制，应及时进行辅助呼吸和调整吸入浓度以保证循环功能稳定对于心脏储备功能差、严重的低血容量、心肌抑制、右向左分流、心输出量固定的患者，吸入诱导期间需严
15、密监测禁用吸入诱导技术：颅内高压“饱胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者肌病，恶性高热或恶性高热高危患者二、吸入麻醉操作：维持吸入麻醉维持策略：BIS：40-60之间Narcotrend指数：D1-E2单纯吸入维持1.3MAC以上吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药和肌松药中流量麻醉（2L/min），吸入浓度设定为1.0-1.5MAC联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉呼气末吸入麻醉药物浓度0.6 MAC避免术中知晓术中知晓，不可忽视的麻醉并发症10 shocking medical mistakes：1.Treating the wrong patient 2.Surgical souvenirs 3.
16、Lost patients 4.Fake doctors 5.The ER waiting game 6.Air bubbles in blood 7.Operating on the wrong body part 8.Infection infestation 9.Lookalike tubes 10.Waking up during surgery10.Waking up during surgery十大令人震惊的医疗过失术中知晓危险因素分析 病史和麻醉史 有知晓发生史 大量服用或滥用药物 大剂量阿片用药史 认定或已知有困难气道 ASA4-5级 血流动力学储备受限 手术类型 心脏手术 剖
17、宫产术 急诊手术 麻醉管理 全凭静脉麻醉（TIVA）麻醉维持期使用肌松药 肌松期间减少麻醉药剂量吸入麻醉多少才能避免术中知晓术中知晓高危人群，呼气末吸入麻醉药物浓度术中知晓高危人群，呼气末吸入麻醉药物浓度 0.7 0.7 MACMAC，是避免发生术中知晓的安全界限，是避免发生术中知晓的安全界限吸入麻醉可减少术中知晓发生术中知晓发生率 2009年中国一项前瞻性、多中心、非随机、观察研究 评估了11101例患者在全麻期间术中知晓的发生率 结果显示，全凭静脉（TIVA）术中知晓发生率显著高于吸入麻醉Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:873882吸入麻醉维持期间麻醉深度的
18、调节加深麻醉深度提高吸入麻醉药物浓度和（或）提高新鲜气流量减浅麻醉深度降低蒸发器开启浓度和（或）增加新鲜气流量Millers Anesthesia 7th,2008吸入麻醉维持注意事项老年患者、肥胖病员和长时间的手术，建议使用七氟醚或地氟醚维持麻醉，术后苏醒较快。吸入麻醉药能够降低低氧和组胺释放导致的支气管收缩效应，降低气道阻力颅脑顺应性降低的患者使用吸入麻醉时需要严密观察。新生儿和婴幼儿需要较高浓度的吸入麻醉药，但是早产儿需要的吸入浓度相对较低氧化亚氮禁用于：气胸、空气栓塞，肠梗阻、颅腔积气患者，以及中耳、玻璃体或眼科手术。维生素B12缺陷患儿和胎儿等。British Dental Jour
19、nal 204,247-248(2008)吸入麻醉维持注意事项：产妇的吸入麻醉1.剖宫产术中的吸入麻醉胎儿剖出前吸入麻醉维持：2/3MAC挥发性麻醉药+50%N2O+氧气低于1MAC的挥发性麻醉药不会增加子宫出血胎儿剖出后需要降低或者停止吸入麻醉药增加静脉麻醉药和阿片类药维持适宜的麻醉深度2.产妇的胎儿宫内手术七氟醚麻醉，可以松弛子宫，减轻子宫收缩导致的胎儿缺氧吸入麻醉恢复 浓度递减洗出法（适用于各种吸入麻醉药）手术结束前30min，静脉给予阿片药（芬太尼0.5-2 g/kg或舒芬太尼0.05-0.2g/kg）降低吸入麻醉药浓度（维持在0.5MAC）手术结束时，停吸入麻醉药，同时增加新鲜气流量
20、（5-10L/min）需要避免过度通气 低流量洗出法（特别适合于异氟醚）手术结束前约30分钟，静脉给与阿片类药物关闭蒸发器降低新鲜气体流量至0.3 0.5 L/min至外科缝皮时方增加新鲜气体流量至4L/min吸入麻醉恢复注意事项在手术结束时较长时间吸入高溶解度挥发性麻醉药（如氟烷、安氟醚和异氟醚），避免手术结束时突然停药避免突然加大新鲜气体流量冲洗回路 可能造成患者苏醒延迟或苏醒期躁动避免麻醉恢复期弥散性缺氧使用氧化亚氮的患者，可以在手术结束时停止吸入，改吸高浓度氧（60 80%）数分钟直至拔管四、吸入麻醉不良反应1.吸入麻醉后躁动（Emergence agitation，EA）儿童和青少年
21、患者发生率为高，疼痛可能是促进躁动的一个因素吸入麻醉后苏醒期的躁动与麻醉药没有完全从体内清除，较低浓度的吸入麻醉药增强伤害性感受学龄前儿童七氟醚麻醉后80%出现苏醒期躁动，其具有自限性，一般为10-20min药物干预包括阿片类、丙泊酚、右旋美托咪啶四、吸入麻醉不良反应2.吸入麻醉相关的术后恶心呕吐（PONV）术后早期（2h）内的PONV与吸入麻醉药剂量，以及麻醉性镇痛药、手术种类等相关抗恶心呕吐药（昂丹司琼或托烷司琼、地塞米松）可以有效防治PONV联合使用丙泊酚能够降低吸入麻醉药物相关的PONV的发生率吸入麻醉不良反应不仅仅是麻醉吸入麻醉的探索还在继续吸入麻醉对于器官的保护作用？吸入麻醉对于神
22、经发育功能的影响？吸入麻醉对心肌保护作用研究全凭静脉丙泊酚维持麻醉CPB前七氟烷维持麻醉CPB后七氟烷维持麻醉全程采用七氟烷维持麻醉肌钙蛋白I(ng/ml)肌钙蛋白I(ng/ml)肌钙蛋白I(ng/ml)肌钙蛋白I(ng/ml)Anesthesiology 2004;101:299310吸入麻醉对学习、记忆、行为的研究Scientific reports,2015,5.美国弗吉尼亚大学麻醉科左志义教授 中山大学将刚出生6天的食蟹猴暴露在3%七氟烷5小时（接近临床条件）在3个月和6个月大的时候进行测试，结果显示七氟烷对学习、记忆、和行为无影响吸入麻醉对于海马神经元生成的影响Propofol Ad
23、ministration During Early Postnatal Life Suppresses Hippocampal Neurogenesis.Mol Neurobiol.2015 Jan 11.ASN neuro,2015,7(2):1759091415575845Low-Dose Sevoflurane Promotes Hippocampal Neurogenesis and Facilitates the Development of Dentate Gyrus-Dependent Learning in Neonatal Rats吸入麻醉药让老鼠变聪明了？突触后神经元电活动时间（min）100150200场突触后电位坡度七氟烷对于海马区突触后神经元点活动没有影响丙泊酚抑制了海马区突触后神经元电活动PLoS One 2013,8:e64732.Brain research,2015,1622:321-327.吸入麻醉对于神经元活动的影响（海马长时程增强作用）突触后神经元电活动
