1、糖尿病肾病糖尿病肾病病因和发病机制病因和发病机制（一）（一）高血糖高血糖（二）（二）肾脏血流动力学改变肾脏血流动力学改变（三）（三）生长因子和细胞因子的作生长因子和细胞因子的作用用（四）（四）遗传因素遗传因素糖尿病肾脏损害的发展过程（三）肾功能衰竭（三）肾功能衰竭DNDN诊断诊断 GFR GFR不断下降，多不断下降，多10ml/min10ml/min，BUNBUN和和ScrScr伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。毒症症状。（四）尿常规检查（四）尿常规检查 主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或肾乳头
2、坏死，则可有较如有合并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细胞和镜下血尿。多白细胞和镜下血尿。诊断诊断1 1.糖尿病患者有持续性蛋白尿（多次尿蛋白定糖尿病患者有持续性蛋白尿（多次尿蛋白定量量0.5g/24h0.5g/24h，临床尿蛋白定性阳性）。，临床尿蛋白定性阳性）。2 2.尿蛋白排出量介于正常人和临床糖尿病肾病尿蛋白排出量介于正常人和临床糖尿病肾病之间者称为之间者称为早期早期糖尿病肾病，患者的尿蛋白糖尿病肾病，患者的尿蛋白定量为定量为0.150.150.5g/24h0.5g/24h，尿白蛋白排出率为，尿白蛋白排出率为1515200ug/min200ug/min。3 3.诊断较困难者，应结合其
3、他器官的糖尿病微诊断较困难者，应结合其他器官的糖尿病微血管病损情况。必要时可行血管病损情况。必要时可行肾活检肾活检。鉴别诊断鉴别诊断 糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别DNDN肾综常有糖尿病病史肾综常有糖尿病病史1010年以上，而糖尿病年以上，而糖尿病合并原发性肾综者则不一定有这么长时间；合并原发性肾综者则不一定有这么长时间；前者每同时有眼底改变，后者则不一定有前者每同时有眼底改变，后者则不一定有前者每同时有慢性多发性神经炎、心肌病、前者每同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等，后者不一定有动脉硬化和冠心病等，后者不一定有前者尿检查通常无红细胞，后者可能有。前
4、者尿检查通常无红细胞，后者可能有。前者每有水肿、高血压和氮质血症，后者不前者每有水肿、高血压和氮质血症，后者不一定有；一定有；对检别诊断有困难者，应做肾活检。对检别诊断有困难者，应做肾活检。糖尿病肾病的防治（二）应用应用ACEI或或AT1RAl从从微量白蛋白出现微量白蛋白出现即开始应用即开始应用l用药用药目的目的：降低降低系统高血压系统高血压 减少减少尿蛋白尿蛋白 延缓延缓肾损害进展肾损害进展?糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（四）（四）控制高血脂控制高血脂 控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的的重要措施重要措施 靶目标值靶目标值如下：如下：TC HDL-C TG LDL-CTC H
5、DL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.1 1.5 1.5 2.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.22.2 2.52.54.5 4.5 差差 6.0 6.0 4.54.5 *单位：单位：mmolmmol/L/L 中医辩证治疗中医辩证治疗（1）气阴两虚型：气阴两虚型：主症：体倦乏力，少气懒言，渴不多饮，主症：体倦乏力，少气懒言，渴不多饮，食欲不振，形体渐瘦，腰膝酸软，小便多食欲不振，形体渐瘦，腰膝酸软，小便多泡沫，舌黯淡或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉泡沫，舌黯淡或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉细弱或涩。细弱或涩。治法：益气养阴，佐以活血化瘀。治法：益气养阴，佐以活
6、血化瘀。方药：生脉散加味。方药：生脉散加味。（2 2）肝肾阴虚型：）肝肾阴虚型：主症：神疲乏力，少气主症：神疲乏力，少气懒言，口干咽燥，腰膝懒言，口干咽燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，目涩酸软，头晕耳鸣，目涩视昏，小便混浊，舌质视昏，小便混浊，舌质暗红，脉沉弦细。暗红，脉沉弦细。治法：滋补肝肾，佐以治法：滋补肝肾，佐以益气养阴。益气养阴。方药：六味地黄汤加减。方药：六味地黄汤加减。（3 3）阴阳两虚型）阴阳两虚型主症：小便频数，夜尿增多，尿有泡沫，主症：小便频数，夜尿增多，尿有泡沫，面浮肢肿。伴腰膝酸软，口舌干燥，或神面浮肢肿。伴腰膝酸软，口舌干燥，或神疲肢冷，阳痿早泄，舌暗淡，苔白而干，疲肢冷，阳痿
7、早泄，舌暗淡，苔白而干，脉沉细无力。脉沉细无力。治法：温阳育阴，固肾涩精，渗湿活络。治法：温阳育阴，固肾涩精，渗湿活络。方药：金匮肾气丸加减。方药：金匮肾气丸加减。（4 4）阳虚水泛型）阳虚水泛型主症：面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不主症：面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起。伴头晕腰酸，心悸气促，尿量减少，肢起。伴头晕腰酸，心悸气促，尿量减少，肢冷身重，腹胀纳呆，神疲乏力，或肠鸣便溏，冷身重，腹胀纳呆，神疲乏力，或肠鸣便溏，口淡不渴，舌质淡胖，苔白，脉沉细。口淡不渴，舌质淡胖，苔白，脉沉细。治法：温肾健脾，化气行水，通和络脉。治法：温肾健脾，化气行水，通和络脉。方药：真武汤加减。方药：真武汤加
8、减。预预 后后o 糖肾的糖肾的预后较差预后较差，特别是一旦进入临床蛋白尿，特别是一旦进入临床蛋白尿期，肾功能即呈进行性下降，期，肾功能即呈进行性下降，o 与与DNDN预后密切相关的因素除蛋白尿外，尚包括预后密切相关的因素除蛋白尿外，尚包括遗传因素、种族差异、高血压、血糖控制、高遗传因素、种族差异、高血压、血糖控制、高血脂以及是否存在眼底病变等，其他如胰岛素血脂以及是否存在眼底病变等，其他如胰岛素耐受、高胰岛素血症、血小板集聚功能异常也耐受、高胰岛素血症、血小板集聚功能异常也是重要的独立危险因素，是重要的独立危险因素，o 近年证实近年证实吸烟吸烟对对DNDN也是一个危险因素。也是一个危险因素。l
9、2 2型型DMDM病人中，有蛋白尿病人的病人中，有蛋白尿病人的1010年累积年累积死亡率为死亡率为7070，而无蛋白尿患者为，而无蛋白尿患者为4040。lDNDN病人一旦进入持续蛋白尿阶段，约病人一旦进入持续蛋白尿阶段，约2525在在6 6年内进入年内进入ESRDESRD，5050病人在病人在1010年内进年内进入入ESRDESRD，1515年内可达年内可达7575。lESRDESRD是是DMDM患者最主要的死亡原因，另一重患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常人群高要死因是心血管并发症，比正常人群高3737倍。倍。l从出现蛋白尿到进入从出现蛋白尿到进入ESRDESRD平均时
10、间为平均时间为1010年年。中医药研究进展单味药研究复方药研究其他单味药研究单味药研究 大黄大黄酸能明显抑制由TGF-1诱导的系膜细胞转运蛋白-1的表达和细胞糖的摄入。大黄酸能明显抑制糖尿病大鼠肌肉组织中GFAT的活性大黄酸可抑制TGF-1 诱导的内皮细胞PA1-1mRNA表达和蛋白质合成，从而对内皮细胞有显著的保护作用大黄酸能抑制糖尿病状态下肾小球细胞肥大和ECM产生，减轻糖尿病肾病的病变。o丹参 纠正肾脏高灌注、高滤过：丹参可使糖尿病肾脏增高的合成酶表达明显下调，抑制产生，纠正糖尿病肾病早期肾脏高灌注，高滤过。改善肾内微循环，改善高凝状态，从而改善了肾小球滤过功能，降低UAER。抑制脂质过
11、氧化，消除自由基，保护血管内皮细胞。抑制醛糖还原酶的作用 刺五加性辛、苦、温，归肝、肾经。功效：祛风湿，强筋骨，利尿。善于温补肾阳，利尿消肿。能增强机体免疫功能，调解血压，使其恢复正常，能兴奋性腺、肾上腺，加速体内糖原形成，降低血糖n银杏叶提取物主要成分为银杏黄酮苷、银杏萜内酯等：拈抗血小板活化因子（）、清除自由基、抗炎、抗过敏等通过抗自由基损伤、抑制脂质过氧化的形成，保护细胞膜不受自南基损害，对肾脏产生一定保护作用。能提高实验大鼠血浆及肾脏抗氧化能活性，抑制基底膜增厚、系膜增生、细胞外基质沉积还可通过改善糖尿病患者脂质代谢紊乱，降低肾小球球的高灌注、高过滤状态，从而减少尿蛋白的排出量。v川芎素等活血化瘀药可改善血液黏稠度，抑制血小板聚集，防止微血栓形成增加和改善肾血流量，促进肾小球毛细血管及基底膜的血液循环，保护和提高肾功能的作用。n六味地黄丸可降低血糖、血脂、血压改善肾功能、调节机体免疫功能、保护肾脏等作用。
