1、病例介绍病例介绍 n 主诉：主诉：中上腹部疼痛4天，加重4小时。n 现病史现病史：缘于4天前无明显诱因出现右侧上腹部疼痛现象，为绞痛，每次发作持续30分钟左右，可以自行缓解，不伴烧灼感觉，无畏寒发热，无呕吐，无胸闷心慌现象，无明显牵涉痛，未治疗，入院前4小时疼痛加剧，为持续性中腹部绞痛，呕吐食物多次，无咖啡色液体，急诊给予山莨菪碱10mg静脉滴注，上腹部CT提示胆囊结石，胆囊炎，门诊以上腹部疼痛：胆囊结石收住院治疗。起病来，大小便无明显异常，饮食一般，睡眠可。可。n 既往史：胆囊结石病史既往史：胆囊结石病史1010年，高血压病史多年年，高血压病史多年体格检查、辅助检查体格检查、辅助检查n T3
2、6.4P89次/minR20次/minBP128/78mmHgn 营养良好，全身皮肤粘膜轻度黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表未触及肿大淋巴结，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，两侧胸廓对称无畸形，双侧语颤无增强或减弱，双肺呼吸清，未闻及干湿性啰音，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。n 腹平软，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，中上腹部压痛轻度，无反跳痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常约4次/分，肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动正常，双下肢无水肿。四肢肌力5级。双侧膝反射正常，腹壁反射,角膜反射，双侧跟腱反射,肱二头肌,肱三头肌,膝腱反射阴性；双侧巴彬
3、斯基征、奥本汉姆征、查多克征、戈登征、霍夫曼征阴性。n2017-08-04我院CT提示胆囊结石并胆囊炎n肝功能提示：n总胆红素:60.60umol/L;n直接胆红素:34.50umol/L;n间接胆红素:26.10umol/L;n谷丙转氨酶:475U/L;n谷草转氨酶:479U/L;n血淀粉酶：111上腹部上腹部CTCT平扫平扫上腹部上腹部CTCT平扫平扫讨论问题，思考讨论问题，思考n 问题1：该病人你初步考虑什么病？n 问题2：你需要给病人做哪些治疗？n 问题3：胆囊结石的并发症？n 每个医师都开医嘱：初步诊断为初步诊断为n1、胆囊结石并胆囊炎n2、肝功能异常n3、高血压病n 无症状的胆囊结
4、石一般不需积极手术治疗不需积极手术治疗，可观察和随诊。治疗原则治疗原则1 1掌 握结石直径3cm伴有息肉1cm胆囊壁钙化瓷化胆囊合并糖尿病心肺功能障碍病史10年无症状胆囊结石胆囊胆囊切除术切除术n 有症状胆囊结石的治疗胆囊切除术胆囊切除术治疗原则治疗原则2 2掌 握非手术治疗可作为手术前的准备治疗v禁食、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。v选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素。v解痉止痛。v监测血糖及心、肺、肾等器官功能。v防治并发症。n 有症状胆囊结石的治疗胆囊切除术胆囊切除术治疗原则治疗原则3 3掌 握急性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎1、开腹胆囊切除术:经典:胆囊切除术
5、小切口胆囊切除术2、微创胆囊切除术:腹腔镜胆囊切除术（首选）腹腔镜胆囊切除术（首选）经自然腔道胆囊切除术NOTES 机器人手术3、其它：保胆手术、胆囊造口术 PTGD（超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术）胆囊结石并发症胆囊结石并发症n胆囊坏疽穿孔n继发性胆总管结石n急性胆管炎n胆源性胰腺炎n胆囊癌讨论讨论n1、黄疸的定义n2、黄疸见于哪些疾病，分类有哪些？n3、社区转诊指征正常胆红素正常胆红素n 正常胆红素水平正常胆红素水平 （总胆红素（总胆红素TBTB）（1.717.1 1.717.1 mol/L mol/L）结合胆红素（结合胆红素（CB）：）：0 3.4 mol/L非结合胆红素（非结合胆
6、红素（UCB）：）：1.7 13.68 mol/L需要明确的几个问题需要明确的几个问题n 非结合胆红素非结合胆红素也称游离胆红素，不溶于水，不能也称游离胆红素，不溶于水，不能通过肾脏滤过，尿液中不出现游离胆红素。通过肾脏滤过，尿液中不出现游离胆红素。n 结合胆红素结合胆红素为水溶性，能通过肾脏滤过，也称尿为水溶性，能通过肾脏滤过，也称尿胆红素。胆红素。n 尿胆原尿胆原尿胆素（随尿液排出）尿胆素（随尿液排出）n 尿胆素尿胆素粪胆素（随粪便排出）粪胆素（随粪便排出）17通过肾脏滤过称尿胆红素不能通过肾脏滤过不能通过肾脏滤过黄疸的定义：黄疸的定义：n 黄疸黄疸（jaundice)jaundice)：
7、n 是是由于血清中胆红素升高（由于血清中胆红素升高（34.2 mol/L）致使皮）致使皮肤、粘膜、巩膜以及其他组织和体液发生黄染的肤、粘膜、巩膜以及其他组织和体液发生黄染的症状和体征。症状和体征。隐性黄疸隐性黄疸（17.1 mol/L34.2 mol/L）血中胆红素浓度增高，临床上尚未血中胆红素浓度增高，临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者称之。出现肉眼可见的黄疸者称之。巩膜与皮肤黄染（远看）巩膜与皮肤黄染（远看）黄疸的类型黄疸的类型n 1、溶血性黄疸n 2、肝细胞性黄疸n 3、肝内胆汁淤积（阻塞性黄疸）n 4、先天性非溶血性黄疸 （先天性非溶血性黄疸Gilbert综合征）（以前三种为多，第四种罕见
8、）（一）溶血性黄疸发生机制（一）溶血性黄疸发生机制n红细胞的大量破坏，非结合胆红素大量红细胞的大量破坏，非结合胆红素大量产生，产生，超过超过肝细胞的摄取、结合与排泌肝细胞的摄取、结合与排泌能力。能力。n缺氧和红细胞破坏产物对肝细胞的毒性缺氧和红细胞破坏产物对肝细胞的毒性作用使肝细胞受损作用使肝细胞受损处理处理胆红素胆红素能力能力下降。下降。23溶血性黄疸临床表现溶血性黄疸临床表现n 黄疸为轻度，呈黄疸为轻度，呈浅柠檬色浅柠檬色。n 急性溶血表现：发热、寒战、腰痛及不同急性溶血表现：发热、寒战、腰痛及不同n 程度贫血和血红蛋白尿。程度贫血和血红蛋白尿。25（二）肝细胞性黄疸机制（二）肝细胞性黄疸
9、机制机制：肝细胞受损，肝细胞处理胆红素机制：肝细胞受损，肝细胞处理胆红素的能力下降的能力下降血中血中UCBUCB增加；增加；未受损的肝细胞仍能将未受损的肝细胞仍能将UCBUCB转变为转变为CBCB。部分。部分CBCB经受损细胞或坏死细胞反流入经受损细胞或坏死细胞反流入血、胆汁排泄受阻使血、胆汁排泄受阻使CBCB返流入血返流入血血血中中CBCB增加。增加。26 皮肤、粘膜浅黄至皮肤、粘膜浅黄至深黄色深黄色，疲乏、，疲乏、食欲减退，严重者有出血倾向。食欲减退，严重者有出血倾向。临床表现（重点）临床表现（重点）28（三）阻塞性黄疸发生机制（三）阻塞性黄疸发生机制n胆道阻塞导致胆管压力升高，引胆道阻塞
10、导致胆管压力升高，引起胆管扩张起胆管扩张 小胆管和毛细胆管小胆管和毛细胆管破裂破裂 CBCB返流入血；返流入血；n肝内胆汁淤积有些并非是机械因肝内胆汁淤积有些并非是机械因素引起。素引起。29 皮肤呈皮肤呈暗黄色暗黄色甚至呈甚至呈黄绿色黄绿色，并出，并出现皮肤搔痒及心动过缓，现皮肤搔痒及心动过缓，尿色深尿色深，粪便变浅甚至粪便变浅甚至为陶土色。为陶土色。临床表现（四）先天性（四）先天性非溶血性黄疸非溶血性黄疸n GilbertGilbert综合征肝细胞摄取综合征肝细胞摄取UCBUCB障碍，醛糖酸障碍，醛糖酸转移酶缺乏或与转移酶缺乏或与UCBUCB附着于白蛋白后的分离障附着于白蛋白后的分离障碍有关
11、，血中碍有关，血中UCBUCB升高，见于新生儿至青年期升高，见于新生儿至青年期，预后好。，预后好。n Dubin-JohnsonDubin-Johnson综合征综合征CBCB在肝细胞内转运和在肝细胞内转运和排泄障碍，血中排泄障碍，血中CBCB升高，多在升高，多在10301030岁，预后岁，预后好。好。n RotorRotor综合征综合征CBCB在肝细胞内转运和排泄障碍，在肝细胞内转运和排泄障碍，肝细胞摄取肝细胞摄取UCBUCB也可能障碍，血中也可能障碍，血中CBCB升高，多升高，多在少儿至青年期，预后好。在少儿至青年期，预后好。黄疸患者社区转诊指征黄疸患者社区转诊指征三种黄疸的鉴别要点三种黄疸
12、的鉴别要点肝功能基本项目与参考值肝功能基本项目与参考值n 项目项目 参考范围参考范围n GPTGPT或或ALTALT（谷丙转氨酶谷丙转氨酶）0 04040n ASTAST或或GOTGOT（谷草转氨酶谷草转氨酶）0 04040n AST/ALTAST/ALT（谷草谷草/谷丙谷丙）0.800.801.501.50n GGTGGT（谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶）7 73232n ALPALP或或AKPAKP（碱性磷酸酶碱性磷酸酶）5353128128n TBILI(TBILI(总胆红素总胆红素）5.15.119.019.0n DBILI(DBILI(直接胆红素直接胆红素）0.00.05.15.1n IB
13、ILIIBILI（间接胆红素间接胆红素）5.05.012.012.0n TPTP（总蛋白总蛋白）60608080n ALBALB（白蛋白白蛋白）40405555n GLB(GLB(球蛋白球蛋白）202030.030.0n A/GA/G（白球比白球比）（1.51.52.52.5）:1:1n LDH-L(LDH-L(乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶）109109245245小结小结胆囊结石胆囊结石n 典型症状：右上腹或中上腹阵发性疼痛，向右侧肩背部放射。n 典型体征：右上腹或中上腹有压痛，Murphy征阳性。n 辅助检查：首选B超。n 治疗原则：无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗。有症状胆囊结石行胆囊切除术
14、。n LC（腹腔镜）已经是治疗胆囊良性疾病的 “金标准”。小结小结临床思维临床思维思考题思考题n 1.怎么样预防胆囊结石？n 2.溶石或碎石的方法能不能治疗胆囊结石？n 3.急性非结石性胆囊炎的诊断和治疗？了解病因，明白预防了解病因，明白预防n 胆囊结石与多种因素有关。n 任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。n 个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石无结石性胆囊炎无结石性胆囊炎n 急性结石性胆囊炎的临床表现和急性无结石性胆囊炎基本相同。
