1、广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU降钙素原（降钙素原（PCTPCT）与临床）与临床 早期目标指导抗感染治疗早期目标指导抗感染治疗广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023感染性疾病治疗现状感染性疾病治疗现状临床新检查指标临床新检查指标PCTPCT与临床与临床小结与思考小结与思考广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023 引言引言 抗生素时代来临抗生素时代来临广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023抗感染的抗感染的首场大捷首场大捷耐药时代迫近耐药时代迫近死亡率居高不下死亡率居高不下广东省中医院广东省中医院 芳村芳村I
2、CUICU1/11/2023 Guideline 194220022004200820082012青霉素用于战场青霉素用于战场引言引言 抗感染（脓毒症）治疗过程抗感染（脓毒症）治疗过程广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023解读脓毒症解读脓毒症3个重要因素脓毒症脓毒症n新生儿、老年人新生儿、老年人n免疫缺陷患者免疫缺陷患者n创伤、创伤、烧伤烧伤n接受大型手术接受大型手术n严重感染严重感染广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023解读脓毒症解读脓毒症集束化治疗（Sepsis Bundle）循证医学证据，必须在循证医学证据，必须在6 6小时内完成治疗目
3、标小时内完成治疗目标对象：严重脓毒症、脓毒性休克和对象：严重脓毒症、脓毒性休克和/或乳酸或乳酸44mmol/Lmmol/L（36mg/L36mg/L）Bundle Element 1:监测血乳酸 Bundle Element 2:使用抗生素前留取细菌学标本Bundle Element 3:广谱抗生素使用，急诊科在3小时内，ICU在1小时内广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023解读脓毒症临床诊断的难度和挑战证实有细菌存在或有高度可疑感染灶（细菌培养）证实有细菌存在或有高度可疑感染灶（细菌培养）细菌培养需要细菌培养需要4848小时，小时，40%40%阴性阴性满足以下两项或
4、两项以上体征（满足以下两项或两项以上体征（SIRSSIRS）体温体温3838或或36 9090次次/分分 呼吸频率呼吸频率2020次次/分或分或PaCOPaCO2 232 mmHg12000/mm12000/mm3 3或或4000 mm10%10%非特异临床症状和体征，临床容易漏诊和误诊非特异临床症状和体征，临床容易漏诊和误诊脓毒症需要更早更特异的诊断方法！脓毒症需要更早更特异的诊断方法！工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器新检测指标新检测指标PCT广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023感染性疾病治疗现状感染性疾病治疗现状临床新检查指标临床新检查指标PCTPC
5、T与临床与临床小结与思考小结与思考广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023p甲状腺甲状腺C C细胞分泌细胞分泌 (pulmonaryendocrinecells)降钙素前体降钙素前体p严重感染：外周组织严重感染：外周组织&血液血液(粘粘附的单核细胞、肝组织、脂肪细附的单核细胞、肝组织、脂肪细胞胞)增加其合成增加其合成（10,000倍）倍）116aminoacids,13kD诱导期诱导期：412hT1/2:2024h广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023After P.Linscheid,Endocrinology 2003n 正常情况下，是降钙
6、素的前体正常情况下，是降钙素的前体 n健康人血液中浓度非常低，健康人血液中浓度非常低，0.05ng/ml24 hTNF1 huIL-6 与 PCT、CRP二、PCT的循证医学 PCT与其他炎症指标广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023二、PCT的循证医学 临床RCT推荐Crit Care Med 2008,Vol.36,No.4PCTPCT水平在起病后水平在起病后2 2到到3 3小时内升高大于小时内升高大于0.5ng/ml0.5ng/ml，且较高值，且较高值连续升高达到全身炎症反应综合征（连续升高达到全身炎症反应综合征（0.6-2.0ng/ml0.6-2.0ng/ml
7、）、重）、重症脓毒症（症脓毒症（2-10ng/ml2-10ng/ml）、感染性休克（）、感染性休克（10ng/ml10ng/ml）的相应）的相应检测范围。检测范围。推荐：血清推荐：血清PCTPCT与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发热或脓毒症表现的原因的一种辅助诊断工具（热或脓毒症表现的原因的一种辅助诊断工具（2 2级推荐）。级推荐）。美国成人重症患者新出现的发热症状的评估指南（成人重症患者新出现的发热症状的评估指南（20082008年）年）广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023欧洲西班牙：在医院急诊科对重症脓毒症初期的多学科诊
8、断治疗的建议的共识文件（SEMES-SEMICYUC）对于有可疑的重症脓毒症和白细胞增多和对于有可疑的重症脓毒症和白细胞增多和/或或白细胞减少症表现的患者，如果白细胞减少症表现的患者，如果PCT2PCT2，那么，那么其原因是细菌的可能性大于病毒的可能性。其原因是细菌的可能性大于病毒的可能性。二、PCT的循证医学 临床RCT推荐Emergencias 2007；19:260-272广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023二、PCT的循证医学 临床RCT推荐推荐早期检测血清推荐早期检测血清PCTPCT水平，以排除重症脓毒症和水平，以排除重症脓毒症和/或确诊或确诊诊断（诊断（
9、C C级推荐）级推荐）点评：当血清点评：当血清PCT0.5ng/mlPCT2.0ng/mlPCT2.0ng/ml的临界时，该可能性相的临界时，该可能性相当高。当高。点评：点评：RCTRCT研究，使用研究，使用PCTPCT可在安全的前提下使用重症脓毒可在安全的前提下使用重症脓毒症患者的抗生素疗程缩短为症患者的抗生素疗程缩短为3.53.5。德国脓毒症的预防、诊断、治疗和随访：德国脓毒症协会脓毒症的预防、诊断、治疗和随访：德国脓毒症协会（DSGDSG）以及德国跨学科重症医学及急诊医学协会）以及德国跨学科重症医学及急诊医学协会（DIVIDIVI）制定的）制定的S-2kS-2k指南，第一版指南，第一版A
10、ssociation of the Scientific Medical Societies in GermanyISSN 1662-3174广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023二、PCT的循证医学 临床RCT推荐n CAP住院患者的管理住院患者的管理Am J Respir Crit Care Med，2006,147:84-93广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023二、PCT的循证医学 临床RCT推荐n 重症重症CAP的诊治的诊治n对这些患者作预后和治疗决策评估的时候，尤其应该对这些患者作预后和治疗决策评估的时候，尤其应该 考虑检测考虑检
11、测PCTPCT水平水平n住院第住院第1 1天天PCTPCT水平上升及住院第水平上升及住院第1-31-3天天PCTPCT水平不下降，水平不下降，可与不良预后有关可与不良预后有关n如果如果PCTPCT水平不降低，应该考虑治疗失败或继发二重水平不降低，应该考虑治疗失败或继发二重 感染。感染。n通过在第通过在第0,4,60,4,6和和8 8天连续检测天连续检测PCTPCT水平可指导抗生素水平可指导抗生素 指导疗程；若指导疗程；若PCT0.1ng/mlPCT0.1ng/ml并且与临床表现一致，并且与临床表现一致，支持停止抗生素治疗。支持停止抗生素治疗。广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/1
12、1/2023二、PCT的循证医学 临床RCT推荐n AECOPD的诊治规范的诊治规范判定判定AECOPDAECOPD患者病情严重程度、分流管理和鉴别治疗的准则患者病情严重程度、分流管理和鉴别治疗的准则广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023感染性疾病治疗现状感染性疾病治疗现状PCT与临床与临床小结与思考小结与思考临床新检查指标临床新检查指标PCT广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023发热发热WBCWBC异常异常低血压低血压其他体征其他体征临床疑似临床疑似脓毒症脓毒症PCTPCT检测
13、检测PCT0.5ng/mL0.5PCT2ng/mLPCT2 ng/mL排除排除脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症不能确不能确诊诊脓毒症脓毒症确诊确诊12-24h12-24h后再测后再测PCTPCT其他原因的全身其他原因的全身感染反应感染反应局部感染局部感染检测是否检测是否有其他炎症有其他炎症原因原因查找感染源查找感染源是否存在器官灌注不足是否存在器官灌注不足抗生素治疗和对症治疗抗生素治疗和对症治疗PCT在脓毒症意义广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023Harbarth S.Am J Respir Crit Care Med 2001PCTPCT对细菌感染对细菌感染/脓毒症诊断正
14、确率：脓毒症诊断正确率：0.77 0.940.77 0.94PCT在脓毒症意义提高临床诊断正确率广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023临床病例探讨病例病例1 1n 李李*，男，男，2424岁，住院号岁，住院号:6026515:6026515，2011.3.292011.3.29入科入科n 主诉：饮酒后意识不清主诉：饮酒后意识不清1 1天，气促天，气促2 2小时小时n 症见：嗜睡状，烦躁，气促，喉中痰鸣。症见：嗜睡状，烦躁，气促，喉中痰鸣。n 查体：查体：HR 122HR 122次次/分，分，R 27R 27次次/分，分，BP 129/56mmHgBP 129/56mm
15、Hg，SPO2 97SPO2 97；双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音。；双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音。双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。n 拟诊：急性酒精中毒拟诊：急性酒精中毒广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023酒精中毒升高？酒精中毒升高？只反映只反映SIRSSIRS？WBCWBC也同时明显升也同时明显升高，提示感染抑或高，提示感染抑或只是只是SIRSSIRS表现吗？表现吗？PCTPCTWBCWBC广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023 入院后入院后1010小时，患者出现呼吸窘迫，外周血氧不能维小时，患
16、者出现呼吸窘迫，外周血氧不能维持，立即插管上机持，立即插管上机 复查血气提示复查血气提示P/F200P/F100ng/mlPCT100ng/ml广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023深部痰标本培养出细菌：深部痰标本培养出细菌：PCTPCT具有鉴别细菌与非细菌感染具有鉴别细菌与非细菌感染的作用，并反映抗生素疗效的作用，并反映抗生素疗效广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023循证依据 PCT反映抗生素是否有效几种临床典型抗生素使用后情况的几种临床典型抗生素使用后情况的PCTPCT反应反应 (n=109)(n=109)F.Stber,Universi
17、ty Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001Stber ISICEM 2001l更换抗生素后有效组更换抗生素后有效组n抗生素有效组抗生素有效组l治疗失败组治疗失败组广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023临床实例探讨 病例病例3 3n 江江*,女性女性,20,20岁岁,住院号住院号:6024646,2011.1.7:6024646,2011.1.7入入ICUICUn 主诉：高热、少尿伴肢冷喘促主诉：高热、少尿伴肢冷喘促1 1天天n 既往史：系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、激素及既往史：系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、激素及CTXCTX冲击治疗冲
18、击治疗n 发病经过：发病经过：患者受凉后出现寒战发热，体温最高患者受凉后出现寒战发热，体温最高39.539.5度，伴咳度，伴咳 嗽咯痰，乏力，全身酸痛，予急诊给予补液抗感染等处嗽咯痰，乏力，全身酸痛，予急诊给予补液抗感染等处 理，但症状未见明显缓解，气促加重，心率快，血压降至理，但症状未见明显缓解，气促加重，心率快，血压降至 65/41mmHg 65/41mmHg，经积极补液未见明显改善，转我科监护治疗。，经积极补液未见明显改善，转我科监护治疗。n 诊断：肺部感染诊断：肺部感染 感染性休克感染性休克 MODS MODS（循环、呼吸、肾脏）（循环、呼吸、肾脏）广东省中医院广东省中医院 芳村芳村I
19、CUICU1/11/2023入科状况入科状况 体征：APACHE-II评分为17分。T:38.1，HR:145bpm，BP:61/35mmHg，R:28次/分，SpO2:96%。双肺呼吸音粗，双下肺散在湿罗音，右下肺明显；面部 对称性红斑，咽充血2+，双侧扁桃体I度肿大。指标：感染：WBC:10.1*109/L21.6*109/L，NE%:81.590.1%。循环：Lac:3.76mmol/L,CK-MB 3065U/L,cTnI:0.6439.527U/L BNP:1080.2。心彩:EF 35%，左室壁弥漫性运动减弱，左室收缩功能降低，二尖瓣轻度返流，轻度肺动脉高压。呼吸：血气:pH 7.
20、421,PaCO2 22.9mmHg,PaO2 148.5mmHg,BE-8.7mmol/L 胸片：肺淤血，心影增大，考虑心功能不全，未除右下肺炎症。肾：Cr:280umol/L，Urea:9.48mmol/L.广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023治疗经过治疗经过 1 1月月7 7日日 1 1月月8 8日日 1 1月月1111日日 1 1月月1313日日 1 1月月1414日日WBC泰能泰能 1g q8h1g q8h1.7-1.141.7-1.14替考拉宁替考拉宁0.2g qd0.2g qd1.8-1.141.8-1.14甲强龙甲强龙 40mg bidqd40mg
21、bidqd广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023预后预后u于1.14病情稳定，转肾内科u神志转清，四肢散在瘀斑较前消退，间有咳嗽咯痰，痰少可咯 出，口唇、唇周及舌尖见疱疹，部分已结痂，低热，T 37.5度，无其他特殊不适u查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。u心彩：EF 64%，左室壁弥漫性运动减弱，请结合临床；二尖瓣轻度返流，轻度肺动脉高压。严重感染的患者，严重感染的患者，PCTPCT变化变化是否能准确反映治疗过程的是否能准确反映治疗过程的疗效及预后？是否存在滞后疗效及预后？是否存在滞后现象？现象？广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/20231月
22、月8日日1月月12日日200ng/ml 26.12ng/mlPCTPCT似乎能反映严重感染的疗效及似乎能反映严重感染的疗效及预后？预后？广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023临床实例探讨 病例病例4 4n 谭谭*,男男,77,77岁岁,住院号住院号:6028688,2011.8.11:6028688,2011.8.11入科入科n 主诉：反复腹痛、发热主诉：反复腹痛、发热2 2年，加重伴气促、肢冷年，加重伴气促、肢冷2 2天天n 发病经过：发病经过：患者患者2 2年前外院行年前外院行MRIMRI，发现肝门区占位，考虑胆管细，发现肝门区占位，考虑胆管细 胞癌，并行剖腹探查
23、，因占位血流丰富，遂未行根治手术。胞癌，并行剖腹探查，因占位血流丰富，遂未行根治手术。术后腹痛仍发作，曾行术后腹痛仍发作，曾行PET/CTPET/CT提示病灶复发，多次于外院及提示病灶复发，多次于外院及 我院处理。我院处理。7 7月月2727日患者腹痛再发，伴发热，呕吐，收入我院日患者腹痛再发，伴发热，呕吐，收入我院 肿瘤科，后因发热反复，症状加重，转我科治疗。肿瘤科，后因发热反复，症状加重，转我科治疗。n 诊断：胆管恶性肿瘤（术后诊断：胆管恶性肿瘤（术后,肝内多发转移）肝内多发转移）胆道感染、肾周围感染胆道感染、肾周围感染 脓毒症、感染性休克脓毒症、感染性休克广东省中医院广东省中医院 芳村芳
24、村ICUICU1/11/2023病情演变及诊治经过病情演变及诊治经过 8.1 8.6 8.7 8.16 8.17 8.21 8.26 8.30 8.31 9.7 9.12 9.13 9.17 9.18 9.22体温变化体温变化广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023抗抗生生素素使使用用7.30-8.17.30-8.18.1-8.118.1-8.118.11-8.268.11-8.26舒普深舒普深3g q12h+3g q12h+奥立妥奥立妥0.5g 0.5g q12hq12h美平美平0.5g q8h0.5g q8h可乐必妥可乐必妥0.3g qd+0.3g qd+新特灭新特
25、灭3g 3g q8hq8h8.26-8.318.26-8.318.30-9.58.30-9.58.31-9.78.31-9.7美平美平0.5g q8h0.5g q8h斯沃斯沃0.6g qd0.6g qd可乐必妥可乐必妥0.3g qd+0.3g qd+舒普深舒普深3g 3g q12hq12h病情演变及诊治经过病情演变及诊治经过细菌学监测细菌学监测日期日期8.68.128.258.289.29.219.21标本标本血血血血痰痰血血血血血血痰痰细菌细菌大肠埃希菌大肠埃希菌（ESBL阳性）阳性）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（XDR）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（MDR）屎肠球菌屎肠球菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌
26、（PDR）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（XDR）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（XDR）治疗过程细菌学培养治疗过程细菌学培养抗生素调整抗生素调整 病情迁延、感染反复患者，病情迁延、感染反复患者，PCTPCT变化是否能起提示作用，变化是否能起提示作用，指导治疗？指导治疗？广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023病情一度好转，感染控制，病情一度好转，感染控制，PCTPCT也能同步下也能同步下降，但降，但PCTPCT始终处于高水平始终处于高水平感染反复患者，感染反复患者，PCTPCT持续高水平，持续高水平，提示病情失控、预后不良？提示病情失控、预后不良？广东省中医院广东省中医院 芳村芳
27、村ICUICU1/11/2023 病例学习体会与启发：uPCT PCT 持续高水平持续高水平（病例病例4 4）或持续或持续升高升高 感染未控制或加重：疗效差，死亡感染未控制或加重：疗效差，死亡uPCT PCT 迅速下降（病例迅速下降（病例3 3）感染控制：疗效好，感染控制：疗效好，预后佳预后佳广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023循证依据循证依据 PCT PCT值与感染值与感染/脓毒症严重度相关脓毒症严重度相关n 诊断诊断n 监测监测n 预后预后 健康健康 局部感染局部感染 系统性感染系统性感染 严重脓毒症严重脓毒症 感染性休克感染性休克 （脓毒症）（脓毒症）广东省中
28、医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023循证依据循证依据 PCT预测脓毒症预后预测脓毒症预后SepsisSIRSsepsissepsis PCT PCT 初始水平初始水平 1ng/ml 1ng/ml快速快速下降下降 1 ng/ml 1 ng/ml 预后良好预后良好 下降缓慢甚至不下降下降缓慢甚至不下降,不不 1ng/ml 1ng/ml 1ng/mlHarbarth S et al.Am J Respir Crit Care Med 2001,164:396-402广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023脓毒症病程的监测流程脓毒症病程的监测流程脓毒症脓毒症
29、检测检测PCTPCT每日下降每日下降30-50%30-50%维持高水平维持高水平或持续升高或持续升高每每24h24h测测PCTPCT感感染染未未控控制制发生新的感染发生新的感染抗脓毒症治疗抗脓毒症治疗12-24h12-24h后后再测再测PCTPCT每日下降每日下降30-50%30-50%持续数日持续数日感感染染控控制制每每24h 24h 重重复测复测PCTPCT至至降至降至0.5 0.5 循证依据循证依据 PCT检测指导检测指导文献？广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023非细菌性非细菌性PCT升高升高-48hr48hr的新生儿的新生儿 创伤后炎症综合症创伤后炎症综合症
30、 多发性创伤多发性创伤,大面积烧伤大面积烧伤,大手术后大手术后 致炎细胞因子治疗后致炎细胞因子治疗后 (OKT3,TNF,IL-2,(OKT3,TNF,IL-2,抗淋巴细胞球蛋白抗淋巴细胞球蛋白)某些肿瘤某些肿瘤 甲状腺髓样细胞癌甲状腺髓样细胞癌,肺小细胞癌和支气管癌肺小细胞癌和支气管癌 长时间循环衰竭长时间循环衰竭 心源性休克心源性休克,出血性休克出血性休克,热休克热休克广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023感染性疾病治疗现状感染性疾病治疗现状临床新检查指标临床新检查指标PCTPCT与临床与临床小结与思考小结与思考广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023小结小结 PCTPCTn脓毒症的诊断脓毒症的诊断和疗效的监测和疗效的监测n评估脓毒症评估脓毒症的的严重程度及预测预后严重程度及预测预后n指导抗生素的合理应用指导抗生素的合理应用n与与IL-6IL-6、CRP CRP 联合动态监测联合动态监测 避免假阳性、假阴性避免假阳性、假阴性 广东省中医院广东省中医院 芳村芳村ICUICU1/11/2023 “尺有所短，寸有所长尺有所短，寸有所长”症状、体征、影像症状、体征、影像 、WBC WBC、病原学、病原学 还有新助手还有新助手-PCT-PCT 认识各自优缺点认识各自优缺点别吊死在一棵树上！别吊死在一棵树上！思考思考
