1、临床营养学第三篇 临床营养各论第十七章外科疾病的营养治疗010203概 述围手术期患者的营养胃手术后患者的营养支持04短肠综合征患者的营养治疗05烧伤患者的营养支持06肿瘤患者的营养治疗第一节概 述一、外科患者营养缺乏的原因第十七章 第一节 概 述n 手术本身会造成营养消耗；n 医源性禁食；n 疾病本身引起的营养缺乏；n 术后各种并发症带来的额外能量消耗；n 其他原因引起的能量消耗增加。二、外科营养治疗的目的和意义第十七章 第一节 概 述（1）改善手术前患者的营养状态，提高手术耐受力和效果；（2）减少患者术后并发症的发生，缩短住院时间，降低住院费用；（3）提高外科危重患者的救治成功率，提高外科
2、患者的生活质量。第二节围手术期患者的营养支持一、营养代谢特点第十七章 第二节 围手术期患者的营养支持（一）蛋白质（二）脂肪外伤和感染使大量蛋白质分解，大面积烧伤、呕吐、腹泻、肠瘘、手术应激使蛋白质丢失速度远大于合成速度，导致血浆蛋白减少，出现低蛋白血症。大范围手术后12天，每天消耗脂肪可达200 g。脂肪分解过度，引起必需脂肪酸的缺乏，导致细胞膜的通透性改变，使机体细胞再生和组织修复能力降低。一、营养代谢特点第十七章 第二节 围手术期患者的营养支持（三）碳水化合物：手术创伤引起患者血液中儿茶酚胺和胰高血糖素增高，导致胰岛素抵抗现象，使胰岛素作用降低，出现术后早期的血糖升高。（四）水、电解质：表
3、现为：水潴留；钾排出量增加；钠排出量减少；尿氮增加时，磷、硫、锌、镁排出量也增加，氯的变化与钠平行，但程度较轻。二、营养支持第十七章 第二节 围手术期患者的营养支持1外科患者营养支持的途径有经口自然饮食、经消化道灌注补充营养（肠内营养）和经静脉补充营养（肠外营养）。经胃肠道进行营养支持，合乎人体生理功能，可减少肠外营养的众多并发症，因此肠内营养仍然是围手术期营养支持的首选途径。（一）营养支持治疗途径的选择二、营养支持第十七章 第二节 围手术期患者的营养支持输注成分临床指征全血失血性休克、贫血红细胞正常血容量性贫血血浆血浆蛋白丢失、胶体渗透压不足白蛋白低蛋白血症、腹水白细胞急性粒细胞减少氨基酸溶
4、液蛋白质营养不良（二）不同营养素的补给二、营养支持第十七章 第二节 围手术期患者的营养支持（三）手术前的营养治疗与饮食指导一般住院患者，如果仅在床边活动，能量供给只需增加基础代谢的10%左右即可，对于能进行室外活动的患者，则要增加基础代谢的20%25%。对发烧患者，可按体温每升高1增加基础代谢13%计算。患者明显消瘦时，若病情允许，宜将体重调节至正常或接近正常后再进行手术。1能量二、营养支持第十七章 第二节 围手术期患者的营养支持（三）手术前的营养治疗与饮食指导2维生素一般应从术前710天开始补充，每天可供给维生素C 100 mg，胡萝卜素3 mg，维生素B1，B2各56 mg，烟酸5060
5、mg，有凝血机制障碍者加用维生素K 15 mg。二、营养支持第十七章 第二节 围手术期患者的营养支持（三）手术前的营养治疗与饮食指导3对合并疾患的营养治疗。l 对于伴有贫血、低蛋白血症及腹水的患者，除输注全血、血浆和白蛋白外，还应通过膳食补充足够的蛋白质和能量；l 对于高血压患者，需在药物治疗的同时给予低盐、低胆固醇膳食，待血压稳定在安全范围时再行手术，以减少手术过程中出血量；l（详细内容参考课本346页。）二、营养支持第十七章 第二节 围手术期患者的营养支持（四）手术后的营养治疗与饮食指导胃肠道手术：术后第1天即少量摄食的患者，其胃肠道功能的恢复较传统方法要好。小肠功能在术后几小时就能恢复正
6、常，只要喂养管能保证置入空肠，术后1224 h即开始肠内营养治疗，对患者是有益的。对于胃肠道功能不全的患者，在进行肠外营养治疗的同时给予适当的肠内营养治疗，目前被认为是最可取的营养支持方式。1营养治疗原则二、营养支持第十七章 第二节 围手术期患者的营养支持（四）手术后的营养治疗与饮食指导.1、营养治疗原则肝、胆、脾手术：膳食要采用低脂、高蛋白的半流质饮食，以减轻肝、胆代谢负担。因门脉高压症施行脾切除的患者，由于存在肝功能障碍与食管下段和胃底静脉曲张，一般要限制膳食中脂肪和粗纤维含量，并要将食物切碎、煮烂，不可供给带刺、带骨或质地粗硬的食物。二、营养支持第十七章 第二节 围手术期患者的营养支持（
7、四）手术后的营养治疗与饮食指导1营养治疗原则口腔、咽喉部手术：一般仅在术后第1餐时禁食，下一餐时即可供给冷流质饮食，至第3天可改为少渣半流食。食物温度要低，以免引起伤口出血。患者手术后1周左右可供给软质饮食。二、营养支持第十七章 第二节 围手术期患者的营养支持（四）手术后的营养治疗与饮食指导其他部位手术：其他部位手术患者的术后营养支持应根据手术创伤的大小、患者的营养状况等因素决定营养治疗的时间和方式。1营养治疗原则二、营养支持第十七章 第二节 围手术期患者的营养支持（四）手术后的营养治疗与饮食指导2营养素配比能量：全天能量需要基础能量消耗（BEE）活动系数应激系数体温系数男性BEE66.471
8、3.75体重（kg）5.00身高（cm）6.76年龄（岁）女性BEE655.109.46体重（kg）1.85身高（cm）4.68年龄（岁）二、营养支持第十七章 第二节 围手术期患者的营养支持（四）手术后的营养治疗与饮食指导2营养素配比碳水化合物：给予充足的碳水化合物，可发挥节约蛋白质的作用，加速机体转向正氮平衡，促进创伤愈合，同时又可防止脂肪过度动员引起的酮症酸中毒，增加肝糖原储存量，起到保护肝脏作用。每天供给量以300400 g为宜，过量供给易引发血糖升高和尿糖增加。二、营养支持第十七章 第二节 围手术期患者的营养支持（四）手术后的营养治疗与饮食指导蛋白质脂肪对胃肠道功能低下和肝、胆、胰术后
9、的患者，应限制脂肪摄入量。长期依靠肠外营养治疗的患者，应注意保证必需脂肪酸的供应。手术患者应供给高蛋白膳食，以纠正负氮平衡，每日供给量应达100140 g。2营养素配比二、营养支持第十七章 第二节 围手术期患者的营养支持（四）手术后的营养治疗与饮食指导矿物质维生素术前缺乏维生素的患者，应予以补充。营养状况良好的患者，术后脂溶性维生素按生理需要量供给即可，无须长时间的大量补充。手术患者常可丢失大量的钾、钠、镁、锌、铁等矿物质，应根据实验室检查结果及时补充。2营养素配比第三节胃手术后患者的营养支持一、胃大部切除手术的种类第十七章 第三节 胃手术后患者的营养支持（一）毕罗氏（Billroth）式在胃
10、大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合。（二）毕罗氏（Billroth）式在胃大部切除后，将十二指肠残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。二、胃大部切除术后主要并发症第十七章 第三节 胃手术后患者的营养支持术后出血术后呕吐碱性反流性胃炎吻合口溃疡倾倒综合征营养并发症三、胃大部切除术后的营养治疗第十七章 第三节 胃手术后患者的营养支持1定时定量少量多餐2干稀分食3限制碳水化合物4逐步扩大柔和膳食（一）营养治疗原则三、胃大部切除术后的营养治疗第十七章 第三节 胃手术后患者的营养支持（二）分阶段营养治疗n 第一阶段：采用不需咀嚼的低糖高脂肪高蛋白质液体食物，为顺利进入第二阶段做好准备；n 第
11、二阶段：采用半流食，每日6餐；n 第三阶段：采用软饭，每日6餐。应注意进食时避免饮用汤和饮料。三、胃大部切除术后的营养治疗第十七章 第三节 胃手术后患者的营养支持2341低血糖反应营养不良倾倒综合征贫血（三）并发症的饮食治疗三、胃大部切除术后的营养治疗第十七章 第三节 胃手术后患者的营养支持（四）注意事项（1）注意观察开始进食和营养治疗后是否有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便血、头昏、心慌等症状。（2）注意观察体重变化。（3）注意血常规检查，必要时观察视黄醇结合蛋白。（详细内容参考课本353页。）第四节短肠综合征患者的营养治疗一、营养代谢特点第十七章 第四节 短肠综合征患者的营养治疗（四）对消化液的
12、影响（二）切除小肠下段对消化、吸收功能的影响（五）对胃肠道动力和胃酸分泌的影响（一）切除小肠上段对消化、吸收功能的影响（三）切除回盲瓣对消化、吸收功能的影响二、营养治疗第十七章 第四节 短肠综合征患者的营养治疗（一）肠外营养治疗养素的供给应当合理，能量供给量为3040 kcal/（kgd），采用糖和脂肪双能源形式供给，糖脂为1121；氮的供给量为0.150.20 g/（kgd），氮/热以1167为宜，给予平衡氨基酸；严格记录出入量，补充足够的水分，根据实验室检查结果，补充微量元素、电解质及维生素。二、营养治疗第十七章 第四节 短肠综合征患者的营养治疗（二）肠内营养治疗肠内营养开始时的12天，一
13、般以单纯葡萄糖液、生理盐水或糖盐水试用，采用经口缓慢吸饮或经营养管持续滴注的方式。试用饮食34天后，若患者无明显胃肠道不适症状，可依次添加含淀粉为主的米粥等、含蛋白质较高的脱脂酸奶等、少量含脂肪的食物如蛋黄等。最终进食高蛋白、高碳水化合物、低脂肪的少渣软食。二、营养治疗第十七章 第四节 短肠综合征患者的营养治疗无论是在肠外营养液中加入谷氨酰胺或是肠内使用谷氨酰胺，均能促进短肠综合征患者肠道黏膜的增生，增加小肠黏膜的厚度和重量，增强残存肠道黏膜的吸收功能。生长激素具有促进蛋白质合成、提高血浆蛋白含量、改善患者氮平衡、减少体重丢失的作用，并能促进肠黏膜细胞的有丝分裂。（三）谷氨酰胺和生长激素的联合
14、应用第五节烧伤患者的营养支持一、营养代谢特点第十七章 第五节 烧伤患者的营养支持（一）能量代谢（二）蛋白质代谢多种疾病都有代谢率的增加，但严重烧伤后其增加幅度最大。烧伤后数周，基础代谢率可增高100%。n 蛋白质分解代谢增强；n 创面丢失大量蛋白质。一、营养代谢特点第十七章 第五节 烧伤患者的营养支持氧化产能增加23游离脂肪酸及甘油浓度增加MCT的保护作用（三）脂肪代谢1一、营养代谢特点第十七章 第五节 烧伤患者的营养支持3糖耐量水平降低1糖异生供能2血糖浓度变化（四）碳水化合物代谢一、营养代谢特点第十七章 第五节 烧伤患者的营养支持（五）矿物质代谢n 钠：在回吸收期，体内潴留水分渐次排出或形
15、成明显的利尿期，应注意钠的补充。n 钾：钾离子从细胞内释放，从尿和创面丢失较多，常出现早期血浆中高钾，后期低钾血症和负钾平衡。n 锌：创面渗出液丢失导致血清锌下降，低锌血症将影响创面愈合。n 铁：缺铁存在于严重病例的整个病程中。一、营养代谢特点第十七章 第五节 烧伤患者的营养支持（六）维生素代谢烧伤患者体内的维生素从尿液和创面丢失很多，加之体内物质代谢旺盛，需要量增加，烧伤患者血浆中多种维生素均有降低。一、营养代谢特点第十七章 第五节 烧伤患者的营养支持2呼吸性酸中毒3急性缺钾性碱中毒1代谢性酸中毒4（七）酸碱平衡变化一、营养代谢特点第十七章 第五节 烧伤患者的营养支持（八）体重变化烧伤后高代
16、谢的后果之一为分解代谢增加，体重下降。体重的下降与烧伤面积的大小与深度有关。二、营养治疗第十七章 第五节 烧伤患者的营养支持（一）营养需要量1能量需要量n 能量需要量（kJ/d）4.184（1 000体表面积25烧伤面积）体表面积（身高0.6）1.52蛋白质需要量n 成人蛋白质需要量（g）1.0体重（kg）3.0烧伤面积（%）n 儿童蛋白质需要量（g）3.0体重（kg）1.0烧伤面积（%）二、营养治疗第十七章 第五节 烧伤患者的营养支持（一）营养需要量34脂肪需要量：每日脂肪供给量可占总能量的20%30%。合并胃肠功能紊乱及肝脏损害时，需适当减少脂肪供给量。碳水化合物需要量：烧伤患者主要的非蛋
17、白质能源是糖类，每日应供给糖类400600 g，输入糖的总量为产热量的45%55%。二、营养治疗第十七章 第五节 烧伤患者的营养支持（一）营养需要量.5矿物质需要量：钠、钾、钙、锌、磷。维生素需要量：维生素A、维生素B族、维生素C缺乏均可延缓创面愈合，在应激时人体的需要量增加，维生素的需要量约为正常供给量的510倍。水：对于严重烧伤患者，每日应供给2 5003 500 mL水。67二、营养治疗第十七章 第五节 烧伤患者的营养支持（二）营养治疗的原则1营养支持的时机2根据临床病程调整营养方式3强化给予特殊营养物质二、营养治疗第十七章 第五节 烧伤患者的营养支持（三）营养支持途径1肠内营养肠内营养
18、治疗指征：烧伤面积30%；中、重度吸入性烧伤；重度化学烧伤及中毒；重度电烧伤；烧伤、创伤复合伤；60岁以上中度烧伤。肠内营养制剂：由结晶氨基酸为氮源所组成的要素膳、以水解蛋白为氮源所组成的要素膳、以完整蛋白为氮源的肠内营养制剂。肠内营养方法：口服法、管饲法。二、营养治疗第十七章 第五节 烧伤患者的营养支持（三）营养支持途径肠外营养治疗指征肠外营养液组成肠外营养方法2肠外（静脉）营养 烧伤面积30%；烧伤后有消化系统并发症（详细内容参考课本366页。）能量应选用双能源，即葡萄糖和脂肪乳剂共同提供能源。周围静脉营养、中心静脉营养。第六节肿瘤患者的营养治疗一、营养因素与肿瘤的关系第十七章 第六节 肿
19、瘤患者的营养治疗（一）膳食模式。膳食模式可影响癌症的发生和种类。不同的国家的膳食模式不同，癌症谱也不同，且随着经济的发展，由于膳食模式发生改变，癌症谱也会发生改变。多项流行病学研究结果的分析证实，大量食用蔬菜水果可以预防人类多种癌症。一、营养因素与肿瘤的关系第十七章 第六节 肿瘤患者的营养治疗能量间接反映三大宏量营养素的摄入状况。有研究报道，摄入高能量的食品可增加患乳腺、直肠、子宫内膜、膀胱、肾、卵巢、前列腺和甲状腺癌的危险性。婴幼儿期增重过快、月经初潮过早（两者均与膳食能量有关）可增加乳腺癌的危险性。一、营养因素与肿瘤的关系第十七章 第六节 肿瘤患者的营养治疗1脂肪2蛋白质高脂肪膳食使人体产
20、生大量的活性代谢产物，包括脂质过氧化物和氧自由基，攻击生物大分子如DNA和蛋白质，引起DNA损伤，促进癌症的发生。关于蛋白质与癌症的关系的研究相对较少，并未证实两者关系。（三）宏量营养素一、营养因素与肿瘤的关系第十七章 第六节 肿瘤患者的营养治疗3碳水化合物有资料表明，摄食精制糖与乳腺癌、结肠直肠癌的危险性增加有关，高淀粉食物可能增加胃癌的危险性。富含膳食纤维的食物可能具有预防结直肠癌的作用，并提示对食管癌有预防作用。（三）宏量营养素一、营养因素与肿瘤的关系第十七章 第六节 肿瘤患者的营养治疗1维生素A和-胡萝卜素2维生素C3维生素E4叶酸5其他维生素6矿物质（四）微量营养素一、营养因素与肿瘤
21、的关系第十七章 第六节 肿瘤患者的营养治疗（五）吸烟与饮酒研究显示，吸烟会导致肺癌、口腔癌、喉癌、膀胱癌、食管癌等癌症发病率增高，尤其是每天抽烟大于20支者；饮酒会增加肝癌、口腔癌、食管癌、乳腺癌、甲状腺癌、皮肤癌等癌症发病率。一、营养因素与肿瘤的关系第十七章 第六节 肿瘤患者的营养治疗1黄酮类化合物2硫化物3异硫氰酸盐4皂苷类化合物5类胡萝卜素（六）食物中的癌瘤阻断剂一、营养因素与肿瘤的关系第十七章 第六节 肿瘤患者的营养治疗1肝癌2胃癌3结肠直肠癌和乳腺癌（七）常见肿瘤与饮食的关系二、肿瘤患者的营养问题第十七章 第六节 肿瘤患者的营养治疗（一）代谢异常能量代谢异常123456碳水化合物代谢
22、异常脂肪代谢异常蛋白质代谢异常维生素代谢异常微量元素代谢异常二、肿瘤患者的营养问题第十七章 第六节 肿瘤患者的营养治疗食欲减退1体重下降2低白蛋白血症3其他代谢异常4（二）营养相关症状三、营养支持第十七章 第六节 肿瘤患者的营养治疗（一）营养支持的意义1手术患者的营养支持2化疗和放疗患者的营养支持3晚期肿瘤患者的营养支持三、营养支持第十七章 第六节 肿瘤患者的营养治疗1营养支持对象的确定2营养支持方法的选择手术发生消化道瘘、胃肠排空障碍等并发症患者、化疗、放疗等抗肿瘤治疗引起严重胃肠道反应、放射性肠炎的患者（详细内容参考课本376页。）肠内营养支持、胃肠外营养和全胃肠外营养。（二）营养支持的实施三、营养支持第十七章 第六节 肿瘤患者的营养治疗（三）营养素的供给2蛋白质1能量4维生素和矿物质3脂肪和糖类5水6免疫营养物质四、肿瘤的饮食预防第十七章 第六节 肿瘤患者的营养治疗（1）饮食安排：每天合理多样化饮食，植物性食物为主，如蔬菜、水果、豆类等。（2）维持适宜体重。（3）体力活动：如工作很少活动或轻度活动，每天应有3060 min快走或类似的运动，每周至少进行出汗1 h的剧烈运动。（详细内容参考课本378页。）
