1、妊娠滋养细胞疾病病理临床表现诊断治疗教学目的和要求：教学目的和要求：1掌握葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的病理变化 2掌握葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的临床表现 3熟悉葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的诊断、治疗 分类葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤 闭经后不规则阴道流血或月经过多转移 无 有 有葡萄胎清除后随访时间至少为:第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次可采用FIGO分期中的解剖学分期治疗前血HCG(mIU/ml)5mg 静脉注射；超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移潜伏期 无 多6个月内 常超过6个月A 不全流产B月经不
2、调C肌壁间子宫肌瘤肺部摄片见左上肺有圆形棉絮状阴影直径2CM，考虑最可能的诊断为：必要时用缩宫素，可减少失血及子宫穿孔.持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，转移 无 有 有改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒绒 癌癌 葡萄胎葡萄胎-流产流产-足月妊娠足月妊娠-异位妊娠异位妊娠-第一节 葡萄胎Hydatidiform MoleHydatidiform Mole葡萄胎 定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole）因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名 分类完全性
3、葡萄胎部分性葡萄胎发病相关因素 完全性葡萄胎完全性葡萄胎地域差异（种族因素）营养状况与社会经济因素年龄 前次妊娠有葡萄胎史 部分性葡萄胎部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性和部分性葡萄胎特征比较特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍体胚胎或胎儿组织缺乏存在绒毛水肿弥漫局限滋养细胞增生弥漫局限绒毛呈扇形缺乏存在滋养层基质内陷缺乏存在羊膜、胎儿红细胞缺乏存在临床表现 随着超声检查和随着超声检查和HCGHCG测测定的广泛应用，典型症定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见状的葡萄胎越来越少见 典型症状停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿
4、腹痛 甲状腺功能亢进征象滋养细胞滋养细胞绒毛绒毛发育发育深入母体血窦中深入母体血窦中吸收营养、氧气吸收营养、氧气分泌分泌HCG分泌分泌HCG供胎儿生供胎儿生长发育长发育异常增生异常增生水肿，状如葡萄水肿，状如葡萄间质血管消失间质血管消失胎儿死亡消失胎儿死亡消失1.侵蚀侵蚀,破坏血管破坏血管2.子宫异常增大子宫异常增大3.HCG异常升高异常升高停经后阴道流血停经后阴道流血张力性腹痛、妊高症张力性腹痛、妊高症妊娠剧吐、卵巢黄素囊肿、甲亢妊娠剧吐、卵巢黄素囊肿、甲亢葡萄胎排空后HCG的消退规律 首次降至阴性的平均时间大约为9周 最长不超过14周 葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 高危
5、因素有HCG100,000U/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径6cm年龄40岁和重复葡萄胎诊 断 症状 体征 辅助检查超声检查绒毛膜促性腺激素（HCG）测定根据动态变化或结合超声作出诊断超声下的宫腔内落超声下的宫腔内落雪状，蜂窝状图象雪状，蜂窝状图象诊断 流式细胞测定：确定二倍体或三倍体 其他：胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等 组织学诊断是葡萄胎的确诊方法 鉴别诊断 流产 双胎妊娠 羊水过多处理（清宫）一经确诊，应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 每次刮出
6、物，必须送组织学检查 第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤第二节 妊娠滋养细胞肿瘤首次降至阴性的平均时间大约为9周第二节 妊娠滋养细胞肿瘤第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤年龄40岁和重复葡萄胎Weekly MTX第一节 葡萄胎Hydatidiform Mole也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见二种或二种以上联合化疗1012g/(kgd)静脉滴注，连续5日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏
7、死处 理 卵巢黄素化囊肿：一般不作处理 预防性化疗：不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者 子宫切除术：适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访随 访 对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容HCG定量测定注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT 避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药HCG随访 葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年 此后可每半年一次，共随访2年 国外也推荐每2个月一次，共随访1年第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠
8、或异位妊娠侵蚀性葡萄胎病理特征 大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织 镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影绒癌病理特征 大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死临床表现（无转移）不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状 临床表现（转移性）原发灶症状 转移灶症状 肺转移 最常见阴道转移 第二常见肝，脑转移 主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等临床诊断 症状和体征葡萄
9、胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗MTX 100 mg/m2 静脉注射；组织学诊断是葡萄胎的确诊方法46，XX（90%）和46，XY子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶妊娠滋养细胞疾病病理临床表现诊断治疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日1掌握葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜
10、癌的病理变化可采用FIGO分期中的解剖学分期CTX600mg/m2，静脉滴注潜伏期 无 多6个月内 常超过6个月临床诊断 血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠临床诊断非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后足月产、流产和异位妊娠后HCG 4HCG 4周以上血周以上血HCGHCG仍持续高水平，或一度下降后又上升。仍持续高水平，或一度下降后又上升。排除妊娠
11、物残留或再次妊娠临床诊断 胸部X线摄片：肺转移 CT：较小病灶的肺转移、脑转移 磁共振检查：肝、脑转移 超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移组织学诊断 侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影 绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的 妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年)I期病变局限于子宫II期 病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变期 所有其他转移改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分0124年龄(岁)4040-前次妊娠葡萄胎流产
12、足月产-距前次妊娠时间(月)44671213治疗前血HCG(mIU/ml)101010 1010 10最大肿瘤大小(包括子宫)34 cm 5cm-转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目14588先前失败化疗单药二种或二种以上联合化疗 治疗原则 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗治 疗（1）化疗 低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗推荐常用单药化疗药物及其用法 药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔 MTX0.4mg/(kgd)肌内注射，连续5日2周 Weekly MTX50mg/m2 肌内注
13、射1周 MTX+1mg/(kgd)肌内注射，第1,3,5,7日2周 四氢叶酸(CF)0.1mg/(kgd)肌内注射，第2,4,6,8日 （24小时后用）MTX250mg 静脉滴注,维持12小时 Act-D1012g/(kgd)静脉滴注，连续5日2周 5-Fu2830mg/(kgd)静脉滴注，连续810日 2周联合化疗方案及用法方案剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔5-Fu+KSM3周5-Fu2628mg/kgd，静脉滴注8日KSM6g/kgd，静脉滴注8日联合化疗方案及用法（续）EMA-CO疗程间隔2周第一部分EMA 第1日 VP16 100mg/m2 静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射
14、；MTX 100 mg/m2 静脉注射；MTX 200mg/m2 静脉滴注12小时 第2日 VP16 100mg/m2，静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg，肌内注射（从静脉注射（从静脉注射MTX开始算起开始算起24小时给，每小时给，每12小时小时1次，共次，共2次）次）第3日 四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。第4至7日 休息（无化疗）（无化疗）第二部分CO 第8日 VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注化疗疗效评估 每一疗程结束后 每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查 在每疗程化疗结束至18
15、日内，血HCG下降至少1个对数称为有效化疗毒副反应防治 毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等 防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理化疗停药指征（低危GTN）HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗 对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗化疗停药指征（高危GTN）首选推荐：持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，再巩固23个疗程方可停药 对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议：HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化
16、疗 手术治疗 主要作为辅助治疗 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用 手术治疗 全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术手术治疗 病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶 肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶 治 疗 放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶 耐药复发病例的治疗预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发化疗：二线联合方案，如EP-EMA，BEP等 综合治疗
17、和探索新的治疗手段随访 严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次 FIGO推荐:IIII期随访1年，IV期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12个月才可妊娠 第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤概念 起源于胎盘种植部位的一种起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤特殊类型的滋养细胞肿瘤 临床罕见，多数预后良好，临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不但少数可发生转移，预后不良良 病理 大体观：大体观：肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；可局限于子宫肌层内，界限清楚；可局限于子宫肌层内，界限清楚；也可
18、呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色肿瘤切面呈黄褐色或黄色 镜下：镜下：肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构无绒毛结构 免疫组化：免疫组化：HCG HCG 和和 HPL HPL 阳性阳性临床表现 发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠 症状：闭经后不规则阴道流血或月经过多 体征：子宫均匀性或不规则增大临床表现 仅少数病例发生子宫外转移 受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结辅助检查 血-HCG：多数阴性或轻度升高与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的
19、价值 HPL：一般为轻度升高或阴性 超声检查：缺乏特异性组织学诊断 确诊依据 大多靠手术切除标本作出诊断，偶可通过刮宫标本临床分期 可采用FIGO分期中的解剖学分期 预后评分系统不适用于PSTT 预后相关高危因素：肿瘤细胞有丝分裂指数5个/10HPF距先前妊娠时间2年有子宫外转移病灶处 理 手术：首选全子宫切除及双侧附件切除术年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢 术后辅助性化疗：仅限于有高危因素者首选方案为EMA-CO随 访 同其他滋养细胞肿瘤随访恶性滋养细胞肿瘤与妊娠有关恶性滋养细胞肿瘤与妊娠有关好发年轻生育年龄妇女好发年轻生育年龄妇女肿瘤仍保持其先祖细胞肿瘤仍保持其先祖细胞侵蚀血
20、管侵蚀血管的特性的特性灵敏的检测指标灵敏的检测指标(HCG)(HCG)使早期诊断、监测、使早期诊断、监测、随访成为可能随访成为可能肿瘤对化疗高度敏感肿瘤对化疗高度敏感通过规范的诊疗是一可治愈的恶性肿瘤通过规范的诊疗是一可治愈的恶性肿瘤 结结 束束 语语144本例行肺X线胸部摄片未见异常，其最佳治疗方案为根据动态变化或结合超声作出诊断随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见适用于有高危因素且随访困难者女性，28岁，平时月经规律，此次停经50天，行人工流产术，术中见绒毛，术后至今已经三周余，阴道仍然淋漓出血。适用于年龄较大、无生育要求者仅少数病例发生子宫外转移首选方案为EMA
21、-CO HCG水平持续异常达6个月或更长也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤1mg/(kgd)肌内注射，第2,4,6,8日HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢 绒癌与其他疾病的鉴别绒癌与其他疾病的鉴别 葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒癌绒癌1.先行妊娠先行妊娠 无无 葡萄胎葡萄胎 各种妊娠各种妊娠2.潜伏期潜伏期 无无 多多6个月内个月内 常超过常超过6个月个月3.绒毛绒毛 有有 有有 无无4.滋养细胞滋养细胞 轻轻 轻轻 ，重，成团，重，成团 重，成团重，成团 增生增生5.浸润深度浸润深度 蜕
22、膜层蜕膜层 肌层肌层 肌层，远处器官肌层，远处器官6.组织坏死组织坏死 无无 有有 有有7.转移转移 无无 有有 有有8.HCG +助理医师历年考试真题 58 鉴别侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的主要依据 A 肺转移 B HGG测定 C 病理检查有无组织坏死 D 是否浸润至子宫深肌层 E 病理检查有无绒毛结构(E)助理医师历年考试真题 141 女性，女性，28岁，已婚，无子女，葡萄胎行清宫术岁，已婚，无子女，葡萄胎行清宫术8周后，周后，HGG持续阳性，拟诊断为侵蚀性葡萄胎。持续阳性，拟诊断为侵蚀性葡萄胎。适宜的治疗方法是适宜的治疗方法是 A清宫术 B子宫切除术 C化疗 D放疗 E放疗+子宫切除术(C)
23、助理医师历年考试真题 20.女性，女性，35岁，人工流产术后三个月阴岁，人工流产术后三个月阴道流血，道流血，HGG测定持续阳性。妇科检查测定持续阳性。妇科检查：子宫如：子宫如50天妊娠大小。肺部摄片见左天妊娠大小。肺部摄片见左上肺有圆形棉絮状阴影直径上肺有圆形棉絮状阴影直径2CM，考虑，考虑最可能的诊断为：最可能的诊断为：A侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 B吸宫不全吸宫不全C功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血D绒毛膜癌绒毛膜癌 E子宫内膜癌子宫内膜癌21.葡萄胎清除后随访时间至少为葡萄胎清除后随访时间至少为:A半年半年B1年年C一年半一年半D2年年E3年年(D)(D)助理医师历年考试真题 10.葡
24、萄胎行清宫术时，下列哪项处理是不正确的葡萄胎行清宫术时，下列哪项处理是不正确的 A.一旦确诊后应及时清宫一旦确诊后应及时清宫B.一般采用吸宫术一般采用吸宫术C.首先应选择小号吸管至大号吸管首先应选择小号吸管至大号吸管D.子宫缩小后可慎重刮宫子宫缩小后可慎重刮宫E.刮出物送组织学检查刮出物送组织学检查(C)v题解：题解：v确诊后及时清宫。确诊后及时清宫。v清除宫腔内容物，使用大号吸管，亦可用卵圆钳钳取胎块清除宫腔内容物，使用大号吸管，亦可用卵圆钳钳取胎块.v必要时用缩宫素，可减少失血及子宫穿孔必要时用缩宫素，可减少失血及子宫穿孔.但需在宫口充分扩但需在宫口充分扩张后给药，以防滋养细胞压入血窦诱发
25、肺栓塞或转移。张后给药，以防滋养细胞压入血窦诱发肺栓塞或转移。v尽量一次吸刮干净，子宫过大者可在尽量一次吸刮干净，子宫过大者可在1周后行第二次刮宫，刮周后行第二次刮宫，刮出物送病理检查。出物送病理检查。女性，女性，28岁，平时月经规律，此次停经岁，平时月经规律，此次停经50天，行人天，行人工流产术，术中见绒毛，术后至今已经三周余，阴工流产术，术中见绒毛，术后至今已经三周余，阴道仍然淋漓出血。道仍然淋漓出血。4年前侵蚀性葡萄胎行化疗，妇科年前侵蚀性葡萄胎行化疗，妇科检查：子宫丰满，前壁凸出质软无压痛，活动好，检查：子宫丰满，前壁凸出质软无压痛，活动好，彩超示彩超示:前壁肌层有局限丰富血流信号，宫腔内未见前壁肌层有局限丰富血流信号，宫腔内未见有占位病灶有占位病灶 142为明确诊断，首选的检查应是 A 刮宫B血清HCG测定C宫腔镜D腹腔镜E孕激素撤退试验143此例尿HCG测定为阳性，最可能的诊断是 A 不全流产B月经不调C肌壁间子宫肌瘤D绒毛膜癌E侵蚀性葡萄胎复发144本例行肺X线胸部摄片未见异常，其最佳治疗方案为 A 全子宫+双附件切除B全子宫切除+淋巴清扫C全身化疗 DB超下局部注射抗癌药物 E全子宫切除(B)(E)(C)
