1、心肌酶及其相关标志物 1l心脏疾病的诊断：l影像学检查：l心电图，超生心动图，l心导管，核素心血管造影，l电子计算机断层扫描（CT)l血液生化检查l酶类与蛋白类心脏标志物的检测2l心肌标志物（cardiac biomarkers):l是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反应心肌损伤及其严重程度，因而可以用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志。3l 特异：特异：主要或仅存在于心肌组织，在心肌中含量高，在正主要或仅存在于心肌组织，在心肌中含量高，在正常血液中不存在常血液中不存在l 灵敏：灵敏：能检测早期心肌损伤，窗口期长能检测早期心肌损伤，窗口期长l 能估计梗死范
2、围大小，判断预后能估计梗死范围大小，判断预后l 能评估溶栓效果能评估溶栓效果l 检测方法简便快速l 应用价值已经被临床证实4目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：第一类是主要反映心脏组织损伤的标志物；第二类是了解心脏功能的标志物；第三类是作为心血管炎症疾病的标志物。5一、反映心肌组织损伤的标志物：一、反映心肌组织损伤的标志物：l1 1、心肌损伤酶学标志物、心肌损伤酶学标志物“心肌酶谱心肌酶谱”-天门冬氨酸氨基转移酶（天门冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）、肌酸激酶（）、肌酸激酶（CKCK）及其同工酶（及其同工酶（CK-MBCK-MB）、乳酸脱氢酶（）、乳酸脱氢酶（LDHLDH）、）、-羟丁羟丁
3、酸脱氢酶酸脱氢酶(HBDH)(HBDH)l2 2、心肌损伤的蛋白类标志物、心肌损伤的蛋白类标志物肌钙蛋白肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)肌红蛋白肌红蛋白(myoglobin,Myo)肌酸激酶同工酶质量法（肌酸激酶同工酶质量法（CK-MBmass）6 l 肌酸激酶(CK)l 天门冬氨酸氨基转移酶(AST)l 羟丁酸脱氢酶(HBDH)l 乳酸脱氢酶(LD)u 乳酸脱氢酶同工酶u 肌酸激酶同工酶及其亚型7ASTl分布：分布：肝、骨骼肌、肾、心肌、肝、骨骼肌、肾、心肌、RBC（是血清中（是血清中的的10倍）倍）lAMI时的变化：时的变化：512h 升高升高 2448h 峰值峰值 持
4、续持续 57天天l特点：特点：l敏感性敏感性77.7，特异性，特异性53.3，作为心肌，作为心肌标志物已淘汰标志物已淘汰l肝功能检测指标，心肌酶谱之一肝功能检测指标，心肌酶谱之一8LDl分布：分布：肝、心肌、骨骼肌、肺、脾、脑、肝、心肌、骨骼肌、肺、脾、脑、RBC（是血清中的（是血清中的100多倍）多倍）l同工酶同工酶：H、M亚单位构成亚单位构成5种同工酶，种同工酶，LD1LD5心脏、心脏、RBC中中LD1、LD2为主为主9l临床意义：临床意义：lAMI：发病后：发病后48小时有小时有80%病人病人LD1、LD2明显增明显增高，且高，且LD1更明显；若伴有更明显；若伴有LD5增高，提示肝功能增
5、高，提示肝功能衰竭。衰竭。l特点：敏感性、特异性都较低，但同工酶检查可提高特异性特点：敏感性、特异性都较低，但同工酶检查可提高特异性正常正常:LD2LD1LD3LD4LD5AMI:LD1LD2LD3LD4LD510n肝脏疾病：肝细胞损伤时LD5LD4，而胆管梗阻未及肝细胞时,恶性肿瘤肝转移时均升高。n肿瘤：恶性肿瘤以LD5、LD4、LD3增高为主，肾脏肿瘤以LD1、LD2为主，白血病以LD4、LD3为主。l其他：骨骼肌疾病LD5LD4;肺部疾病LD3增高；恶性贫血LD极度增高，且LD1LD2.11LDl应用原则：应用原则：不作为不作为AMI的常规检查，可用于辅助排除的常规检查，可用于辅助排除A
6、MI胸痛发作胸痛发作24h后测定后测定LD同工酶作为同工酶作为CKMB的补充的补充若若CKMB或或cTn已有阳性结果，不必再测已有阳性结果，不必再测12CKl概述：概述：lCK是重要的能量调节酶，存在于需要大量能量供应的组织，除心肌外还常见骨骼肌、肾脏、脑组织。l组成：组成：M、B二个亚基组成MM、MB、BB三种同工酶l骨骼肌：CKMM：9899 CKMB：12l心肌：CKMM：80 CKMB：20参考值：参考值：连续监测法，男性37174U/L,女性26140U/L.2023-1-1113临床意义临床意义：受性别（男性高于女性），年龄（新生儿出生）、种族（黑：受性别（男性高于女性），年龄（新
7、生儿出生）、种族（黑人高于白人）、生理状态（运动后明显增高）的影响。人高于白人）、生理状态（运动后明显增高）的影响。l增高：l急性心肌梗死：CK在AMI发生后38小时可超过正常上限，24小时达峰值，7296小时恢复正常，可以较早期诊断AMI。浓度和AMI面积有一定相关，可大致判断梗死范围；能测定心肌再梗死。但应注意时效性。2023-1-1114l心肌炎和肌肉疾病：重症肌无力等。l溶栓治疗：活性增高，峰值提前。l手术：增高程度与肌肉损伤的程度，手术范围、时间有密切关系。l甲减患者，胎儿样逆转l减低：长期卧床、甲亢、激素治疗等。15lCK的评价：l优点：l1）快速、经济、有效、准确l2）浓度和AM
8、I面积有一定相关，可判断梗死 范围l3）测定心肌再梗死l4）判断再灌注16lCK的评价：l缺点：l1）特异性较差l2）6h和36h后灵敏度低；CK-MB亚型可用于早期诊断l3）对心肌微小损伤不敏感17l1.概述：CK是由M和B两个亚基组成的二聚体，形成1）CK-MM存在于骨骼肌和心肌。2）CK-MB，存在于心肌。3）CK-BB，存在于脑、前列腺、肺等。检测其同工酶对鉴别CK增高的原因有重要价值。曾被认为是诊断AMI的“金标准”l2.参考值：电泳法1）CK-MM:94%96%2)CK-MB:5%3)CK-BB:极少或无。l免疫抑制法测定CK-MB：025u/l（酶活性）l质量法测定CK-MB：0
9、4.3ug/l（酶蛋白浓度）CK-MB18CKMB/CK升高或倒置的原因简析升高或倒置的原因简析 在检验科的工作中偶尔会遇到个别临床标本其CKMB的检测结果与CK的结果不相符，CK的结果在正常范围，而CKMB的检测结果却明显偏高，甚至出现CKMB的结果大于CK的现 象。原因如下：第一种情况方法原因：肌酸激酶CK是由B、M两种不同亚基组成的二聚体，所以CK有三种同工酶即CKMM、CKMB、CKBB。CKBB主要存在于脑组织、胃肠道及子宫平滑肌中，脑组织中几乎全为CKBB，CKMB主要存在于心肌组织中，CKMM主要存在于骨骼肌组织中。在正常人血清中几乎无CKBB或极微量。理论上CKMB的活性是不可
10、能大于CK活性的。目前常用的检测CKMB的方法是免疫抑制法，出现CKMBCK的情况就是由这种方法的检测原理造成的。在人体中正常情况下CKBB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略CKBB的基础上的。即用抗CKM单体的抗体将M亚基完全抑制，所以CKMM会失去活性，而CKMB活性会失去一半，这样测出的活性实际就是CKMB的一半，所以CKMB的活性应该为测定的2倍。但如果存在CKBB就会使结果偏高，即测定的CKMB活性=CKMB2CKBB。如果CKBBCKMM，由于结果要乘2，也就是说2CKBBCKMBCKBBCKMBCKMM，即测得的CKMB活性CK活性。第二种情况：由于巨CK导致的，巨CK包括
11、巨CK1和巨CK2；巨 CK1 是一种 CK 同工酶与自身抗体的复合物，最多的是CK-BB与IgG、IGA的复合物，也有少数为CK-MM与 IgG、IgA 的复合物。巨CK2 是一种低聚的线粒体CK，又称CK-mt.，存在于细胞线粒体膜上，当线粒体崩解时，线粒体膜的小碎片进入血液，故CK-mt 成低聚状态。当测定CK-MB时，抗体只能抑制M亚基，不能抑制CK-BB和CK-mt，也不能抑制和IgG、IgA结合的CK-MM和CK-BB，而且，因计算结果乘以2，更加大了误差，造成有时测定结果CK-MB超过CK。巨CK见于一些自身免疫病患者。第三种情况：恶性肿瘤刺激产生的免疫球蛋白充当辅酶的作用癌症患
12、者，原因是部分癌症病人免疫系统混乱，其中的一些免疫球蛋白充当的辅酶的作用，参与CK-MB试剂反应。19CK-MB临床意义临床意义lCK-MB增高：lAMI：CK-MB对AMI早期诊断的特异性和敏感性明显高于总CK，临床倾向用CK-MB替代CK作为心肌损伤的常规检查项目。l肌肉疾病及手术：但6%。20cTn在临床诊断中的评价在临床诊断中的评价l优点：l 敏感度高，不仅能检测出AMI，还能检测心肌的微小损伤，确诊心肌损伤的金标准.l在选择了合适的抗体后，cTn的检测特异性高于CK.l有较长的窗口期，cTnT 7天，cTnI 10天，有利于诊断延迟入院和一过性心肌损伤。l双峰出现有利于判断再灌注是否
13、成功，敏感性高。lcTn在血液中浓度和心肌损伤范围较好相关，用于判断病情轻重。21l缺点：l AMI发生6h内敏感性较低，对确定早期溶栓治疗价值小。l窗口期长，对诊断再梗死效果差。22肌红蛋白（肌红蛋白（MyoMyo）l肌红蛋白是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2%。Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一。临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。MyoMyo的特点：的特点：分子量较小（相对分子量分子量较小（相对分子量17000-1800017000-18000）诊断窗口期较早诊断窗口期较早
14、敏感性强敏感性强23心肌标志物应用中的几个问题心肌标志物应用中的几个问题（一）缩短检测周转时间（一）缩短检测周转时间（TAT）l 2h内治疗极为重要（降低住院天数）内治疗极为重要（降低住院天数）l IFCC建议建议TAT控制在控制在1hrs之内之内u2002年的美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)文件进一步要求TAT最好能0.5huAMI 1h 内得到治疗 死亡率约为1%uAMI后 6h 得到治疗 死亡率约为10-12%u假定呈线性关系 每30min死亡率约增加1%24心肌标志物应用中的几个问题心肌标志物应用中的几个问题（二）标志物的选择：（二）标志物的选择：u 早期标志物早期标志
15、物-AMI发生发生4h内血中升高内血中升高 Myo、CKMBu 确诊标志物确诊标志物AMI发生后发生后612h血中升高血中升高 cTnI、cTnT（三）检测频率（三）检测频率l疑为疑为AMI但无明显心电图异常：入院即刻、但无明显心电图异常：入院即刻、4h、8h、12h，次日清晨，次日清晨l已有急性心肌损伤的心电图依据：早晚各一次以证实诊断、估计梗死范已有急性心肌损伤的心电图依据：早晚各一次以证实诊断、估计梗死范围、确定有无再梗死。围、确定有无再梗死。25心功能不全的生物化学改变心功能不全的生物化学改变B B型钠尿肽（型钠尿肽（BNPBNP）B-type/Brain Natriureitc Pe
16、ptide，又称脑钠肽基因位于1号染色体短臂远端利钠肽系统的一个成员作用：扩张血管，拮抗肾素血管紧张素醛固酮系统，抑制交感神经系统，促进尿钠排泄，减少水的潴留26发现历史发现历史l上世纪中叶科学家开始把心脏作为一个具有内分泌功能的器官来研究。l最初Kisch 发现心房中存在具有内分泌功能的腺体颗粒lHenry,Pearce报道当犬科动物的左心房发生囊性扩张后“尿量会随之明显增多lDe Bold研究25年后，在1984 年证实了心房利钠肽(ANP)的结构，4 年后在猪的大脑中分离出一种与ANP 作用相似的多肽(脑利钠肽)，进一步研究表明BNP 的主要合成位点在心室l1990 年科学家再次从猪脑中
17、分离得到了C型利钠肽(CNP)lBNP的临床应用价值受到临床医师和学者的特别关注,并于2000年11月通过美国FDA批准用诊断心力衰竭。27临床应用临床应用l是可靠的充血性心力衰竭的诊断指标，其升高程度是可靠的充血性心力衰竭的诊断指标，其升高程度和心衰的严重相一致和心衰的严重相一致lBNP/NT-proBNP有很高的阴性预测价值，其正常有很高的阴性预测价值，其正常可排除可排除CHF（心力衰竭）（心力衰竭）l对于呼吸困难病人，对于呼吸困难病人，BNP/NT-proBNP是一个将来是一个将来发生发生CHF（充血性心力衰竭充血性心力衰竭）的较强的预示因子）的较强的预示因子l肾功能衰竭者肾功能衰竭者B
18、NP/NT-proBNP可升高可升高28l三、心血管炎症疾病的标志物lC反应蛋白（C-reactive protein,CRP)：是一种急性时相反应蛋白，在急性创伤和感染升高，是一项敏感的反映机体炎症状态的指标。l超敏C反应蛋白(hs-CRP)：是采用灵敏度很高的方法（1mg/L）测得的CRP，反映动脉粥样硬化性炎症的存在（310mg/L）。29CRP与冠心病关系：与冠心病关系：l环状5个多肽链亚单位球 蛋白，分子量115140KD,是炎性淋巴因子刺激肝脏和 上皮细胞合成的。lCRP是系统感染的重要标志物 缺乏特异性，几乎在所有疾病 都可能升高，是急性期反应蛋 白。30临床意义：临床意义：lCRP水平与心血管疾病危险性评估的一些传统指标（如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等)没有直接关系l根据欧美的许多研究，个体的CRP基础水平和未来心血管病关系密切。lCRP在心肌损伤发病后几小时即出现异常增高且：“窗口期”较短，对心绞痛、ACS(急性冠脉综合征)等心肌损伤的早期诊断和预后评估有较好的临床价值。31谢谢大家谢谢大家32
