1、急性中毒的临床思维中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院军医进修学院军医进修学院北京北京301301医院医院急诊科急诊科 孟庆义孟庆义一、诊断思维“中中”“毒毒”的国学解释 小概率事件 诊断思维与概率诊断思维与概率（1）区别与特点 门诊与病房 急诊与门诊 大医院与小医院（2）影响因素：年龄、性别、转诊“面”与与“线”性思维方式的运用。性思维方式的运用。医学名家与与一般医师的区别的区别1、概率诊断方法 同一工作环境或工作同一工作环境或工作的人的人，同时发病者。同时发病者。健康人突然发病健康人突然发病,按按一般常见病诊断标准一般常见病诊断标准难于下诊断者。难于下诊断者。多个器官多个器官损害，损害
2、，且且原因不明原因不明者者 非外伤非外伤性昏迷的性昏迷的年轻年轻患者。患者。3535岁以下病人急性中毒是造成非外伤性昏迷的最常岁以下病人急性中毒是造成非外伤性昏迷的最常见原因。见原因。Bayes定理定理:诊断效率与先验概率成正比诊断效率与先验概率成正比2、特征诊断法某些临床表现（某些临床表现（特征）特征）,可成为可成为明确诊断和缩短诊断明确诊断和缩短诊断时间时间的关键。的关键。在临床诊断中，还需要从在临床诊断中，还需要从事物的个性事物的个性来考虑。来考虑。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。皮肤粘膜皮肤粘膜青紫发绀青紫发绀:亚硝酸基类中毒亚硝酸基类中毒特
3、征性樱红色特征性樱红色:一氧化碳中毒一氧化碳中毒气味气味有机磷中毒有机磷中毒:特殊的蒜臭味，特殊的蒜臭味，氯化氯代胆碱氯化氯代胆碱:鱼腥样臭味，鱼腥样臭味，硫化氢类中毒硫化氢类中毒:蛋臭味。蛋臭味。窥一斑而知全豹窥一斑而知全豹 一叶落知天下秋一叶落知天下秋 3、规律诊断法 无症状的中毒可能是非常严重非常严重的。百草枯中毒 用抗生素的患者,喝酒出现不适,应考虑双硫仑样反应。在住院后在住院后1212小时内若是意识程度并没有进步，小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步;巴比妥类中毒
4、可需较长的恢复时间（2436h)。天下之物，莫不有理天下之物，莫不有理 朱熹朱熹.大学大学二、治疗思维1 1、木桶原理（急性中毒）、木桶原理（急性中毒）伴发和诱发伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的；如AMI，脑血管意外。不确定因素不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。部分与整体的关系；2、注意细节 有机磷农药中毒有机磷农药中毒 细节决定成败；细节决定成败；商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。胃管置入：胃食道损伤胃管置入：
5、胃食道损伤 昏睡患者的体位及横纹肌溶解昏睡患者的体位及横纹肌溶解 天下之难事天下之难事,必作于易必作于易;天下之大事天下之大事,必作于细必作于细.3.病理生理为导向 急则治其急则治其标，标，缓则治其缓则治其本；本；对“症症”治疗 对“病病”治疗：特异性治疗“标本兼治标本兼治”为最佳；“症症”中毒、肠梗阻和心律失常等：体现了现象与本质现象与本质的哲学理念。饮酒后猝死 注意思维的逻辑性注意思维的逻辑性（过去）（过去）为什么会出现这个问题？（现在）（现在）怎样监护与处理？（未来）（未来）有什么后果？纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。-唐韩愈唐韩愈进学解进学解饮酒后猝死：
6、饮酒后猝死：饮酒后猝死：1.误吸、2.急性胰腺炎、3.心脏急症、4.脑出血、5.双硫仑样反应、6.低体温、7.横纹肌溶解、8.洗胃后低渗三、研究思维目前有些学者认为：目前有些学者认为：急性有机磷中毒血液净化疗法无效；急性有机磷中毒血液净化疗法无效；此论点合理吗？此论点合理吗？辨证唯物主义的辨证唯物主义的“时空观时空观”：缺乏时间及空间限定；哲学能帮助我们思考：哲学能帮助我们思考：拓展思维的广度，拓展思维的广度，增加思维的深度，增加思维的深度，指导研究的方向；指导研究的方向；唯物辩证法的三个基本规律唯物辩证法的三个基本规律 对立统一规律、质量互变规律、否定之否定规律对立统一规律、质量互变规律、否
7、定之否定规律1、对立统一规律、对立统一规律 Cyanide/Blood agents-antidotes Methemoglobin inducers amyl nitrite(step 1),First aid,Only until IV drugs can be given sodium nitrite(300 mg IV,step 2).Substrate of sulfur transferase Sodium thiosulfate(12.5 g IV,step 3)天下物无独必有对天下物无独必有对 清魏源清魏源 2、质量互变规律、质量互变规律“度度”的问题的问题 染毒问题染毒问题
8、少量接触可激发免疫力；少量接触可激发免疫力；有机磷中毒有机磷中毒 阿托品的用量阿托品的用量 道家：道家：“天人合一天人合一”儒家：儒家：“中庸中庸”3、否定之否定规律、否定之否定规律仿佛向旧东西回复仿佛向旧东西回复 有机磷中毒的血液净化疗法 巴比妥类中毒 中枢兴奋剂“斯堪的纳维亚疗法”(Scandinavian Method)“波浪式前进、螺旋式上升波浪式前进、螺旋式上升”善学者尽其理，善学者尽其理，善行者究其难。善行者究其难。荀子荀子 大略大略后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
