1、显微神经外科显微神经外科立体定向神经外科立体定向神经外科影像导向外科影像导向外科内镜神经外科内镜神经外科血管内神经外科血管内神经外科头影像学检查：CT、MRI及MRI CSF电影4年发现，手术失败率为6-38%，20-25%的患者出现复发。打开硬膜后，内镜沿着小脑幕进入，打开桥前池和脚间池的蛛网膜，释放脑脊液。对NPH病人，腰穿慢慢放出CSF，1ml/min,30ml/30mins/d，观察腰穿后病人症状改善情况。可能需要导航或立体定向技术配合降低感染风险，力求手术安全由各种炎症粘连所致，脑室内分隔形成多腔，脑室系统不规则扩张，治疗较为困难。多在三角区入路，在透明隔上无血管区进行造瘘。锥颅血肿
2、碎吸引流术：血肿即时清除效率低，不能止血，感染率高术后第1天做腰穿，放脑脊液2030ml.图A、a，三叉神经，b，内听道上结节，c，小脑幕，d，脑干，e，滑车神经，f，小脑上动脉（责任血管），g，小脑上表面，h，小脑幕切迹。计算血肿最厚层面、确定血肿距脑表最近部位4年发现，手术失败率为6-38%，20-25%的患者出现复发。目的：重建CSF生理循环若脑积水症状在12天内逐渐改善，预示对该NPH病人，分流手术可能有效。松果体/中脑被盖肿瘤：84%剩下的1/4病人应在内镜引导下实施分流G1型：CSF循环无阻塞，CSF产生过多：EC或EE或发生率20%25%（其中1/4为机械性原因）；术中打通Lil
3、iequist膜，沿着斜坡操作,可能损伤外展神经。既往脑积水分类法的局限性既往脑积水分类法的局限性245893幕上蛛网膜下腔后颅窝蛛网膜下腔第四脑室流出道1脑室内 6脚间池7脑室脑室-矢状窦分流矢状窦分流ETV内镜隔膜穿通内镜原孔道成形pNPHNPH，仍有许多问题值得研究，仍有许多问题值得研究Jarrahy报道微血管减压术后用内镜观察，5名(24%)患者插入的Teflon棉片并没有使神经和血管完全隔离，4名患者需要额外放置隔绝材料，1名患者需要调整棉片的位置。导入30度神经内镜，不带工作通道1）体位技术简单，比VP S并发症发生率低，很少累及颅内2）导航：戴无创导航头带参考架，启动航系统，注册
4、5%的患者发现了既往未被识别的责任动脉。内镜辅助微血管减压手术步骤第三脑室底造瘘术后，2/3以上的患者无须再行分流术。显微镜下面肌痉挛责任血管的发现率差异较大，Kaye和Adams报道为25%，Jannetta和Auger报道为98%。CSF通路无阻塞性脑积水：CSF分泌过多（G1）或 脑组织体积减少（G2）上世纪80年代以前，ETV报告多为个案5%的患者发现了既往未被识别的责任动脉。感染1%5%，感染死亡0.NPH，仍有许多问题值得研究上世纪80年代以前，ETV报告多为个案轻度异常（细胞数 11100/mm3，蛋白 0.内镜辅助微血管减压手术步骤脑室-反向矢状窦分流术（retrograde
5、Ventriculo-Sinus Shunt，RVS S）神经内镜局部解剖的熟悉与了解脑积水的手术治疗各级医院的医生都在做重建生理循环，重视长期效果脑脊液（脑脊液（CSFCSF）的产生与）的产生与循环循环245893幕上蛛网膜下腔后颅窝蛛网膜下腔第四脑室流出道1脑室内 6脚间池7颅神经和小血管缺乏结缔组织保护，容易受到牵拉损害。4年发现，手术失败率为6-38%，20-25%的患者出现复发。完全内镜下微血管减压术治疗三叉神经痛（EVD）脑积水术式选择（依据八一脑积水分类法分为13型）相对于内镜手术、窦分流手术和腰池分流手术，VPS不是首选术式占位性病变压迫：囊肿/肿瘤等如何在术前确定脚间池的开放
6、性？针对VPS，需要研究和探讨的问题有许多脑室外各部位脑脊液样囊肿并发症多，发生率高，远期效果差强人意炎性组织多较脆，新生血管较多，易出血，操作时应小心。三叉神经痛手术时骨窗的前上界位于该点，面肌痉挛手术时骨窗的位置要下移1cm。轻度异常（细胞数 11100/mm3，蛋白 0.A2型：侧脑室内非膜性阻塞：EE或ME理想HICH手术的要求脑组织体积减少:局限性或广泛性脑萎缩（挫裂伤后、出血后、脑炎后、老年性）CSF生成速度为 0.Nakaji报道微血管减压术后用内镜观察，约9%的患者需要调整棉片位置。急性者，表现为头晕头痛，恶心呕吐，昏睡，常进展迅速；2 脑脊液通路梗阻角度内镜尖锐的前缘易损伤邻
7、近结构。ETV手术效果的评价方法CSF循环通路阻塞的原因婴儿良性交通性脑积水：婴儿头部增大，蛛网膜下腔扩大，或伴脑室轻度扩大，脑体积正常，无症状。1994年2000年，ETV 12125例，文献20篇角度内镜尖锐的前缘易损伤邻近结构。桥前池无明显狭窄或变形。剩下的1/4病人应在内镜引导下实施分流按脑积水病因病理学分为8种：先天畸形性、脑膜炎后、蛛网膜下腔积血后、颅内占位压迫、CSF分泌过多、脑组织体积减少、混合性、特发性2）导航：戴无创导航头带参考架，启动航系统，注册专用的活检钳和显微剪刀不需要体内永久置放异物，感染或阻塞的机会要少于分流管手术，且自然内分流，该手术应是脑积水病人首先考虑的术式
8、骨窗位置的确定：利用体表标志确定横窦和乙状窦交界处。目的：侧脑室置管实施CSF外引流，了解脑脊液性状、暂时缓解颅内压或改善CSF性状、控制颅内感染内镜第三脑室造口（ETV）治疗交通性脑积水可能有效吗？现代脑积水手术治疗方式（推荐）术后不留异物于颅内，病人易于接受，且长期效果好但内镜辅助后对面肌痉挛患者面瘫的并发症改善欠佳，考虑与术中仍需直接操作刺激面神经有关。内镜第三脑室造口（ETV）治疗交通性脑积水可能有效吗？去骨瓣减压术：创伤大，深部血肿效果不确切轻度异常（细胞数 11100/mm3，蛋白 0.单纯应该神经内镜经鼻蝶入路治疗垂体瘤已成为成熟可靠的技术。对脑功能影响如何？静止性？代偿性？进展
9、性？多部位阻塞性脑积水：（如孤立性第四脑室）；B1型：单侧室间孔膜性闭塞：ES或EMP另一方面由于开颅骨窗缩小，开发乳突气室减少，避免CSF漏入中耳引起的听力下降。随着神经内镜技术的不断完善和手术器械的不断发展，这一手术技术将会更加成熟和普及。重建生理循环，重视长期效果术中用林格氏液冲洗脑室，将烧灼产生的组织碎屑冲出。有证据证实其为不能从手术中获益的NPH5.术后CT和MR改变，MR脑脊液电影可判断造瘘口的通畅程度。桥前池无明显狭窄或变形。神经内镜的应用恰好能够弥补这些不足。婴儿良性交通性脑积水：婴儿头部增大，蛛网膜下腔扩大，或伴脑室轻度扩大，脑体积正常，无症状。RVSS 缺乏多中心、大样本、
10、前瞻性对照研究结果4年发现，手术失败率为6-38%，20-25%的患者出现复发。该试验阳性率94，灵敏度42锥颅血肿碎吸引流术：血肿即时清除效率低，不能止血，感染率高3 脑脊液吸收障碍在撤出内镜过程中，注意发现小出血点，必要时电凝CSF循环通路阻塞的可能部位2 单纯内镜锁孔手术5 mmol/L）；下疝平坦松弛缺损 术前 术后 脉络丛烧灼前 脉络丛烧灼后 囊肿-脑室（脑池）造瘘术有证据证实其为不能从手术中获益的NPH不是CSF生理循环的重建内镜各种手术入路的应用单纯应该神经内镜经鼻蝶入路治疗垂体瘤已成为成熟可靠的技术。A2型：侧脑室内非膜性阻塞：EE或ME既往脑积水分类法的局限性原因：脉络丛增生
11、、脉络丛乳头状瘤或癌内镜能伸入颅内近距离观察神经和血管之间的关系，辨别血管与神经之间是否存在接触，神经表面有无血管压痕，同时观察神经全长，发现多发的责任血管。理想HICH手术的要求皮肤切开，直切口，长约3-4厘米脑室出血脑室外引流术：不能清除血肿2 前庭神经切断术：美尼尔病丘脑、脑干部位“二维”操作难度大永久神经系统功能障碍：1.CSF穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：57mmHg(约80mmH2O）CSF通路无阻塞性脑积水：CSF分泌过多（G1）或 脑组织体积减少（G2）轻度异常（细胞数 11100/mm3，蛋白 0.一管分流有效，不用两管分流双极电凝电凝后，继续以电凝前端牵开扩大切口脑室
12、分流术（RVS Shunt，V-P Shunt，V-A Shunt）炎症后的组织内有大量的新生血管，结构较脆，易引起出血。脑室脑室-反向反向矢状窦分流矢状窦分流 1985年，埃及开罗神经外科专家EL-Shafei报告。至2010年，40年，119例RVS分流中6例（5%）遇到了问题。3例婴儿因感染拔除分流管。另1例婴儿，窦内段分流管在3个月后后退脱出矢状窦。2例年轻成年人，经前额入路治疗急性脑膜炎后脑积水，分别在分流术后第2和第3周因高颅压症状复发返回医院，其中1例昏迷分流管整复前死亡，另1例是因为分流术后增大的脑室回缩，分流管的脑室端缩回脑实质内，分流管前端的CSF流入孔堵塞，在整复术后改善
13、。119例RVS分流中114例（95.78%）从分流手术中获益 RVSS RVSS理论基础理论基础 Portnoy指出“脑积水的治疗，最理想的方法就是努力模仿CSF的自然引流”。Gartner在1896年指出，“最符合生理学的治疗脑积水的方法就是在脑室和头颈部静脉循环之间建立连接”。人体自然状态下借助两种力量：硬膜窦内的血流冲击压（IP）和直立位置时为保护颅内压不受重力影响颈内静脉塌陷现象来保持颅内压之间的正常关系。我们不能越过人体自然的方式做事情，我们能做的最好的就是模仿人体自然状况。CSF本来就应该在脑凸面的蛛网膜颗粒流入矢状窦，这是CSF的生理学去路。CSF的脑室-矢状窦分流正是从生理学
14、水平重建CSF循环。人体自身原有的抗虹吸机制继续自然发挥作用，人工的抗虹吸套件和可调压套件均不需要。而反向矢状窦分流，避免了分流管窦内端形成血栓的可能。我们的初步临床实践证明，该分流方式是可取的脑积水分流方式。尤其对于小儿脑积水患者该技术很有优势，避免了体格发育、身材长高可能引起的分流管的问题。该类分流会使小儿复杂脑积水患者受益。脑积水的治疗还远不完美，有太多问题等待解决脑积水的治疗还远不完美，有太多问题等待解决乙状窦后微骨窗乙状窦后微骨窗0、30度内镜下寻找病变度内镜下寻找病变内镜下完成神经减压内镜下完成神经减压再次用内镜观察再次用内镜观察后颅窝锁孔开颅后颅窝锁孔开颅识别神经血管的接触识别神
15、经血管的接触点和神经的压迫原因点和神经的压迫原因将神经和责任血管分开将神经和责任血管分开内镜下观察减压的程度是否充内镜下观察减压的程度是否充分，是否有遗漏的责任血管分，是否有遗漏的责任血管n内镜下微血管减压术的适应症适应症1、外眦，2、外耳道，3、乳突后缘，4、皮肤切口，5、Frankfurl线*为颅骨锁孔位置图A、a，小脑半球，b，左侧颞骨，c，小脑与颞骨间隙。图B、内镜向小脑幕方向由外下向内上深入。图C、a，小脑半球，b，内听道上结节，c，小脑幕。图D、a，三叉神经，b，Meckels腔，c，小脑幕，d，脑干背外侧ABCD听神经三叉神经听神经三叉神经脑干颈静脉孔颈静脉结节舌咽神经迷走神经完
16、全内镜下微血管减压术治疗三叉神经痛（EVD）图A、a，三叉神经，b，内听道上结节，c，小脑幕，d，脑干，e，滑车神经，f，小脑上动脉（责任血管），g，小脑上表面，h，小脑幕切迹。图B、内镜下撕开责任血管表面的蛛网膜结构AB内镜下微血管减压术治疗面肌痉挛内镜下微血管减压术治疗面肌痉挛图A.a、面听神经束，b、小脑前下动脉（责任血管），c、小脑绒球，d、后组颅神经，e、颈静脉孔，f、颞骨内面颈静脉孔面听神经后组颅神经1.术前准备术前准备 1）体位）体位 2）导航：戴无创导航头带参考）导航：戴无创导航头带参考架架，启动航系统，启动航系统，注册，注册完全内镜下微血管减压术治疗三叉神经痛（EVD）图A、a，三叉神经，b，内听道上结节，c，小脑幕，d，脑干，e，滑车神经，f，小脑上动脉（责任血管），g，小脑上表面，h，小脑幕切迹。图B、内镜下撕开责任血管表面的蛛网膜结构AB
