1、结核病的临床诊治进展结核病的临床诊治进展（优选）结核病的临床诊治进展总广泛耐药率（总广泛耐药率（XDR-TB)XDR-TB)为为0.68%,0.68%,其中初其中初治患者为治患者为0.47%,0.47%,复治患者为复治患者为2.06%2.06%。结核病临床诊断进展结核病临床诊断进展结核病临床诊断进展v结核病的细菌学诊断结核病的细菌学诊断 v结核病影像学诊断结核病影像学诊断v结核病免疫学诊断结核病免疫学诊断v结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断v结核病的介入诊断结核病的介入诊断v结核病病理学诊断结核病病理学诊断一、结核病的细菌学诊断结核病的细菌学诊断 结核病的细菌学诊断是结核病临床诊断的重要
2、依据之一，包括：v涂片、培养v一线、二线抗结核药物敏感试验（DST)LED荧光显微镜荧光显微镜发光二极管（LED）荧光显微镜在快速检测标本）荧光显微镜在快速检测标本中的抗酸杆菌显示出了强大的优势：中的抗酸杆菌显示出了强大的优势：v1.价格低廉；价格低廉；v2.且不需要暗室；且不需要暗室；v3.使用非常方便；使用非常方便；v4.其阳性率较高；其阳性率较高；v5.且需时缩短。且需时缩短。v2010年年WHO推荐采用推荐采用LED荧光显微镜代替传荧光显微镜代替传统的荧光显微镜。统的荧光显微镜。显微镜观察药物敏感试验测定法v显微镜观察药物敏感性测定法（显微镜观察药物敏感性测定法（microscopic
3、 observation drug susceptibility,MODS）系集分枝杆菌培养）系集分枝杆菌培养、初步菌种鉴定和药物敏感性试验（、初步菌种鉴定和药物敏感性试验（DST）为于一体的新的快速诊断方法。为于一体的新的快速诊断方法。2010年年WHO将其作为非商业用的培养和将其作为非商业用的培养和DST新方法新方法进行推荐。进行推荐。结核病临床诊断进展v结核病的细菌学诊断结核病的细菌学诊断 v结核病影像学诊断结核病影像学诊断v结核病免疫学诊断结核病免疫学诊断v结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断v结核病的介入诊断结核病的介入诊断v结核病病理学诊断结核病病理学诊断二、结核病影像学诊断结
4、核病影像学诊断v熟悉结核病的影像学特征，早期诊断结核病，尤其熟悉结核病的影像学特征，早期诊断结核病，尤其是活动性肺结核，进行有效的隔离、治疗有重要意是活动性肺结核，进行有效的隔离、治疗有重要意义。结核病活动性判断通常依据痰涂片或痰培养检义。结核病活动性判断通常依据痰涂片或痰培养检测测Mtb，然而需时较长，在有明确的细菌学结果之，然而需时较长，在有明确的细菌学结果之前决定是否需要对患者进行抗结核治疗，主要取决前决定是否需要对患者进行抗结核治疗，主要取决于影像学检查，于影像学检查，CT是一个简单、快速而又准确性较是一个简单、快速而又准确性较高的检查。高的检查。2015年中华医学会分会组织制定并发表
5、，纳入患者652例，399例确诊为肺结核，Xpert MTB/RIF检测阳性151例，其中肺结核149例、肺部感染1例、肺癌1例；47%,复治患者为2.2、环介导等温扩增法（Loop mediated isothermal amplification，LAMP）是一种手工核酸扩增技术。8%(151/399)和95.运输过程中防止颠簸，避免样本溶血影响实验结果。随访/高危人群预防治疗全过程只需105 min，自动化完成，无需生物安全需求。北京胸科医院，高孟秋，-干扰素释放试验检测结果的临床意义解读一线、二线抗结核药物敏感试验（DST)可快速检测结核临床分离株RFP和INH的耐药性以及多种分枝杆菌
6、的菌种鉴定，但其特异度较低。（4）在检测MTB潜伏感染前应询问是否有结核病症状，必要时需进行X线或CT等检查。采集外周血标本，无需空腹，须肝素抗凝，不得使用乙二胺四乙酸（EDAT）抗凝；在胃液的敏感性为68.MRI在结核病诊断中的应用熟悉结核病的影像学特征，早期诊断结核病，尤其是活动性肺结核，进行有效的隔离、治疗有重要意义。CT在结核病中的应用v薄层薄层CT扫描与痰涂片有一定关联性：结节星系征和扫描与痰涂片有一定关联性：结节星系征和结节丛征、实变、厚壁空洞和虫蚀样空洞、支气管结节丛征、实变、厚壁空洞和虫蚀样空洞、支气管不均匀增厚伴管腔狭窄或闭塞、微结节（树芽征、不均匀增厚伴管腔狭窄或闭塞、微结
7、节（树芽征、腺泡结节和磨玻璃结节）和空洞的多叶分布，以及腺泡结节和磨玻璃结节）和空洞的多叶分布，以及较大的空洞在涂片阳性患者中的发生率明显高于涂较大的空洞在涂片阳性患者中的发生率明显高于涂片阴性患者。树芽征、腺泡结节和磨玻璃结节对菌片阴性患者。树芽征、腺泡结节和磨玻璃结节对菌阴肺结核的诊断具有特征性。阴肺结核的诊断具有特征性。MRI在结核病诊断中的应用v脊柱结核早期由于缺乏典型临床特征，多依靠脊柱结核早期由于缺乏典型临床特征，多依靠影像学检查。影像学检查。MRI是早期脊柱结核最有效的检查是早期脊柱结核最有效的检查方法之一，可清晰显示病变部位组织机构，非方法之一，可清晰显示病变部位组织机构，非常
8、敏感反映组织内水、蛋白质及脂肪的含量变常敏感反映组织内水、蛋白质及脂肪的含量变化。可反映早期脊柱结核的椎体炎性水肿、轻化。可反映早期脊柱结核的椎体炎性水肿、轻微软组织肿胀、早期椎间盘炎、椎管内硬膜外微软组织肿胀、早期椎间盘炎、椎管内硬膜外小脓肿等病理特征的能力。小脓肿等病理特征的能力。MRI在结核病诊断中的应用v在颈椎结核时形成咽喉壁脓肿、胸椎结核时形成椎在颈椎结核时形成咽喉壁脓肿、胸椎结核时形成椎旁脓肿、腰椎结核时形成腰大肌脓肿伴钙化，呈现旁脓肿、腰椎结核时形成腰大肌脓肿伴钙化，呈现典型脊柱结核的特异性表现。典型脊柱结核的特异性表现。MRI能准确反映脊柱结核各期的病理改变能准确反映脊柱结核各
9、期的病理改变，清楚地显示病变及邻近结构的受累情况。，清楚地显示病变及邻近结构的受累情况。MRI在结核病诊断中的应用vMRI在结核性脑膜炎中能清晰显示结脑的部在结核性脑膜炎中能清晰显示结脑的部位、范围和性质。可表现出：密度轻度增加位、范围和性质。可表现出：密度轻度增加的小盘状单发或多发病变，周围伴有水肿；的小盘状单发或多发病变，周围伴有水肿；高密度小盘状病变或大而不规则的联合病变高密度小盘状病变或大而不规则的联合病变，周围不伴水肿即结核球。，周围不伴水肿即结核球。MRI在渗出物、在渗出物、结核球、脑梗死、脑水肿阳性征象发现率高结核球、脑梗死、脑水肿阳性征象发现率高于于CT。颅内结核影像学分型专家
10、共识v2015年中华医学会分会组织制定并发表，将颅内结核病按照病变部位分为脑膜结核，脑实质结核，混合型三种。分型简单实用，是我国第一个颅内结核影像学分类标准。结核病临床诊断进展v结核病的细菌学诊断结核病的细菌学诊断 v结核病影像学诊断结核病影像学诊断v结核病免疫学诊断结核病免疫学诊断v结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断v结核病的介入诊断结核病的介入诊断v结核病病理学诊断结核病病理学诊断2005年，美国CDC首次公布使用第一种-干扰素释放试验（IGRA）即QFT-G方法（QuantiFERON Gold Test）检测Mtb感染，此后美国FDA又批准了2种新IGRAs辅助诊断潜伏Mtb感染
11、和活动性结核病，包括QFT-GIT（QuantiFERON-TB Gold In-Tube test）和T-Spot（the T-SPOT.（四）恒温扩增检测技术在培养阴性的肺结核患者肺泡灌洗液中的敏感性可达48.细胞免疫学诊断-IGRAs试验8%(151/399)和95.检测方法包括r-干扰素释放试验(lGRAs)和结核菌素皮肤试验（TST);因此，应用结核特异性抗原ESAT-6和CFP-10两种小分子蛋白来检测效应T淋巴细胞分泌IFN-r浓度或效应T淋巴细胞数量就可以判断机体是否存在结核杆菌感染。（3）IGRAs和TST均不能用于活动性结核病的诊断。MRI在结核性脑膜炎中能清晰显示结脑的部
12、位、范围和性质。1%（478/508）人体初次感染结核杆菌后使T淋巴细胞致敏，转化为记忆T淋巴细胞，当人体再次接触结核杆菌后，会迅速产生效应T淋巴细胞，产生多种细胞因子发挥免疫学效应，其中IFN-r是细胞免疫介导产生的最为关键的细胞因子。因此，应用结核特异性抗原ESAT-6和CFP-10两种小分子蛋白来检测效应T淋巴细胞分泌IFN-r浓度或效应T淋巴细胞数量就可以判断机体是否存在结核杆菌感染。发光二极管（LED）荧光显微镜在快速检测标本中的抗酸杆菌显示出了强大的优势：纳入患者652例，399例确诊为肺结核，Xpert MTB/RIF检测阳性151例，其中肺结核149例、肺部感染1例、肺癌1例；
13、血清学诊断是通过检测结核患者或受感染者血液中相应抗体来进行诊断，该法快速廉价，易于操作，且避免了生物安全问题，用于结核病的辅助诊断已有近40年历史。全过程只需105 min，自动化完成，无需生物安全需求。IGRAs技术要求复杂，应严格按照操作程序进行；在颈椎结核时形成咽喉壁脓肿、胸椎结核时形成椎旁脓肿、腰椎结核时形成腰大肌脓肿伴钙化，呈现典型脊柱结核的特异性表现。（二）分子线性探针测定法三、结核病免疫学诊断三、结核病免疫学诊断 2005年，美国年，美国CDC首次公布使用第一种首次公布使用第一种-干扰干扰素释放试验（素释放试验（IGRA）即）即QFT-G方法（方法（QuantiFERON Gol
14、d Test）检测）检测Mtb感染，此后美感染，此后美国国FDA又批准了又批准了2种新种新IGRAs辅助诊断潜伏辅助诊断潜伏Mtb感染感染和活动性结核病，包括和活动性结核病，包括QFT-GIT（QuantiFERON-TB Gold In-Tube test）和）和T-Spot（the T-SPOT.TB test）。）。近年来，近年来，IGRAs在诊断潜伏性结核感染和结核在诊断潜伏性结核感染和结核病临床诊断中的应用越来越广病临床诊断中的应用越来越广细胞免疫学诊断细胞免疫学诊断-IGRAs试验试验v 人体初次感染结核杆菌后使人体初次感染结核杆菌后使T淋巴细胞致敏，转化淋巴细胞致敏，转化为记忆为
15、记忆T淋巴细胞，当人体再次接触结核杆菌后，淋巴细胞，当人体再次接触结核杆菌后，会迅速产生效应会迅速产生效应T淋巴细胞，产生多种细胞因子发淋巴细胞，产生多种细胞因子发挥免疫学效应，其中挥免疫学效应，其中IFN-r是细胞免疫介导产生的最是细胞免疫介导产生的最为关键的细胞因子。为关键的细胞因子。v因此，应用结核特异性抗原因此，应用结核特异性抗原ESAT-6和和CFP-10两种两种小分子蛋白来检测效应小分子蛋白来检测效应T淋巴细胞分泌淋巴细胞分泌IFN-r浓度或浓度或效应效应T淋巴细胞数量就可以判断机体是否存在结核淋巴细胞数量就可以判断机体是否存在结核杆菌感染。杆菌感染。细胞免疫学诊断细胞免疫学诊断-
16、IGRAs试验试验 由于效应由于效应T细胞存活时间短（细胞存活时间短（6周左右），具有特异周左右），具有特异性，可以作为机体是否正处于被感染的指标。性，可以作为机体是否正处于被感染的指标。特异性好：美国特异性好：美国FDA数据：特异性数据：特异性97.1%（297/306）国内临床数据：特异性国内临床数据：特异性94.1%（478/508）灵敏度高：美国灵敏度高：美国FDA数据：灵敏度数据：灵敏度95.6%（175/183）国内临床数据：灵敏度国内临床数据：灵敏度95.3%（624/655）快速简便：简单的血液检测，隔天报告结果。快速简便：简单的血液检测，隔天报告结果。细胞免疫学诊断细胞免疫学
17、诊断-IGRAs试验试验v敏感性高：结核感染引起的细胞免疫反应早敏感性高：结核感染引起的细胞免疫反应早于细菌学及影像学表现；于细菌学及影像学表现；v无需带菌标本，适用于菌阴肺结核及肺外结无需带菌标本，适用于菌阴肺结核及肺外结核的鉴别诊断；核的鉴别诊断；v不受卡介苗与绝大多数环境不受卡介苗与绝大多数环境NTB影响（堪萨影响（堪萨斯分支杆菌、海分支杆菌、苏加分支杆菌除斯分支杆菌、海分支杆菌、苏加分支杆菌除外）；受个体免疫功能低下影响小。外）；受个体免疫功能低下影响小。应用IGRAs注意事项：vIGRAs技术要求复杂，应严格按照操作程序进行；v采集外周血标本，无需空腹，须肝素抗凝，不得使用乙二胺四乙
18、酸（EDAT）抗凝；v采血量要求：2岁以下儿童2-3ml，其他患儿4-6ml，免疫低下/免疫抑制患者6-8ml；v样本室温（1525度）保存和运输，不得冷冻/冷藏；v样本采集后4小时内送到实验室，8小时内完成标本处理；v1周内有输血史或做过PET-CT的患者会影响血液淋巴细胞分离，大剂量免疫抑制剂使用者，建议1-2周后在进行检测；v运输过程中防止颠簸，避免样本溶血影响实验结果。细胞免疫学诊断细胞免疫学诊断-IGRAs试验试验v（1）用于）用于LTBI诊断，但尚无充分依据支持诊断，但尚无充分依据支持其在中低收入国家使用；其在中低收入国家使用；v（2）IGRAs和和TST均不能准确预测结核感染均不
19、能准确预测结核感染者发生结核病的风险；者发生结核病的风险；v（3）IGRAs和和TST均不能用于活动性结核病均不能用于活动性结核病的诊断。的诊断。T-SPOT阳性的意义结核中结核中毒症状毒症状既往结既往结核病史核病史抗结核抗结核治疗史治疗史无病灶无病灶稳定稳定病灶病灶活动病活动病灶灶临床诊断临床诊断干预措施干预措施无无无无无无无无结核潜伏结核潜伏感染感染随访随访/高危高危人群预防治人群预防治疗疗有有无无无无无无结核感染结核感染诊断性治疗诊断性治疗无无有有/无无有有/无无有有/无无陈旧性结陈旧性结核病核病随访观察随访观察有有有有/无无有有/无无有有/无无结核复发？结核复发？随访观察随访观察/诊断
20、性治疗诊断性治疗有有/无无有有/无无有有/无无有有复发复发/新病新病例例抗结核治疗抗结核治疗有有/无无有有/无无有有/无无有有/无无有有/无无有有/无无NTM感染？感染？菌型鉴定菌型鉴定北京胸科医院，高孟秋，-干扰素释放试验检测结果的临床意义解读中华结核和呼吸杂志，2014年10月MTB潜伏感染管理指南v2015年WHO发布了针对MTB潜伏感染者的“MTB潜伏感染管理指南”，其中主要建议包括：（1）对于人免疫缺陷病毒（HIV)感染、与肺结核接触的成人和儿童、抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗后、接受透析、准备器官或血液移植以及矽肺患者建议开展系统性MTB潜伏感染的检测和治疗。检测方法包括r-干扰素释
21、放试验(lGRAs)和结核菌素皮肤试验（TST);在培养阴性的肺结核患者肺泡灌洗液中的敏感性可达48.复治涂阳肺结核总耐药率：55.在胃液的敏感性为68.高密度小盘状病变或大而不规则的联合病变，周围不伴水肿即结核球。MRI在结核病诊断中的应用细胞免疫学诊断-IGRAs试验结核病活动性判断通常依据痰涂片或痰培养检测Mtb，然而需时较长，在有明确的细菌学结果之前决定是否需要对患者进行抗结核治疗，主要取决于影像学检查，CT是一个简单、快速而又准确性较高的检查。对Xpert MTB/RIF检测和MGIT培养均为阳性的141例进行耐利福平检测，Xpert MTB/RIF检测出12例耐药，以液体药敏法为金
22、标准Xpert MTB/RIF检测敏感性为100%，特异性为97.MRI在结核病诊断中的应用样本采集后4小时内送到实验室，8小时内完成标本处理；6%（242/253)。68%,其中初治患者为0.1%（478/508）中华临床感染病杂志2016年第9卷第1期一篇报道：灵敏度高：美国FDA数据：灵敏度95.近年来，IGRAs在诊断潜伏性结核感染和结核病临床诊断中的应用越来越广2010年12月，WHO批准了Xpert MTB/RIF的应用并作为结核病及利福平耐药结核病的主要诊断工具，该技术也被WHO誉为结核病诊断中革命性的突破，8%(151/399)和95.占全球总数的1/4，位居全球第2位。不受卡
23、介苗与绝大多数环境NTB影响（堪萨斯分支杆菌、海分支杆菌、苏加分支杆菌除外）；3%（624/655）MTB潜伏感染管理指南v(2)对于羁押人员、医务人员、高负担国家的移民、无家可归及药物滥用者开展系统性MTB潜伏感染的检测和治疗；(3)对于糖尿病患者、嗜酒者、吸烟者及低体重者不建议开展系统性MTB潜伏感染检测；（4）在检测MTB潜伏感染前应询问是否有结核病症状，必要时需进行X线或CT等检查。(5)推荐的治疗方案包括：6个月或9个月INH，3个月INH+利福喷丁1次/w,3-4月INH+RFP。结核病血清学诊断 血清学诊断是通过检测结核患者或受感染者血血清学诊断是通过检测结核患者或受感染者血液中
24、相应抗体来进行诊断，该法快速廉价，易于操液中相应抗体来进行诊断，该法快速廉价，易于操作，且避免了生物安全问题，用于结核病的辅助诊作，且避免了生物安全问题，用于结核病的辅助诊断已有近断已有近40年历史。年历史。2011年年WHO结核病诊治报告建议：鉴于血清结核病诊治报告建议：鉴于血清学试验的高假阳性和假阴性率，强烈建议不能用于学试验的高假阳性和假阴性率，强烈建议不能用于肺结核和肺外结核病的诊断。肺结核和肺外结核病的诊断。结核病临床诊断进展v结核病的细菌学诊断结核病的细菌学诊断 v结核病影像学诊断结核病影像学诊断v结核病免疫学诊断结核病免疫学诊断v结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断v结核病的
25、介入诊断结核病的介入诊断v结核病病理学诊断结核病病理学诊断（一）Xpert MTB/RIF检测法检测法vXpert MTB/RIF技术是集痰标本处理、技术是集痰标本处理、DNA提取、核酸扩增、提取、核酸扩增、Mtb特异核酸检测、利福特异核酸检测、利福平耐药基因平耐药基因rpoB突变检测于一体的结核病和突变检测于一体的结核病和耐药结核病快速诊断方法。耐药结核病快速诊断方法。v全过程只需全过程只需105 min，自动化完成，无需生，自动化完成，无需生物安全需求。物安全需求。v2010年年12月，月，WHO批准了批准了Xpert MTB/RIF的的应用并作为结核病及利福平耐药结核病的主应用并作为结核
26、病及利福平耐药结核病的主要诊断工具，该技术也被要诊断工具，该技术也被WHO誉为结核病诊誉为结核病诊断中革命性的突破，断中革命性的突破，Xpert MTB/RIF检测法检测法v有研究显示，该方法检测鼻咽分泌物中MTB的敏感性为30%-56.3%；在培养阴性的肺结核患者肺泡灌洗液中的敏感性可达48.7%；在胃液的敏感性为68.8%，特异性为99.3%。适用于Xpert MTB/RIF检测的临床标本包括痰、胃液、脑脊液、非呼吸道标本（淋巴结和其他组织），由于尚无在大便、尿、或血液标本中的诊断数据，不建议采用上述标本用于Xpert MTB/RIF检测。Xpert MTB/RIF检测v中华临床感染病杂志
27、2016年第9卷第1期一篇报道：纳入患者652例，399例确诊为肺结核，Xpert MTB/RIF检测阳性151例，其中肺结核149例、肺部感染1例、肺癌1例；Xpert MTB/RIF、痰涂片镜检和MGIT培养检测结核分枝杆菌的敏感度和特异性分别为37.3%（149/399）99.2%(251/253);17%(68/399)和98.8%（250/253);37.8%(151/399)和95.6%（242/253)。Xpert MTB/RIF检测敏感性显著高于涂片镜检(p0.01),与MGIT培养相比差异无统计学意义。特异性三种方法无差异。对Xpert MTB/RIF检测和MGIT培养均为阳
28、性的141例进行耐利福平检测，Xpert MTB/RIF检测出12例耐药，以液体药敏法为金标准Xpert MTB/RIF检测敏感性为100%，特异性为97.3%。（二）分子线性探针测定法 2008年，分子线性探针测定法（年，分子线性探针测定法（Line-probe assays）已得到了）已得到了WHO的认可与推的认可与推荐，该方法用于诊断荐，该方法用于诊断RFP耐药具有极高的精耐药具有极高的精确度；而对于诊断确度；而对于诊断INH耐药特异度也很好，耐药特异度也很好，但敏感度稍差。该方法优点为，其诊断但敏感度稍差。该方法优点为，其诊断MDR-TB仅需仅需2448 h，且可直接检测涂片阳性痰，且
29、可直接检测涂片阳性痰标本，方法较为简单。标本，方法较为简单。（三）基因芯片法（三）基因芯片法v基因芯片法基因芯片法：可快速检测结核临床分离株可快速检测结核临床分离株RFP和和INH的耐药性以及多种分枝杆菌的菌的耐药性以及多种分枝杆菌的菌种鉴定，但其特异度较低。种鉴定，但其特异度较低。（四）恒温扩增检测技术v1、RNA恒温扩增实时检测（恒温扩增实时检测（simultaneous amplification and testing，SAT）是基于）是基于RNA恒温扩增技术发展起来的一项最新核酸恒温扩增技术发展起来的一项最新核酸检测技术，是国内自主专利技术。检测结果检测技术，是国内自主专利技术。检测
30、结果可作为区分死菌、活菌的依据，因此更利于可作为区分死菌、活菌的依据，因此更利于用药后疗效的监测，以及对是否治愈进行判用药后疗效的监测，以及对是否治愈进行判断。断。SAT整体耗时小于整体耗时小于1.5 h。稳定性方面还。稳定性方面还有提升空间。有提升空间。（四）恒温扩增检测技术v2、环介导等温扩增法（、环介导等温扩增法（Loop mediated isothermal amplification，LAMP）是一种）是一种手工核酸扩增技术。该技术直接扩增临床标手工核酸扩增技术。该技术直接扩增临床标本中的本中的Mtb的的DNA，扩增在等温条件下进行，扩增在等温条件下进行，不需要扩增仪，肉眼就可以观
31、察结果，整，不需要扩增仪，肉眼就可以观察结果，整个过程约需个过程约需2 h。2013年年WHO将其推荐作为将其推荐作为结核病诊断的新方法。结核病诊断的新方法。结核病临床诊断进展v结核病的细菌学诊断结核病的细菌学诊断 v结核病影像学诊断结核病影像学诊断v结核病免疫学诊断结核病免疫学诊断v结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断v结核病的介入诊断结核病的介入诊断v结核病病理学诊断结核病病理学诊断五、介入学诊断一、EBUS-TBNA：支气管内镜超声引导下经支气支气管内镜超声引导下经支气管针吸活检术（管针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchi
32、al needle aspiration，EBUS-TBNA）是一项集超声、支气管镜检以及针）是一项集超声、支气管镜检以及针吸活检相结合的新技术，使超声在胸部疾病的应用吸活检相结合的新技术，使超声在胸部疾病的应用从体表扩大到肺内，将支气管镜探查范围延伸至气从体表扩大到肺内，将支气管镜探查范围延伸至气道壁外，可以用于探查纵隔、肺门、气管支气管周道壁外，可以用于探查纵隔、肺门、气管支气管周围肿大淋巴结及占位性病变，并经超声引导进行穿围肿大淋巴结及占位性病变，并经超声引导进行穿刺。刺。EBUS-TBNAEBUS-TBNA 8%（250/253);37.1周内有输血史或做过PET-CT的患者会影响血液
33、淋巴细胞分离，大剂量免疫抑制剂使用者，建议1-2周后在进行检测；样本采集后4小时内送到实验室，8小时内完成标本处理；运输过程中防止颠簸，避免样本溶血影响实验结果。（1）用于LTBI诊断，但尚无充分依据支持其在中低收入国家使用；国内临床数据：灵敏度95.（优选）结核病的临床诊治进展硬质胸腔镜（外科）：全麻、操作复杂血清学诊断是通过检测结核患者或受感染者血液中相应抗体来进行诊断，该法快速廉价，易于操作，且避免了生物安全问题，用于结核病的辅助诊断已有近40年历史。而对于诊断INH耐药特异度也很好，但敏感度稍差。中华临床感染病杂志2016年第9卷第1期一篇报道：灵敏度高：美国FDA数据：灵敏度95.0
34、1),与MGIT培养相比差异无统计学意义。MRI在结核性脑膜炎中能清晰显示结脑的部位、范围和性质。采血量要求：2岁以下儿童2-3ml，其他患儿4-6ml，免疫低下/免疫抑制患者6-8ml；灵敏度高：美国FDA数据：灵敏度95.MRI在结核病诊断中的应用8%(151/399)和95.2008年，分子线性探针测定法（Line-probe assays）已得到了WHO的认可与推荐，该方法用于诊断RFP耐药具有极高的精确度；Xpert MTB/RIF检测法（四）恒温扩增检测技术血清学诊断是通过检测结核患者或受感染者血液中相应抗体来进行诊断，该法快速廉价，易于操作，且避免了生物安全问题，用于结核病的辅助
35、诊断已有近40年历史。MTB潜伏感染管理指南特异性好：美国FDA数据：特异性97.中华临床感染病杂志2016年第9卷第1期一篇报道：17%，其中MDR-TB为25.01),与MGIT培养相比差异无统计学意义。MRI在结核病诊断中的应用采集外周血标本，无需空腹，须肝素抗凝，不得使用乙二胺四乙酸（EDAT）抗凝；采集外周血标本，无需空腹，须肝素抗凝，不得使用乙二胺四乙酸（EDAT）抗凝；不受卡介苗与绝大多数环境NTB影响（堪萨斯分支杆菌、海分支杆菌、苏加分支杆菌除外）；MRI在结核性脑膜炎中能清晰显示结脑的部位、范围和性质。采集外周血标本，无需空腹，须肝素抗凝，不得使用乙二胺四乙酸（EDAT）抗凝
36、；人体初次感染结核杆菌后使T淋巴细胞致敏，转化为记忆T淋巴细胞，当人体再次接触结核杆菌后，会迅速产生效应T淋巴细胞，产生多种细胞因子发挥免疫学效应，其中IFN-r是细胞免疫介导产生的最为关键的细胞因子。近年来，IGRAs在诊断潜伏性结核感染和结核病临床诊断中的应用越来越广将颅内结核病按照病变部位分为脑膜结核，脑实质结核，混合型三种。8%(151/399)和95.MRI在结核病诊断中的应用2010年WHO推荐采用LED荧光显微镜代替传统的荧光显微镜。MRI在结核病诊断中的应用Xpert MTB/RIF检测法（4）在检测MTB潜伏感染前应询问是否有结核病症状，必要时需进行X线或CT等检查。（四）恒
37、温扩增检测技术2010年12月，WHO批准了Xpert MTB/RIF的应用并作为结核病及利福平耐药结核病的主要诊断工具，该技术也被WHO誉为结核病诊断中革命性的突破，可快速检测结核临床分离株RFP和INH的耐药性以及多种分枝杆菌的菌种鉴定，但其特异度较低。（四）恒温扩增检测技术（四）恒温扩增检测技术1、RNA恒温扩增实时检测（simultaneous amplification and testing，SAT）是基于RNA恒温扩增技术发展起来的一项最新核酸检测技术，是国内自主专利技术。01),与MGIT培养相比差异无统计学意义。特异性好：美国FDA数据：特异性97.3%，每年新发MDR-TB
38、患者12万例。脊柱结核早期由于缺乏典型临床特征，多依靠影像学检查。MRI在结核病诊断中的应用采集外周血标本，无需空腹，须肝素抗凝，不得使用乙二胺四乙酸（EDAT）抗凝；纳入患者652例，399例确诊为肺结核，Xpert MTB/RIF检测阳性151例，其中肺结核149例、肺部感染1例、肺癌1例；MRI在结核病诊断中的应用(3)对于糖尿病患者、嗜酒者、吸烟者及低体重者不建议开展系统性MTB潜伏感染检测；2008年，分子线性探针测定法（Line-probe assays）已得到了WHO的认可与推荐，该方法用于诊断RFP耐药具有极高的精确度；全过程只需105 min，自动化完成，无需生物安全需求。不
39、受卡介苗与绝大多数环境NTB影响（堪萨斯分支杆菌、海分支杆菌、苏加分支杆菌除外）；五、介入学诊断二、胸腔镜活检：二、胸腔镜活检：硬质胸腔镜（外科）：全麻、操作复杂硬质胸腔镜（外科）：全麻、操作复杂半硬质胸腔镜（内科）：局麻镇痛、操作简单半硬质胸腔镜（内科）：局麻镇痛、操作简单成功活检的确诊率两组相似（成功活检的确诊率两组相似（100%、94.3%，P=0.18），并发症发生率两组相似。），并发症发生率两组相似。诊断胸膜疾病尤其是常规胸腔积液检查无法确诊时，诊断胸膜疾病尤其是常规胸腔积液检查无法确诊时，可以选择外科或内科胸腔镜，两者均有较高的确诊可以选择外科或内科胸腔镜，两者均有较高的确诊率。率。
